Итоговая государственная аттестация. Междисциплинарный экзаменпо специальности

Междисциплинарный экзаменпо специальности

060101 «Лечебное дело»

Задача № 11

Больной 42 лет, 6 месяцев назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспокоит кашель с отделением 100 – 150 мг/сутки гнойной мокроты, неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же притупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно- и средне пузырчатые хрипы.

Вопросы к задаче:

1. Выделите основные симптомы и дайте им объяснение.

2. Поставьте предположительный диагноз. Есть ли показания для госпитализации

3. Какой результат общего анализа мокроты больного ожидаете получить?

4. Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани?

5. Какие грам (-) бактерии наиболее часто обнаруживают в мокроте при абсцессе легкого? Какой титр считается диагностическим?

6. Опишите предположительно рентгенограммы (и томограммы) грудной клетки больного, соответствующие выявленным объективным данным.

7. Проведите дифференциальный диагноз, используя алгоритм диагностического поиска рентгенологического синдрома кольцевидной тени и синдрома круглой тени.

8. Какой метод лечения показан больному?

9. Определите прогноз.

10. Срок временной нетрудоспособности.

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

«_____» января 2011г

Ответы на задачу № 11

1. Кашель с отделением большого количества (до 150 мл) гнойной мокроты с неприятным запахом указывает на гнойно-некротический процесс в легких (абсцесс) или бронхах (бронхоэктазы). Объективные данные убеждают в том, что процесс локализуется в легких, так как выявляются четкие признаки воспалительного уплотнения легочной ткани нижней доли справа. Это: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного тона, бронхиальное дыхание. Тимпанический оттенок перкуторного тона свидетельствует о том, что в зоне воспаления есть довольно крупная полость, имеющая гладкие стенки и содержащая воздух. Влажные крупно- и средне пузырчатые хрипы связаны с присутствием большого количества влажного секрета (мокроты) в бронхах среднего и крупного калибра. Подобные хрипы выслушиваются и при мешотчатых бронхоэктазах при II стадии бронхоэктатической болезни, но при этом изменения легочной ткани другие, они связаны с развитием пневмоцирроза пораженного отдела легких: доля обычно уменьшена в размерах, дыхание ослабленное (или жесткое - при обострении болезни). Длительно существующий фебрилитет также не характерен для не осложненных бронхоэктаэов. Этот симптом также в пользу абсцесса легких. Продолжительность заболевания более 6 месяцев говорит о хронизации процесса, но, пока, без развития фиброторакса.
2. Предварительный диагноз: Хронический абсцесс нижней доли правого легкого. Показана госпитализация в пульмонологическое отделение.
3. Мокрота гнойная, при стоянии делится на 3 слоя: внизу – гной, средний слой состоит из прозрачной желтоватой жидкости, верхний- пенистый. Микроскопия: лейкоциты (90% нейтрофилы). эритроциты, грам (-) бактерии, эластические волокна.
4. О распаде легочной ткани свидетельствуют эластические волокна в мокроте.
5. При посеве мокроты могут быть обнаружены грам (-) бактерии: клебсиелла или кишечная палочка в диагностическом титре (не менее 10⁶ микробных тел/мл).
6. На обзорной и правой боковой рентгенограммах ожидаем увидеть в нижней доле справа округлое затемнение легочной ткани с нечетким, размытым наружным контуром. В центре затемнения - большое просветление и уровень жидкости. На томограммах должны быть четко видны толстые (равномерно толстые) стенки полости с гладким внутренним краем.
7. Хронический (так же, как и острый) абсцесс легкого в первую очередь надо дифференцировать с распадающимся периферическим раком легкого и туберкулезной каверной Периферический рак легкого в фазе распада дает рентгенологическую картину полости, очень напоминающую обычный абсцесс легкого. В то же время, кольцевидная тень при распадающемся периферическом раке легкого имеет неравномерно толстые стенки, наружный ее контур - бугристый, лучистый, внутренний неровный, «подрытый». Туберкулезная каверна тоже представляет собой кольцевидную тень, но с равномерно толстыми стенками без уровня жидкости. Ткань вокруг каверны фиброзно-цирротнчески изменена, имеются очаги бронхогенной диссеминации, плевральные наслоения. Процесс часто - двусторонний. К поражениям, имитирующим абсцесс легкого, относятся грибковые поражения легких кокцидиоидомикоз, аспергиллез. Аспергилломы могут формироваться самостоятельно в легочной ткани или «поселяться» в очищающихся полостях (санированных туберкулезных кавернах, хронических абсцессах) в виде клубка грибкового мицелия. Это образование свободно перемещается в полости при изменении положения тела больного (симптом погремушки) и напоминает секвестры при абсцессах и туберкуломах.
8. Больному показано оперативное лечение
9. Прогноз у больного, в случае успешно проведенной операции, благоприятный - подавляющее большинство оперированных больных клинически выздоравливают и возвращаются к труду.
10. Срок временной нетрудоспособности – до 60 дней, учитывая пребывание в стационаре и оперативное лечение.

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.