Хирургическая операция в качестве плацебо

Лечение в любой форме может вызвать эффект плацебо. В 1950-х годахобычное хирургическое лечение острой боли заключалось в том, чтобыперевязать внутреннюю грудную артерию, которая проходит рядом с сердцем.Врачи считали, что это направит большую часть кровяного потока в сторонусердца и снизит острую боль. Провели исследование, чтобы определить, какаячасть достигнутого улучшения была получена благодаря эффекту плацебо.Пациентам сказали, что все они станут участниками исследования, но несказали о том, что некоторые из них не будут прооперированны. В запечатанныхконвертах содержались инструкции хирургам: либо перевязывать артерию, либонет. В середине операции хирург наугад выбирал конверт и четко следовалинструкции. В исследовании приняло участие семнадцать пациентов. Пятеро извосьми действительно прооперированных сообщили, что они стали чувствоватьсебя значительно лучше. То. же самое произошло с пятью из девяти пациентов,которые перенесли фиктивную операцию. Группа скептиков повторила эксперимент. Ни пациенты, ни наблюдавшие ихврачи не знали, кто именно перенес настоящую операцию. Заметное улучшениенаблюдалось у 10 из 13 пациентов, прошедших настоящую операцию, и у всехпяти фиктивно прооперированных. Эта операция была осуждена как метод леченияострой боли и больше никогда не выполнялась. Она была небезопасна и ни найоту не удлиняла жизнь. (Сегодня подобное исследование было бы запрещенокомитетом по защите нравственности.) В Дании 15 пациентов были подвергнуты операции в связи с заболеваниемвнутреннего уха (Meniere's desease), вызывающим глухоту и головокружение.Другие пятнадцать перенесли плацебо-операцию. Спустя три года в каждойгруппе по 10 человек почти полностью избавились от симптомов. Даже в простых операциях с проверенными последствиями хороший результатопределяется не только искусством хирурга владеть скальпелем. Те пациенты, ккоторым вечером перед операцией заходил анестезиолог, подбадривал ирассказывал о том, что будет на следующий день, зачастую требовалианестезирующие средства во время операции в меньших количествах, операцияпроходила легче, они раньше выписывались и у них было меньше жалоб.Знаменитый хирург Дж. Финни (J. Finney), в течение многих лет бывшийпрофессором хирургии в Медицинской школе Джона Гопкинса (John HopkinsMedical school), в своем публичном выступлении заявил, что он никогда нестал бы оперировать пациента, который опасается не выжить во время операции. Кроме того, существуют свидетельства, что пациенты под анестезией могутслышать то, что хирурги говорят о них. В гипнотическом состоянии пациентывспоминали те комментарии о них самих, которые звучали в операционной икоторые были подтверждены присутствовавшими на операции людьми. Когда этикомментарии негативны и выражают сомнение относительно их выздоровления,пациенты начинают беспокоиться. Некоторые врачи предлагали в каждойоперационной повесить плакат "Будь осторожен, пациент все слышит".

ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Плацебо может оказать очень сильное действие. Оно может свести на нетобычное действие лекарственного средства. Женщину, которая страдала отсильных приступов тошноты, вылечил сироп ипекакуаны, обычно рекомендуемый втех случаях, когда необходимо вызвать рвоту. Лекарство сработало, потому чтоврачи сказали ей, что это новое и "необычайно эффективное сильнодействующеелекарство", которое должно ослабить ее тошноту. И ее убеждения повернуливспять обычное фармакологическое действие лекарства. Эффект плацебо не ограничивается только легкими заболеваниями. Ономожет работать даже в случае болезней, угрожающих жизни, таких, как рак. Вотистория мистера Райта, рассказанная доктором Филипом Вестом, участником этихсобытий. У Райта была поздняя стадия рака лимфатических узлов --лимфосаркома. У него на шее, в подмышечных впадинах, в паху и на животе былиогромные опухоли размером с апельсин. Он умирал, и все, что могли сделатьдоктора,-- это давать ему обезболивающие средства. У них уже не осталосьникаких надежд, но надежды остались у Райта. Он был уверен, что очень скородолжны разработать новое лекарство. Когда новое лекарство под названиемкребиозен (krebiozen) должно было пройти испытание в той клинике, где умиралРайт, он упросил докторов, чтобы ему разрешили участвовать в опытах. Ондобился своего, хотя, строго говоря, его не должны были включить, посколькук испытаниям допускались только пациенты по крайней мере с трехмесячнымипрогнозами. Райту было поставлено три инъекции в первую неделю. Прикованный кбольничной койке уже в течение нескольких недель, через два дня после первойинъекции он вдруг стал гулять возле палаты и разговаривать с медсестрами.Опухоли уменьшились вдвое. Через десять дней он выписался из больницы, иесли двумя неделями раньше он дышал через кислородную маску, то теперь летална собственном самолете на высоте 12000 футов. Никто из принимавших этолекарство не достиг столь замечательных результатов. Клинические испытаниякребиозена продолжались, но отчеты были слабо утешительными. Лекарствоследовало официально признать бесполезным. Мистер Райт впал в депрессию, когда услышал об этом, и через два месяцапребывания в отличном здравии его опухоли выросли вновь, и он еще разоказался близко от смерти. Его лечащий врач обнадежил его. Он сказал, чтоклинические испытания показали отрицательные результаты, потому что первоелекарство портилось при хранении, однако "новое сверхчистое вдвое усиленноесредство должно прийти на следующий день". Это была ложь, но Райт вновьобрел надежду и с необычайным предчувствием стал ждать "новое средство".Специально создав торжественную обстановку, доктор сделал ему первуюинъекцию "свежего препарата удвоенной силы", который в действительности былводой. На этот раз мистер Райт выздоравливал еще быстрее. Вскоре он сновавернулся к своей нормальной жизни, летая на аэроплане в добром здравии.Водные инъекции продолжались. Через два месяца мыльный пузырь кребиозеналопнул. В прессе было объявлено, что Американская медицинская ассоциациярассмотрела результаты испытаний и пришла к заключению, что кребиозен неимеет никакой ценности при лечении раковых заболеваний. Спустя несколькодней после этой публикации Райт был доставлен в больницу в тяжеломсостоянии. У него снова появились опухоли, и он скончался через два дня.Наверное, это единственное испытание чистого плацебо, проведенное доктороммедицины на больном раком. Это необычная история. Все решали не объективные данные о лекарстве, ато, во что верил мистер Райт -- его субъективная реальность. НЛП оченьинтересуют такие истории. Как это могло произойти? Насколько нам известно,иммунная система Райта функционировала нормально, поэтому нормальнаяиммунная система просто творила чудеса. Действительно ли у каждого из насесть такие потенциальные возможности самоисцеления, и если да, то как имивоспользоваться? Многие доктора советуют всем пациентам лечиться новыми лекарствами дотех пор, пока те еще лечат. Это не так цинично, как кажется. Новые лекарствапоказывают лучшие результаты в самом начале, на вершине энтузиазма. Кактолько страсти по поводу лекарства начинают угасать, сразу начинает падатьего эффективность. Когда -- вопреки надеждам -- оно оказывается менееэффективным, энтузиазм падает еще ниже. Лекарство не изменилось, ноизменились убеждения пациентов и врачей. Например, в 1957 году в качестве обезболивающего на рынке появилсяиропоксифен под названием дарвон (darvon). Его стали широко применять какбезопасный и эффективный анальгетик. Но в 70-е годы комбинации с аспирином идругими болеутоляющими средствами стали более популярными, и энтузиазм поповоду дарвона пошел на убыль. Любители героина .стали вводить его себе ввену, а врачи засомневались в его эффективности. Вскоре его пересталипроизводить. Врачи восприняли сокращение производства как признак того, чтоэто лекарство никогда не было таким хорошим, как они думали, вместо того,чтобы понять, что это сокращение связано с ослаблением эффекта плацебо.

Я НЕ ПОЛУЧУ УДОВОЛЬСТВИЯ

Эффект плацебо не только способствует выздоровлению. Он опирается нанаши ожидания, надежды и опасения, и порой может оказаться, что мы создаемто, чего опасаемся. Когда плацебо вызывает нежелательные побочные эффекты,их называют "ноцебо", что означает "я не получу удовольствия". Во время исследования, проведенного в госпитале Королевы Елизаветы вБирмингеме, 400 пациентов были предупреждены о возможном выпадении волоспосле курса химиотерапии, который был им назначен. Более 100 пациентов,получив инертную таблетку вместо химиотерапии, тем не менее столкнулись спроблемой выпадения волос. Эффект ноцебо значительно усиливается, когда другие люди подтверждаютнаши опасения. Здесь мы сталкиваемся с законами психологии группы. Опасенияоказываются более заразными, чем надежды. Примером негативного влияния плацебо на поведение группы людей можетстать случай, происшедший во время футбольного матча в Монтерей-парке (штатКалифорния) в 1987 году. Четыре человека заболели без всяких видимых на топричин. Присутствовавший при этом доктор обнаружил, что все они пилислабоалкогольный налиток, приобретенный в автомате рядом с трибунами. На тотслучай, если эти автоматы каким-то образом оказались зараженными, казалосьразумным и предусмотрительным сделать объявление по стадиону спредупреждением не пользоваться этими автоматами, потому что они могутвызвать пищевое отравление. У специалистов были самые благие намерения; но, если бы они моглипредвидеть то, что произошло потом, они подумали бы дважды. На всех трибунахлюди стали падать в обморок и проявлять признаки болезни. Многие ушли состадиона. Около 200 человек оказались в таком состоянии, что не моглидвигаться, и пришлось вызывать машины скорой помощи из пяти госпиталей,чтобы доставить их всех в стационар. 100 человек было госпитализировано. Изучение этого случая показало, что автоматы были ни при чем. Когда этановость была объявлена, люди стали волшебным образом выздоравливать, апациенты в госпитале почувствовали себя значительно лучше и выписались. Толпа усиливает эффект, но зачастую страхи оказываются такими женепреодолимыми, как и надежды. Если мы боимся заболеть, это опасение ивызванное им плохое самочувствие могут состряпать болезнь прямо из ничего.Несколько лет назад Джозеф купил на обед несколько булочек и уже доедалтретью, когда его жена заметила, что на ней была плесень. Джозеф посмотрелна упаковку и понял, что срок хранения уже истек и эти булочки уже неподлежали продаже. У него сразу же пропал аппетит, и он стал оченьвнимательно прислушиваться к ощущениям в животе. То, что казалось приятнымеще несколько минут назад, теперь стало мрачным. Собирался ли он заболеть?Должен ли он был заболеть? Что ужасного может скрываться в хлебе с плесенью?Страх не слишком полезен для пищеварения, но хлеб больше не ели. Весьоставшийся вечер Джозеф пребывал в состоянии беспокойства и почувствовалсебя нормально только через 48 часов. ДОКТОР -- ЧАСТЬ ЛЕЧЕНИЯ Доверие по отношению к врачу является существенной составляющейдействия плацебо. Таблетки, микстуры и операций действуют как плацебо, ногде они берут свою силу? У врача. Многие из нас ходят к докторам просто для того, чтобы поговорить -- невыписать рецепт, а получить дозу взаимоотношений. В этом случае докторпомогает пациенту чувствовать себя хорошо, порой просто проявляя заботу ивнимание. Мы реагируем на лечение в целом, а не только на лекарства. Мы реагируемна то, как доктор разговаривает с нами, на те сообщения, которые он передаетсвоими словами и движениями своего тела. Когда мы чего-то опасаемся или унас что-то болит, наши чувства обострены. Мы внимательно следим и пытаемсяизвлечь смысл из каждого намека. Мы ищем доверие, оно нам необходимо. Мыоказываемся менее защищенными к разного рода заключениям. Диагноз о раке,объявленный в резкой форме, может звучать как смертный приговор, как рок. Онможет иметь то же действие, что и проклятие. Даже в пустяках то, что говорит доктор, оказывает влияние на ожиданияпациентов, а следовательно, на то, что скорее всего они будут чувствовать.Джозеф недавно был у зубного врача, который пломбировал ему зуб безанестезии. Врач сказал: "Вы не должны почувствовать никакой боли. Дайте мнезнак, если вы почувствуете боль, и я сразу же остановлюсь". Он хотелподбодрить пациента. Джозеф ясно слышал все предложение, но одно словостояло у него прямо перед глазами: "боль..." Внезапно его переполнилоожидание боли, и он стал внимательно прислушиваться к своим ощущениям, чтобывовремя остановить врача. Джозеф чувствовал бы себя лучше, если бы докторсказал: "Вы можете быть. совершенно спокойны все время, пока я будузаниматься пломбой. В противном случае вы просто дадите мне знак, и янемедленно остановлюсь". Эти слова предлагают "быть спокойным..." Тот жепринцип работает, когда кто-нибудь говорит: "Это не причинит вам боли". Надкем он собирается подшутить? Врачи прописывают ожидания точно так же, каклекарства, а мы подставляем их под нашу собственную реальность. Терапевт К. Томас провел интересное исследование, о котором писалБританский медицинский журнал в 1987 году. Он взял 200 пациентов, которым немог поставить конкретный диагноз -- они страдали от таких симптомов, какголовная боль, кашель и утомляемость,-- и разделил их на две группы. Дляпервой он провел консультацию, поставил точный диагноз и поделилсяуверенностью в их скором выздоровлении. Второй группе он высказалнеуверенность в том, что с ними происходит, и предложил им вернуться ещераз, если им не станет лучше через несколько дней. Половине пациентов изкаждой группы были выписаны рецепты. К концу второй недели 64% пациентов из первой группы чувствовали себялучше. С другой стороны, лишь 39% пациентов из второй группы показалиулучшение здоровья. Наличие рецепта не имело особого значения. Из тех, комуполегчало, 53% имели рецепты. И 50% тех, у кого не было рецепта, показалиулучшение. Это интересное исследование показало две вещи. Во-первых, консультацияоказывает значительное влияние на выздоровление пациента и в некоторыхслучаях оказывается более сильной, чем плацебо-эффект настоящих лекарств.Врач может откровенно заявить больному, что предлагаемое лекарство являетсяплацебо, и все равно оно будет действовать. Оказывается, пациенты обращаютбольше внимания на то, что доктор выражает тоном своего голоса и жестами.Конечно же, доктора знают, к каким необыкновенным результатам может привестипростая сахарная таблетка. Они знают и верят в то, что она действует.Вероятно, именно это убеждение подхватывают пациенты, чтобы плацебоработало. И нет необходимости ни в каком жульничестве. Во-вторых, мы уверены в методе лечения главным образом потому, что мыдоверяем человеку, который его проводит. Врачи обладают огромной властью иавторитетом в западной культуре. Они являются наследниками тех традицийлечения, которые уходят далеко в глубь каменного века. Еще одно чувство,которое стоит за каждой медицинской консультацией,-- это страх. Призраксмерти витает в каждом медицинском кабинете. На самом деле врачи обычно сподозрением относятся к спокойным и расслабленным пациентам, это такнеобычно. Слушая доктора, мы улавливаем мимолетные проблески тайны жизни исмерти. Доктор владеет знаниями, а знания -- это сила. Он может заставитьнаше тело снова по-дружески относиться к нам. Когда врачи что-топредписывают нам, они действуют с позиции знаний и силы. Но одногоавторитета недостаточно. Для эффективного лечения необходим раппорт междудоктором и пациентом. Всегда будут существовать доктора, чьи пациентывыздоравливают быстрее, с меньшим количеством осложнений. Это происходит неиз-за того, что они делают, а из-за того, кем они являются. В некоторомсмысле сам доктор представляет собой плацебо. Многим больным становитсялучше только оттого, что они увиделись с доктором. Их успокоили. Имобъяснили, что это за болезнь, и они надеются на выздоровление. Некоторыедаже не обращаются к своим рецептам. Хороший доктор -- это тот, кто успокоит,кто лечит не только симптом, но и личность. Если бы лечение требовалосьтолько телу, плацебо не действовало бы. Докторам, работающим с пациентами,необходимо умение устанавливать раппорт. Тем же докторам, которые этого неумеют, лучше вообще не встречаться с пациентами. Одна из тем, постоянно возникающих на семинарах по НЛП, которые Янпроводит для врачей, -- понимание того, что наилучшую работу они проводят стеми больными, с которыми они устанавливают раппорт. Раппорт закрепляетздоровый союз, усиливает то ощущение удовлетворения, которое они получаюткак профессионалы, и восстанавливает их связь с той целью, которая привелаих в эту профессию,-- забота о людях. Особенно важным является умение успокоить и вселить уверенность вгоспитализированных больных. Окружение к ним довольно равнодушно, ониизолированы от друзей и близких и озабочены своими болезнями. Иногда бываеттак, что доктора говорят о них, стоя прямо перед ними, как будто больныеотсутствуют, обезличивая их и рассуждая о них, как о симптомах. Это можетеще больше усилить ощущения беспомощности и раздражения, которые ухудшатсостояние больного.

СУБМОДАЛЬНОСТИ ПЛАЦЕБО

Таблетки должны казаться эффективными так же, как желаемый результат, впротивном случае люди откажутся их принимать. Будете ли вы спокойнопринимать красные таблетки от головной боли? Какое действие вы ожидали бы от таких лекарственных средств, как: маленькая белая таблетка, большая белая таблетка, маленькая красная капсула, черная таблетка, рыжая таблетка, голубая таблетка? От чего вы ожидали бы получить более сильный эффект: от таблетки или откапсулы? Компании, занимающиеся производством лекарств, уделяют столько жевнимания субмодальностям своего продукта, сколько и химическому составу.Многие исследования показали, что размер, форма и цвет таблеток приводятлюдей к ожиданию определенных результатов. Во время маркетинговых исследований, проводившихся в Манчестере втечение двух лет по заказу фармацевтических заводов "Sandoz" и "Swiss",проверялись реакции потребителей на таблетки различной формы, цвета,размера, твердости оболочки. Вот некоторые результаты. Таблетка должна бытьпохожа на то, что она делает. Голубая таблетка воспринимается как седативноесредство, а розовая -- как стимулятор. О таблетках больших размеров судили,как о более эффективных по сравнению с маленькими, а горькие считались болеесильными, чем сладкие. Капсулам, независимо от их размера, приписываласьбольшая сила, чем таблеткам. Самым сильнодействующим средством считалисьинъекции. Люди предполагали, что оранжевые и желтые капсулы должны изменятьих настроение либо в качестве стимулятора, либо депрессанта. "Странный" цветтипа черного или сиреневого мог быть у галлюциногенов (поп-музыка закрепилапурпурный цвет за людьми с бредовыми взглядами). Капсулы или таблетки серогоили темно-красного цвета часто воспринимались как седативные средства. Даже фабричное клеймо имело значение. При изучении средств от головнойболи 40% группы пациентов, получавших плацебо без клейма, сообщили оснижении боли; 50% сообщили о снижении боли, когда плацебо было с клеймом,56% -- с аспирином без клейма, и 60% -- когда он был с клеймом. Как видно,аспирин оказался более эффективным средством от головной боли, чем сахарнаяпилюля, но действие обоих было усилено нанесением на таблетку знакомогоназвания.

ПАРАДОКС ПЛАЦЕБО

У врачей часто складывается двойственное отношение к плацебо. Они самизагоняют себя в тупик, веря в то, что выздоровление происходит исключительноблагодаря лекарствам или хирургическому вмешательству, которыенепосредственно воздействуют на тело. Они знают, что сахарная пилюля неоказывает прямого воздействия на болезнь, поэтому им трудно оставатьсяубежденными в результате, когда они рекомендуют плацебо. Кроме того, ониубеждены, что плацебо может каким-то замечательным и необъяснимым образомвызвать выздоровление, но для того, чтобы это произошло, им придется ввестипациента в заблуждение, утверждая, что это сильное лекарство. Это очевидный парадокс. Действие плацебо заключается в той способностик выздоровлению, которая есть у всех нас. Плацебо -- это лишь повод, ккоторому нам приходится прибегать, чтобы воспользоваться этой способностью.Любое успешное лечение должно использовать нашу собственную силусамоисцеления. За исключением редких случаев у врачей всегда есть выбор относительнотого способа лечения, которое они предписывают больному. Существуетмножество различных способов лечения, но ни один из них, включая и плацебо,не работает вечно. Наши убеждения могут помогать лечению, отменять его илиповорачивать вспять. Важно то, чтобы доктор был полностью уверен впредлагаемом курсе. Когда и доктор, и пациент верят, что выбранный методскорее всего окажется эффективным, пациенты выздоравливают в 70% случаев,даже если лекарственным средством было плацебо. Уверенность лечит. Наиболее успешные методы лечения имеют четыре аспекта: -- уверенность (конгруэнтность) доктора; -- убежденность пациента; -- раппорт между доктором и пациентом; -- непосредственный физиологический эффект лечения. Последний сам по себе никогда не является достаточным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В помощи какой медицины мы нуждаемся для того, чтобы выздороветь? Укаждого будет свой ответ. Медицина всегда была практичной. Как и НЛП, онаиспользует то, что работает. В этом смысле они союзники. Медицинское лечениеникогда не относится только к телу или только к мыслям, оно касается и того,и другого, порой ближе к телу, а порой к мыслям. Плацебо действует в тойобласти, где физиология и убеждения действуют вместе, и бывает трудноопределить, где заканчивается назначенное лечение и начинается исцеляющаясила человеческого тела, разума и духа. Мы реагируем как на смысл, так и наформу лечения. У вас есть огромная сила к исцелению, но вы не знаете, как вы этоделаете; у медицины тоже нет логичного объяснения этому явлению. Но вашауверенность и убежденность в курсе лечения, а также доктор, которыйназначает его, оказываются настолько же важными, как и само лечение. Вашеотношение к методу лечения будет либо значительно усиливать его действие,либо ослаблять. Если вы верите, что выздоровление является длительным итрудным процессом и, может быть, вы никогда не сможете восстановитьполностью свое здоровье, то это те самые инструкции, которые вы даете самисебе. Сделайте себе позитивные предложения. Сделайте позитивные предложенияи другим людям тоже. Будьте полностью уверены в том методе лечения, которыйвы принимаете. Доверяйте сами себе. Ведь выздоровление происходитестественно.

ПИЩА ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЙ

"Плацебо: пассивное вещество или препарат, назначаемый с цельюудовлетворения символической потребности пациента в лекарственной терапии ииспользуемый в исследованиях эффективности лекарственных веществ. А такжепроцедура, не имеющая никакой терапевтической ценности, выполняемая с такимицелями". Иллюстрированный медицинский журнал Дорнальдса "Частота, с которой применяется плацебо, прямо пропорциональна суммеумственных способностей врача и пациента". Р. Платт "Врач, не умеющий оказывать положительного влияния на своих пациентов,должен стать патологоанатомом или анестезиологом. Если пациент непочувствовал себя лучше после разговора с вами, значит вы сыграли плохуюигру". Дж. Бло "Почему считается обманом предложить плацебо, если большая частьсовременной терапии не лучше плацебо? Разве доверчивость добросердечногодоктора является более предпочтительной (или более нравственной), чемскептицизм врача, чьи лекарства оказываются фармакологически инертными, еслирезультаты те же самые?" Р. Платт "Следует лечить как можно больше пациентов новым лекарством до тех пор,пока оно не перестанет действовать". Сэр Вильям Ослер "В 35-45% выписываются лекарства, которые не способны действовать в техусловиях, для которых они назначены". С. Бок "Три из четырех наиболее часто назначаемых лекарств не лечат никакойконкретной болезни". Г. Холмам

ГЛАВА 6

ИММУННАЯ СИСТЕМА -- НАША ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ Каким образом организм сам себя лечит? Как убеждения и ожиданиясовершают свои медицинские чудеса? Каким образом такие состояния, какодиночество, враждебность и депрессия, разрушают наше здоровье? Какпозитивные состояния любви и сочувствия могут лечить? Медицине требуетсяобъяснение, как именно все это работает. Разум и тело -- одна система. Мы сталкиваемся с этим постоянно. Мыпонимаем это каждый день, когда, представив себе вкус еды, начинаем ощущатьслюноотделение. Мы также узнаем об этом, когда представляем себе несчастье иначинаем ощущать знакомое сосущее чувство под ложечкой. Мы переживаем этосовершенно отчетливо, когда наше тело реагирует на сексуальные фантазии. Мыубеждаемся в этом, когда, думая о тех, кого мы любим, начинаем чувствоватьучащающееся сердцебиение и любовь. Каким-то образом мысли превращаются вощущения. Мышление приводит к действию, и не имеет никакого значения, былоли мышление в основе на самом деле или нет. Каждый из нас, вероятно,переживал хотя бы раз в жизни парализующий ужас во сне.

ЛЕГКАЯ ПАУТИНКА