Подготовка студента к инъекционному обезболиванию

В последние годы большие изменения произошли в сфе­ре стоматологических услуг: пациент имеет право выбора вра­ча, кроме государственных стоматологических учреждений есть значительное количество частных стоматологических ка­бинетов. Если ранее стоматолог работал с перегрузкой, под кабинетом стояла очередь, то в настоящее время за пациента нужно бороться, его доверие нужно заслужить. Но как на­учиться качественно работать? Над этим начинают задумы­ваться студенты уже с 3-4-го курса.

Врач "с опытом" имеет отработанные мануальные навы­ки. Студент, после фантомного курса, приходит в клинику и еще не имеет опыта работы с людьми. Освоена работа на мо­дели (фантоме). Теперь нужно научиться лечить пациента.

ВЫВОД: погрешности в роботе студента нивелирует ка­чественно проведенное обезболивание.

Пример:при 100% обезболивании студент может спокой­но полечить (депульпировать) многокорневой зуб, при непол­ном обезболивании даже опытному врачу тяжело провести подобное вмешательство.

Пациент больше всего боится боли при стоматологичес­ких вмешательствах, если вмешательство полностью безбо­лезненное, он будет терпеливо сидеть в кресле и врач (сту­дент) сможет провести необходимые манипуляции. Больше того, при наличии 100% обезболивания пациент будет очень удовлетворен, тем более, что врач уделил ему столько внима­ния (студентам: знать деонтологию, уметь поговорить с па­циентом так, чтобы заслужить его доверие). Тогда он обяза-

I"

тельно обратится повторно и такой врач (студент) быстро за­воюет уважение пациентов. Предпосылка успеха работы сто­матолога - проведение манипуляций под 100% обезболива­нием.

Как освоить методики обезболивания

Теоретическая подготовка

Нужно проработать 4-5 монографий (пособий) и журна­лы стоматологического профиля за последние 5 лет. Каждый автор по-разному описывает методики местного обезболива­ния, и только всесторонняя теоретическая подготовка позво­лит студенту вникнуть в суть проблемы (см. литературу).

Теоретическая подготовка студента (интерна) включает:

- умение оценить общее состояние пациента, особенно с сопутствующей соматической патологией (то есть нужно иметь хорошую общемедицинскую подготовку);

- знание топографической анатомиичелюстно-лицевой области, четкое представление о топографических особенно­стях области, где проводят иглу, местонахождение целевого пункта, куда вводят раствор анестетика;

- знание фармакокинетической характеристики обезбо­ливающего раствора, который вводят пациенту;

- прогнозирование возможных как местных, так и об­
щих осложнений, умение оказать неотложную помощь.

Мануальные навыки

Ксожалению,не во всех медицинских вузах Украины уде-ляют соответствующее внимание тому, чтобы студенты по­лучили соответствующие мануальные навыки, даже на фан­томах.

Приводим методику подготовки студентов стоматологи­ческого профиля в медицинских университетах США: каж­дый студент имеет стоматологическую установку (модуль), которая закрепляется за ним на весь период обучения. Сна­чала он приобретает мануальные навыки на фантомах: в сто­матологическом кресле фиксируют резиновую куклу в рост человека со съемными челюстями. На этом фантоме он учит­ся, меняя челюсти: проводит анестезии, пломбирует зубы под

контролем преподавателя, который следит за выполнением каждого этапа проводимого вмешательства. После отрабаты­вания на фантоме не менее 1000 однотипных манипуляций, когда методика освоена до автоматизма, студенту после сда­чи мануальных навыков разрешают лечить пациентов.

Так должно быть. Недопустимо, если студент, не освоив в полной мере определенных манипуляций, уже применяет их в клинике. Пример:мы наблюдали, как студент 4-го курса проводил инфильтрашюнную анестезию караульным шпри­цем. Почти 5 мин он заряжал шприц карпулой и навинчивал на конус шприца иглу. Руки в него дрожали. Оказывается, студент только вчера купил шприц, карпулы, иглы и сразу же начал "учиться на пациентах".

РЕКОМЕНДАЦИИ, как приобрести мануальные навыки для проведения инфильтрационного обезболивания.

Научиться работать с инъекционным инструментом.

Начинать можно с освоения одноразовых пластмассовых шприцев типа "Люэр". Лучше всего взять использованный на 1 мл (инсулиновый) импортный шприц (например, фир­мы BAYER), в котором игла "впаяна" в корпус (см. инъек­ционный инструментарий).

Преимущества шприца

Удобный в работе - им легко манипулировать в поло­сти рта, в отличие от карпульного шприца (более громозд­кий).

2.Обеспечивает точное дозирование анестетика до 0,05-0,1 мл - на корпусе шприца четко нанесены деления (в ЕД инсулина), 4 деления отвечают 0,! мл раствора. Для студента очень важно научиться дозировать раствор анестетика с точ­ностью до 0,1 мл.

3.Тонкая игла (диаметр 0,3 мл) при инъекции наносит минимальную травму.

4.Конструкция шприца позволяет вводить анестетик под давлением, что важно при введении обезболивающего раство­ра в плотные ткани.

Используя указанный шприц, студент легко может осво­ить инфильтрационную параапикальную анестезию под над-

ПОДГОТОВКА СТУДЕКТА К ИНЪЕКЦИОННОМУ ОБЕЗБОЛИВАНИЮ 79

костницу каждого зуба, внутрипулытарную анестезию, а за­тем, приобретя мануальные навыки, перейти к работе с кар-пульным шприцем.

МЕТОДИКА: используя просроченные ампулы и карпу-ЛЫ (или заполненные водой), студент тренируется как под­готовить шприц к работе. Набрав в шприц раствор (воду), проводит "анестезию" на фантоме (черепе) в такой последо­вательности:

1.Инфильтрационная анестезия в участке переходной складки альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти.

2.Параапикальная анестезия каждого зуба (под надкост­ницу):

а) обнаружить целевой пункт - проекцию верхушки кор-■ня каждого зуба, которую надлежит определять с точностью до 1 мм (см. табл. 8, с. 132);

б) имитировать инфильтрационную анестезию в мягкие ткани и введение анестетика под надкостницу (ощутить "со­противление" при введении раствора под давлением, для чего можно просто вводить жидкость (воду) в плотные ткани);

3. Внутрипульпарную анестезию можно освоить на уда­
ленных зубах с сохраненной пульпой, которые можно взять в
хирургическом кабинете (экстракции по ортодонтическим
показаниям и др.).

Параллельно с приобретением мануальных навыков ин-фильтрашонного обезболивания нужно переходить к освое­нию проводниковых анестезий, которые по технике выпол­нения разделяются на: 1) простые; 2) средней сложности; 3) сложные.

Перечень анестезий (от простых к сложным) /. ПРОСТЫЕ:1) все виды инфильтрационного обезболи­вания мягких тканей и альвеолярного отростка зубов; 2) рез­цовая анестезия; 3) палатинальная анестезия; 4) обезболива­ние язычного и щечного нервов в пределах зубного ряда.

//. СРЕДНЕЙ СЛОЖНОСТИ: 5) интралигаментарная ане­стезия; 6) внутрикостная анестезия; 7) ментальная анестезия внутриротовым методом; 8) горусальная анестезия по М.М. Вейсбрему; 9) инфраорбитальная анестезия внутриротовым

методом; 10) инфраорбитальная анестезия внеротовым (клас­сическим) методом.

III. СЛОЖНЫЕ: 11) мандибулярная анестезия; 12) тубе-ральная анестезия внутриротовым методом; 13) крылонёбная анестезия палатинальным путем; 14) обезболивание нижней челюсти по Берше-Дубову; 15) инфраорбитальная анестезия внеротовым методом по Ю.Г. Кононенко; 16) все виды цент­рального проводникового обезболивания.

Представленное распределение инъекционного обезбо­ливания по сложности в определенной степени схематичес­кое, но оно отображает подход студентов (интернов) к пос­ледовательности овладения указанными видами обезболива­ния.

Критерии оценки сложности инъекционных видов обезболивания

Длина пути иглы в мягких тканях в миллиметрах.

2.Повороты иглы при ее проведении к целевому пункту.

3.Наличие больших кровеносных сосудов и нервов на пути иглы.

4.Наличие рядом с иглой важных органов (глаз и пр.). То есть, когда врач выбирает анестезию, он обращает внимание на:

1.Простоту или сложность техники выполнения.

2.Эффективность обезболивания.

3.Безопасность для пациента (возможность прогнозиро­вать и предупреждать возникновение осложнений).

Пунктам 1, 2, 3 в полной мере отвечает инфильтрацион-ная анестезия: проста по технике выполнения, высокоэффек­тивная (при применении современных сильных анестетиков) и безопасная для пациента.

Студент должен полностью освоить инфильтрационную анестезию, включая апикальное введение под надкостницу и внутрипульпарную анестезию до конца I семестра 4-го кур­са. Также к этому времени он должен овладеть проводнико­вым обезболиванием нижнего альвеолярного нерва (манди-булярной или торусальной анестезией по М.М. Вейсбрему).

Инъекционный инструментарий для внутриротового обезболивания нижнего альвеолярного нерва: вначале жела-

,

ПОДГОТОВКА СТУДЕНТА К ИНЪЕКЦИОННОМУ ОБЕЗБОЛИВАНИЮ 81

тельно освоить одноразовые пластмассовые шприцы на 2 мл типа "Люэр" с иглой длиной 40-50 мм, научиться ими рабо­тать и уже потом переходить к применению карпульных шприцев.

ВЫВОДЫ: студент должен быть подготовлен к производ­ственной практике на 4-м курсе как теоретически, так и иметь соответствующие мануальные навыки для качественного вы­полнения инфильтрационной анестезии, проводникового обезболивания нижнего альвеолярного нерва и уметь прово­дить анестезии средней сложности. Зная указанные виды анестезий, он может провести 100% обезболивание каждого зуба, обезболить ткани челюстно-лицевой области при вы­полнении амбулаторных операций. Также он должен знать и ориентироваться в выполнениидругих, более сложных, про­водниковых анестезий, полностью освоить их, а также инт-ралигаментарную и спонгиозную анестезии и прочие виды инъекционного обезболивания на протяжении 5-го курса и при прохождении интернатуры.

Знание и мануальные навыки, которые должен получить студент, необходимо закрепить на производственной прак­тике 4-го курса.

1.Выработать клиническое мышление, научиться делать расчет оптимальной дозы анестетика для каждого конкрет­ного пациента.

2.Закрепить на практике теоретические навыки, научить­ся проводить 100% обезболивание каждого зуба.

3.Выполнив пп. 1, 2, Вы будете:

- уверенны в своих силах и возможностях;

- будете получать удовлетворение от работы (в частно­сти, от проведения местного обезболивания);

- сможете утвердиться как будущий врач.

На производственной практике можно использовать:

1.Инъекционный инструментарий - одноразовые плас­тмассовые шприцы на 1 мл фирмы "Bayer" и шприцы на 2 мл типа "Люэр" с соответствующими иглами, карпульные шпри­цы с карпульними иглами.

2.У практически здоровых пациентов желательно при-

В2 ₌________ ₌^^^_==========

менять сильный стандартный анестетик на основе 4% раство­ра артикаина с адреналином 1:100000, например, ультрака­ин ДС форте, это позволит Вам получить оптимальное обез­боливание и, соответственно, уважение пациентов. Конеч­но, эти анестетики дорогостоящие, но они малотоксичны, оченьэффективные и Вы сможете легко научиться проводить качественное обезболивание. Научиться работать со слабым анестетиком тяжелее, ибо для получения 100% обезболива­ния нужно значительно большее количество обезболивающе­го раствора. Если первая анестезия малоэффективна, то по­вторное введение раствора анестетика может вызывать ток­сическую реакцию в связи с передозированием препарата.