Уход за онкологическими пациентами со стомами 5 страница

Лабораторные методы исследования имеют лишь косвенное зна­чение.

Лечение. Доброкачественные опухоли кости лечат только опе­ративным путем. Лечение сарком зависит от структуры опухоли. Используют хирургический метод, лучевую терапию, лекарствен­ные методы, а также их сочетание.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое саркома кости?

2. Какие опухоли костей встречаются чаще в подростковом возрасте?

3. Назовите особенности болевого синдрома при опухолях кос­тей.

4. К каким осложнениям может привести опухоль кости?

5. На чем строится диагностика опухолей костей?

ГЛАВА 12

ОПУХОЛИ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

12.1. РЕТИНОБЛАСТОМА

Ретинобластома — опухоль эмбрионального типа, исходящая из нервных элементов оптической части сетчатки глаза. Наблю­дается в раннем детском возрасте. Часто имеет место двустороннее поражение глаз.

Клиника. Одним из первых проявлений заболевания, который могут заметить родители или врач (патронажная медсестра), яв­ляется «свечение зрачка» у ребенка. Этот симптом называют лей-кокория, или «кошачий глаз». Он появляется в результате отра­жения света от поверхности опухоли в виде беловато-желтоватого свечения зрачка. Кроме этого, может наблюдаться косоглазие, нарушение зрения. Рост опухоли может быть эндофитным или экзофитным. Постепенно опухоль заполняет всю полость глаза и замещает стекловидное тело. В последующем происходит распад опухоли, развивается глаукома, воспаление оболочек глаза, ге-мофтальм. При распространении опухоли за пределы глазного яблока образуются эпибульбарные узлы, в процесс вовлекаются мягкие ткани глазницы. Метастазы распространяются по глазно­му нерву и его оболочкам в ЦНС. Гематогенным путем ретинобла­стома метастазирует в кости и костный мозг. Регионарные мета­стазы развиваются у 15 % больных.

Диагностика основана на данных офтальмоскопии, которая проводится под наркозом, ультразвуковой и компьютерной томог­рафии глаза и головного мозга.

Лечение ретинобластомы комплексное. Вначале производят хирургическое удаление опухоли (энуклеация с отсечением зри­тельного нерва не менее чем на 1 см от выхода из склеры). В начальных стадиях заболевания возможно проведение комплекс­ного консервативного лечения (химиотерапия, лучевая терапия, лазерокоагуляция, криодеструкция). При двустороннем пораже­нии удаляют «худший» глаз. Для второго глаза применяют орга­носохраняющее лечение. В послеоперационном периоде проводят облучение. Химиотерапия после операции проводится 1,5—2 года.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое ретинобластома?

2. Назовите клинические признаки ретинобластомы.

3. С помощью каких исследований уточняется диагноз рети­нобластомы?

12.2. ОПУХОЛИ ГУБЫ

В 80-90 % случаев рак нижней губы развивается на фоне облигатных (бородавчатый предрак, ограниченный дискератоз, хей-лит Манганотти, болезнь Боуэна) и факультативных (лейкопла­кия веррукозная, кератоакантома, кожный рог, папиллома с оз-локачествлением, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая фор­ма красной волчанки и красного плоского лишая, пост лучевой хейлит) предраковых процессов.

Злокачественные опухоли, возникающие в области слизистой оболочки красной каймы губ, обозначаются термином «рак губы». В России (1997 г.) рак нижней губы составлял 1,4 % от общего числа злокачественных новообразований. Чаще болеют мужчины старше 70 лет, сельские жители в 1,5—2 раза чаще городских. Около 90 % опухолей нижней губы развиваются под воздействием таких распространенных канцерогенов, как табак и табаксодержа-щие субстанции. Алкоголь по действию сравним с табаком и потен­цирует вызываемый табаком канцерогенез. В этиологии рака губы большая роль отводится также хронической травме и воспалитель­ным процессам губы, ультрафиолетовому облучению, влиянию по­годных условий, роду занятий (профессии, связанные с нефтепере­рабатывающей, угольной, текстильной промышленностью).

Международная классификация по системе ТNМ

Анатомические области и части:

1. Верхняя губа, красная кайма.

2. Нижняя губа, красная кайма.

3. Углы губ (комиссуры).

Т — первичная опухоль:

Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

ТО — первичная опухоль не определяется,

Т_is — преинвазивная карцинома,

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении,

Т2 — опухоль до 4 си в наибольшем измерении,

ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении,

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры — кость, язык, кожу лица.

N/pN — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для всех отделов головы и шеи, за ис­ключением носоглотки и щитовидной железы, являются лимфа­тические узлы шеи. К ним относятся: подбородочные, подчелюст­ные, узлы у основания черепа около магистральных сосудов (глу­бокие шейные), в зоне бифуркации общей сонной артерии (глубо­кие шейные), задние шейные (поверхностные шейные), располо­женные вдоль добавочного нерва, надключичные, предгортанные, паратрахеальные, заглоточные, околоушные, щечные, заушные и затылочные.

N/PN_х — недостаточно данных для оценки состояния регио­нарных лимфатических узлов,

N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регио­нарных лимфатических узлов. р№) — гистологическое исследова­ние материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов; гистологическое исследование мате­риала, полученного с помощью шейной лимфаденэктомии, вклю­чает 10 и более лимфатических узлов,

N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,

N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении,

N/рN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,

N/рN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,

N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измере­нии,

N/рN₃ — метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наиболь­шем измерении.

К лимфатическим узлам на стороне поражения относятся и лимфатические узлы, расположенные по средней линии.

М — отдаленные метастазы:

М_х — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,

МО — нет отдаленных метастазов,

М1 — отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	МО
Стадия I	Т1	N0	МО
Стадия II	Т2	N0	МО
Стадия III	ТЗ	N0	МО
	Т1-3	N1	МО
Стадия IVA	Т4	N0-1	МО
	любая Т	N2	МО
Стадия IVB	любая Т	N3	МО
Стадия IVC	любая Т	любая N	М1

Клиника. Рак нижней губы наиболее часто располагается на середине расстояния между средней линией губы и комиссурой. В 80-95 % встречается плоскоклеточный рак. К экзофитным ракам нижней губы относятся папиллярная и боро­давчатая формы. При этом опухоль имеет неправильную форму (округлую, плоскую, бугристую) и возвышается над поверхностью красной каймы. Опухоль инфильтрирует подлежащие ткани без четких границ. Бородавчатая (фунгозная) форма представляет слив­шиеся между собой мелкие множественные выросты на губе («цвет­ная капуста»), также инфильтрирует подлежащие ткани и затем подвергается распаду.

Эндофитный рак нижней губы бывает в виде язвенной и язвенно-инфильтративной форм. Язва имеет неправильную форму, дно ее неровное, края вывернуты и возвышаются над уровнем крас­ной каймы губы. Язвенно-инфильтративная форма характеризу­ется инфильтративным ростом, затрудняющим определение гра­ниц опухоли. Эти формы рака губы являются более злокачествен­ными, чем экзофитные.

Диагностика. Диагноз рака губы выставляют после сбора анам­неза, осмотра, пальпации регионарных лимфатических узлов, ко­торые необходимо пальпировать двумя руками, а также после получения результатов цитологического и/ или гистологического исследования.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с туберку­лезным и сифилитическим поражением.

Лечение. В начальных стадиях применяют лучевую терапию, криодеструкцию. Оперативное вмешательство более показано, когда после завершения радикального курса лучевой терапии имеется остаточная опухоль. Операция проводится через 3-6 недель пос­ле окончания облучения.

В последующих стадиях применяют сочетанную лучевую тера­пию, комбинированные методы лечения. При наличии противо­показаний к комбинированному лечению проводят курс паллиа­тивной лучевой терапии, химиотерапию.

Профилактика рака губы заключается в отказе от курения, использовании защитных кремов для губ, устранении воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, своевременном лече­нии предраковых заболеваний.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите предраковые заболевания губы.

2. Какие факторы способствуют развитию рака губы?

3. Какие признаки рака нижней губы можно выявить при ос-
мотре?

12.3. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

К опухолям слизистой оболочки полости рта относятся злока­чественные новообразования слизистой оболочки языка (за ис­ключением корня языка), дна полости рта, щек, твердого и мяг­кого неба, альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти.

Рак слизистой оболочки полости рта составляет 1,5 % общего числа злокачественных новообразований, в России (1997) — со­ставляет 2,7 на 100 ООО населения. Наиболее высокие показатели отмечаются в Южной и Юго-Восточной Азии, некоторых странах Южной Америки, во Франции. У мужчин рак слизистой оболоч­ки полости рта развивается в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Встре­чается в основном в возрасте 50-70 лет.

Развитию рака слизистой оболочки полости рта в 20-50 % случаев предшествуют различные предраковые заболевания.

Предрасполагающими факторами является курение, особенно в сочетании с употреблением алкоголя, жевание листьев бетеля, профессиональные вредности (контакт с сажей), недостаток вита­минов А и группы В, хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и хронические травмы.

Чаще поражается язык (50-60 %) и слизистая оболочка дна полости рта (20-35 %). Большинство злокачественных опухолей слизистой полости рта составляет плоскоклеточный рак, который склонен к лимфогенному метастазированию в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи.

Клиника. Анатомические формы рака органов полости рта не имеют общепризнанной классификации, так как отличаются боль­шим разнообразием. Рост опухоли может быть экзофитным и эн-дофитным. Экзофитный рак представляет собой плотное, легко кровоточащее новообразование или язву с возвышающимися кра­ями и бугристым неровным дном, покрытым серым налетом. Края язвы четко отграничены от окружающих тканей. При язвенно-инфильтративной форме в основании язвы определяется инфильт­рат, распространяющийся в глубину тканей. Эндофитные опухо­ли являются более агрессивными.

В начальной стадии больного беспокоят непривычные ощуще­ния в полости рта, отмечается уплотнение слизистой оболочки, появляется белое пятно, затем опухолевидное образование или язва. Постепенно происходит распад опухоли, ее инфицирование, в области опухоли появляются боли различной интенсивности, усиливается продукция слюны, отмечается зловонный запах изо рта. В запущенных случаях опухоль быстро распространяется на окружающие ткани, что приводит к нарушению функции глота­ния и речи.

Диагностика. В постановке диагноза имеет значение тщатель­ный осмотр полости рта и бимануальная пальпация. Проводят также ларингоскопию, фиброскопию рото- и носоглотки, цитоло­гическое исследование опухоли и пунктата увеличенных лимфа­тических узлов. Обязательно проводят рентгенографию органов грудной клетки и фиброгастроскопию. По показаниям — рентге­нографию лицевого скелета.

Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическими вос­палительными процессами, актиномикозом, сифилитическим и туберкулезным поражением слизистой оболочки полости рта, зо­бом корня языка.

Для профилактики рака полости рта необходимо проводить санитарно-просветительную работу с населением по избавлению от вредных привычек, своевременной санации полости рта и про­тезированию. Необходимо обеспечить своевременное лечение пред­раковых заболеваний.

12.3.1. Рак слизистой оболочки языка

Подавляющее большинство зло­качественных опухолей языка пред­ставляют собой плоскоклеточный рак. Основными клинико-анатоми-ческими формами являются экзофитная, эндофитная и смешанная формы, которые встречаются при­мерно с одинаковой частотой. Чаще опухоль локализуется на боковых поверхностях языка и на нижней поверхности кончика язы­ка. К сожалению, около 40 % боль­ных на момент обращения уже име­ют клинически определяемые мета­стазы в регионарных лимфатичес­ких узлах (подбородочных, подчелюстных, глубоких шейных, сред­них глубоких шейных).

Первые симптомы рака корня языка проявляются чувством неловкости при глотании. Рак корня языка дает быстрый инфильтративный рост и раннее лимфогенное метастазирование. Постепенно нарушается подвижность языка, появляются боли при глотании и поперхивание.

Лечение. При I стадии рака подвижной части языка применя­ют хирургический метод. При раке II—III стадий методом выбора является сочетанная лучевая терапия. При проведении внутри­тканевого облучения возможно наложение временной трахеосто-мы, так как высок риск развития отека языка и асфиксии. При распространенном раке языка увеличивается объем резекции тка­ней языка, всех мышечных структур пораженной опухолью зоны, а также содержимого подчелюстного (обязательно) и подбородоч­ного (по показаниям) треугольников. При распространении опу­холи на нижнюю челюсть проводят ее сегментарную резекцию. В этих случаях обязательно накладывают временную трахеостому и обеспечивают больному энтеральное зондовое питание. После опе­рации проводят облучение в зоне оперативного вмешательства и в зоне местного распространения опухоли.

Для лечения рака корня языка предпочитают дистанционную или сочетанную лучевую терапию, комбинированное лечение, хи­миотерапию.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите предрасполагающие факторы, способствующие развитию рака слизистых оболочек полости рта.

2. Какие жалобы может предъявлять больной с раковым поражением слизистых оболочек полости рта?

3. Какие методы исследования применяют для диагностики рака слизистых оболочек полости рта?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при подозрении на рак слизистых оболочек полости рта?

12.4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ

Гортань и глотка находятся в тесном анатомическом взаимоот­ношении, так как многие их элементы являются общими. Гор­тань представляет собой мышечную трубку с хрящевым карка­сом, которая как бы вставлена в мышечную трубку глотки боль­шего диаметра. Глотка с трех сторон охватывает гортань: задняя и боковые стенки гортани представляют собой переднюю и боко­вые стенки глотки. Гортань и глотка имеют общую иннервацию и кровоснабжение.

Глотка делится на три этажа: верхняя — носоглотка, средняя — ротоглотка, нижняя — гортаноглотка. Граница между носог­лоткой и ротоглоткой проходит на уровне мягкого неба. Граница между гортаноглоткой и гортанью проходит по черпалонадгор-танным складкам, которые ограничивают вход в гортань.

Гортань также делится на три этажа: преддверие — между черпалонадгортанными складками и гортанными желудочками, область голосовых связок и подголосовая область.

Многие патологические процессы гортани и глотки органичес­кого или функционального характера сопровождаются нарушени­ем голоса (дисфония), акта глотания (дисфагия), затруднением дыхания (диспное).

В структуре заболеваемости рак глотки по данным МЗ России (1998 г.) составил 0,9 % всех злокачественных заболеваний, а рак гортани — 1,6 %. Если суммировать все злокачественные опухоли глотки и гортани, то около 30 % их придется на глотку, а 70 % — на гортань.

12.4.1. Опухоли глотки

Опухоли глотки чаще встречаются у лиц старше 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 60—69 лет, но нередко бо­леют и дети. Мужчины болеют в 3—7 раз чаще, чем женщины. Развитию рака глотки часто предшествуют различные патологи­ческие состояния слизистой оболочки (папилломатоз, атрофические изменения, обусловленные курением и употреблением креп­ких спиртных напитков, приемом острой и горячей пищи). Неза­висимыми факторами риска для развития рака носоглотки явля­ются вирус Эпштейна-Барра и употребление соленой рыбы.

Клиническое течение злокачественных новообразований но­соглотки характеризуется быстрым вовлечением в опухолевый процесс соседних анатомических структур. Метастазы в регионар­ные лимфоузлы могут быть двусторонними или множественными. От 25 до 80 % больных впервые обращаются, когда уже имеется поражение регионарных лимфатических узлов. Чаще поражаются лимфатические узлы верхней яремной группы, расположенные под сосцевидным отростком. Кроме этого, метастазы могут возникать в околоушных, затылочных лимфоузлах. Вторично при злокаче­ственных лимфомах и недифференцированных раках поражаются лимфоузлы средостения, подмышечные и забрюшинные. Гемато­генным путем поражаются легкие, кости, печень.

Опухоли дна полости рта рано распространяются на окружаю­щие ткани — десны, надкостницу нижней челюсти. В свою оче­редь, опухоли языка, десны, нижней челюсти, подчелюстных слюн­ных желез могут инфильтрировать ткани дна полости рта, о чем необходимо помнить при проведении дифференциальной диагнос­тики. Распространение опухоли на нижнюю челюсть можно опре­делить пальпаторно (фиксированная к челюсти опухоль, являет­ся одним из признаков вовлечения в процесс надкостницы или прорастания кости).

Опухоли десен чаще локализуются в области нижней десны позади малых коренных зубов. Экзофитные опухоли могут быть папиллярными или веррукозными. В начальном периоде они по­хожи на доброкачественный гиперкератоз.

На ранних стадиях рака гортаноглотки специфические симп­томы отсутствуют. По мере развития заболевания появляются спе­цифические глоточные и гортанные симптомы. К глоточным сим­птомам относятся: першение, ощущение инородного тела в глот­ке, боли при глотании, поперхивание пищей, задержка пищи, обильная саливация. Гортанные симптомы: охриплость, кашель, иногда с кровянистой мокротой, стеноз гортани. Часто первич­ную опухоль гортаноглотки не удается обнаружить ввиду ее ма­лых размеров (немая форма), и единственным симптомом заболе­вания бывает метастатическое поражение регионарных лимфати­ческих узлов.

Диагностика злокачественных опухолей глотки основана на совокупности данных анамнеза, исследования шейных лимфати­ческих узлов (УЗИ + пункция), результатов инструментального (фаринго- и ларингоскопия), рентгенологического и гистологичес­кого исследований. Оценить местное распространение опухоли на соседние структуры помогает компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография.

Лечение злокачественных опухолей глотки преимущественно комбинированное (операция + лучевая терапия). Радикальное хирургическое вмешательство предполагает расширенную экстир­пацию гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода и ла-рингоэктомией. Операцию заканчивают формированием постоян­ной трахеостомы. Восстановление непрерывности верхних отде­лов пищеварительного тракта проводят одномоментно или через 2-3 месяца после завершения специального лечения. При нали­чии противопоказаний для хирургического вмешательства приме­няют паллиативную лучевую терапию.

12.4.2. Рак гортани

Рак гортани, как правило, развивается на фоне предшествую­щих заболеваний. Облигатными предраками гортани являются: папиллома (у взрослых), пахидермия, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз). К факультативным предракам относятся: контак­тная фиброма, рубцовые процессы после хронических специфи­ческих инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

Среди опухолей головы и шеи злокачественные новообразова­ния гортани по частоте развития занимают первое место. У муж­чин встречается чаще, чем у женщин. Поражаются преимуще­ственно пожилые люди, редко — дети. Большое значение в разви­тии рака гортани имеют профессиональные вредности (длитель­ный контакт с продуктами переработки нефти, сажей, фенольны-ми смолами, большая речевая нагрузка). Риск развития рака гор­тани намного выше у хронических курильщиков, особенно при сочетании курения с приемом алкоголя.

Преобладающей гистологической формой является плоскокле­точный рак различной степени дифференцировки. Чаще поража­ется надск лад очный отдел гортани. Регионарные метастазы на­блюдаются преимущественно в лимфатических узлах верхней и средней групп глубокой яремной цепи. Реже в лимфоузлах подче­люстной области и околоушных. Гематогенное метастазирование обусловливает появление метастазов в легких, плевре, средосте­нии, печени.

При развившемся раке гортани различают три формы роста опухоли.

Экзофитная форма характеризуется наличием бугристых или папилломатозных разрастаний на широком основании с четкими границами.

Эндофитная форма представляет собой плоский или крупно­бугристый, часто изъязвленный инфильтрат без четких границ.

Смешанная форма сочетает в себе оба варианта.

Клиника. Клиническая симптоматика рака гортани зависит от локализации опухоли и степени ее распространения.

Опухоли, расположенные в надсвязочной области гортани, дли­тельное время могут протекать бессимптомно, что приводит к по­здней диагностике заболевания. Больной вначале испытывает чув­ство неловкости при глотании, поперхивается, появляется ощу­щение инородного тела, покашливание. Позднее появляется боль, иногда отдающая в ухо, увеличение лимфатических узлов глеи. Опухоль чаще распространяется в корень языка, преднадгортан-никовое пространство, грушевидные синусы. При вовлечении в процесс голосовых складок и желудочков гортани значительно усиливается охриплость и покашливание. При ларингоскопии об­наруживают (чаще на гортанной поверхности надгортанника, ве­стибулярных или черпалонадгортанных складках) несколько воз­вышающийся или бугристый ограниченный инфильтрат.

Рак голосовых связок развивается медленно и обычно поздно метастазирует. Это связано со сравнительно скудной лимфатичес­кой сетью бедностью рыхлой клетчатки. Ранним симптомом этого рака является прогрессирующая охриплость. Врача должен на­стораживать этот симптом, особенно у людей в возрасте 30—40 лет. Постепенно присоединяются тягостные позывы к откашлива­нию, местные боли с иррадиацией в ухо, усиливающиеся при раз­говоре. При ларингоскопии отмечается небольшая гиперемия по краю складки с незначительной припухлостью. В других случаях определяется ограниченная или полипоидная опухоль с бугрис­той поверхностью, беловатого или матово-красного цвета. Голосо­вая складка инфильтрирована и ограничена в подвижности. По­степенно охриплость переходит в афонию, возрастает интенсив­ность боли и дисфагия. Появляются признаки сужения гортани, в мокроте периодически наблюдаются прожилки крови. В этот пе­риод определяется плотная неподвижная инфильтрация всей по­ловины гортани или даже переход ее на другую сторону. Вскоре происходит распад опухоли с образованием язвы и вторичными воспалительными явлениями: отек, флегмона и перихондрит. Ко­нечная стадия характеризуется прорастанием опухоли в остов гор­тани и превращением шейных лимфатических узлов в плотную бесформенную массу. В результате постепенного сдавления горта­ни опухшими лимфатическими железами прогрессирует кахексия и удушье.

Рак подскладочного отдела гортани (подсвязочной области) встречается реже предыдущих разновидностей. Характерной осо­бенностью его является склонность к длительному подслизистому (эндофитному) росту, что затрудняет своевременную диагностику. Основными симптомами являются затруднение дыхания и охрип­лость голоса, развивающаяся только при прорастании опухоли в голосовую складку. Позже присоединяется дисфония и боль при глотании с иррадиацией в уши, попадание пищи в дыхательные пути с мучительным рефлекторным кашлем, обильная салива­ция, гнилостный запах изо рта, расстройство дыхания вследствие нарастающего стеноза гортани. В дальнейшем отмечаются изъяз­вление и некроз опухоли, прорастание ее в окружающие ткани и органы. Определяется утолщение щитовидного хряща с ограниче­нием подвижности гортани.

В зависимости от степени распространения в гортани различа­ют 4 стадии развития раковой опухоли.

I стадия: опухоль ограничена поражением только слизистой оболочки или подслизистого слоя и занимает частично какой-либо отдел гортани, причем подвижность гортани не нарушена, метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

II стадия: опухоль полностью занимает какой-либо отдел гор­тани при сохраняющейся подвижности голосовых складок и чер-паловидных хрящей и отсутствии метастазов в регионарные лим­фатические узлы.

III стадия: опухоль поражает весь отдел гортани с нарушением
его подвижности. В других случаях опухоль переходит на соседние органы и регионарные лимфатические узлы, причем конгломераты лимфатических узлов не спаяны с сосудами, нервами и позвоночником.

IV стадия: опухоль занимает большую часть гортани с инфиль­трацией подлежащих тканей; прорастает в соседние ткани; имеет неподвижные метастазы в лимфатические узлы шеи; бывает любо­го размера при наличии отдаленных метастазов.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинического обследования и инструментального ис­следования.

При наружном осмотре необходимо обращать внимание на фор­му и контуры шеи, степень активных движений гортани. Пальпа­цией определяют симптом крепитации, изменение конфигурации хрящевого скелета, ригидность щитоподъязычной мембраны и состояние регионарных лимфатических узлов.

Используют следующие инструментальные методы: непрямая ларингоскопия, фиброскопическая ларингоскопия, прямая ларин­госкопия, микроларингоскопия, рентгенография гортани, компь­ютерная томография, видеострабоскопическое исследование. Об­следование завершается биопсией опухоли с последующим цито­логическим и морфологическим исследованием.

Лечение. При опухолях гортани I—II стадий методом выбора яв­ляется лучевая терапия и оперативное вмешательство (резекция). Лучевая терапия позволяет полностью сохранить функцию гортани, поэтому пациент должен быть информирован о возможностях того или иного метода лечения. Предпочтительным видом лечения опу­холей с инфильтративным ростом является хирургическое или ком­бинированное органосохраняющее. Профилактическое удаление шей­ных лимфатических узлов при этих стадиях не производят.

При раке гортани III стадии применяют преимущественно ком­бинированное (лучевая терапия + операция) лечение.

Больным с IV стадией рака гортани, если можно выполнить радикальную операцию на первичном очаге, показано комбиниро­ванное лечение.

При раке гортани, вызывающем обструкцию ее просвета, необ­ходимо в первую очередь выполнить трахеостомию.

Химиотерапия используется как дополнительный метод в ком­плексе с лучевым и хирургическим лечением, а также как само­стоятельный метод паллиативного лечения.

Прогноз ухудшается при низкодифференцированных опухолях, инфильтративном характере роста, раке подскладочного отдела. Наличие метастазов снижает выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении в 2 раза.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие лимфатические узлы чаще поражаются метастазами
при раке глотки?

2. Куда может распространяться рак дна полости рта?

3. Какие симптомы называют глоточными?

4. Назовите гортанные симптомы при опухолевом процессе.

5. Назовите формы роста опухоли при раке гортани.

6. Назовите ранний симптом при раке голосовых складок.

7. Какие клинические стадии рака гортани вы знаете?

8. Какие инструментальные методы применяют для диагности-
ки рака глотки и гортани?

12.5. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В щитовидной железе могут развиваться опухоли, различные до происхождению, биологическим свойствам, клиническому те­чению и прогнозу.

Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988)

I. Эпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные:

Фолликулярная аденома.

Другие.

Б. Злокачественные:

Фолликулярная карцинома.

Папиллярная карцинома.

Медуллярная (С-клеточная) карцинома.

Недифференцированная (анапластическая) карцинома.

Другие.

II. Неэпителиальные опухоли.

III. Злокачественная лимфома.

IV. Другие опухоли.

V. Вторичные опухоли.

VI. Неклассифицируемые опухоли.

VII. Опухолеподобные поражения.