Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
Определение:ТЭЛА – это окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови.
Факторы риска:возраст более 35 лет, ожирение, гестоз, родоразрешение (особенно экстренная операция кесарево сечения), варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофилия (врожденная: дефицит антитромбина III, протеина С, S, антифосфолипидный синдром), длительная иммобилизация, катетеризация магистральных и периферических вен, сахарный диабет, злокачественные заболевания, прием гормональных пероральных контрацептивов.
Источником ТЭЛА в 50% случаев служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. При тромбозе глубоких вен голени риск ТЭЛА составляет от 1 до 5%.
Патогенез:в основе клинической картины ТЭЛА лежит механическая обструкция сосудистого русла и активация нейрогуморальных факторов.
Обструкция сосудистого русла приводит к повышению сопротивление малого круга кровообращения, легочной гипертензии, развитию острого легочного сердца.
Активация нейрогуморальных факторов приводит к вазоконстрикции и бронхоспазму, при которых нарушается перфузионно-вентиляционные соотношения, возникает дыхательная недостаточность, что приводит к развитию гипоксии.
В условиях острого легочного сердца и гипоксии снижается минутный объем сердца и развивается шок.
Клиника:одышка, боли в грудной клетке, сухой кашель, возбуждение, чувство страха, кровохарканье, набухание и пульсация шейных вен, хрипы в легких, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией, правожелудочковый ритм галопа, бледность кожных покровов лица и верхней половины туловища, цианоз, гипертермия, коллапс, шок.
В клинической картине выделяют следующие формы:
- циркуляторную, при которой доминируют признаки острой недостаточности кровообращения;
- респираторную с преобладанием легочно-плеврального синдрома.
В течении ТЭЛА выделяют молниеносную, острую и подострую формы.
Дифференциальная диагностика:
- эмболия околоплодными водами
- воздушная, жировая эмболия
- отек легких
- бронхиальная астма
- острый инфаркт миокарда
Диагностика: Патогномоничных признаков ТЭЛА нет, и для верификации диагноза применяется комплекс инструментальных методов исследования:
ЭКГ в 12 о т в е д е н и я х: изменение комплексов QRS (SIQIII), признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия зубца Т в III отведении, VI – V4, появление мерцательной аритмии) – диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков.
Р е н т г е н о г р а ф и я г р у д н о й к л е т к и: обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот, высоко стоящая диафрагма.
У л ь т р а з в у к о в о е д о п л е р о в с к о е и с с л е д о в а-
н и е в е н н и ж н и х к о н е ч н о с т е й: позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза; отсутствие изменений при исследовании не исключает наличие ТЭЛА.
У л ь т р а з в у к о в о е и с с л е д о в а н и е с е р д ц а: ЭхоКГ - признаки перегрузки правого желудочка; исследование ориентирует на определение тяжести заболевания и его прогноз.
В е н т и л я ц и о н н о-п е р ф у з и о н н а я с ц и н т и г р а ф и я л е г к и х: в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую, среднюю и низкую вероятность развития ТЭЛА.
А н г и о п у л ь м о н о г р а ф и я: дефекты наполнения, очаговые замедления кровотока, ассиметрия потока крови.
А н г и о г р а ф и я л е г о ч н о й а р т е р и и: обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА, является частью комплексной оценки, необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.
П р я м а я р е г и с т р а ц и я в н у т р и с е р д е ч н о г о д а в-л е н и я и м и н у т н о г о в ы б р о с а с е р д ц а дает возможность выбрать необходимые лечебные мероприятия.
И с с л е д о в а н и е с и с т е м ы г е м о с т а з а: гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов, высокий уровень ПДФ, снижение уровня антитромбина III.
К о н с у л ь т а ц и я с п е ц и а л и с т о в: хирург, терапевт, реаниматолог.