Сложности, возникающие при инсулинотерапии
Наиболее частым осложнением является гипогликемия. Возможными причинами являются:
повышение дозы инсулина;
перекрывающее действие инъекций при введении инсулина дважды в сутки;
физические нагрузки (охота и т.д.);
анорексия.
Симптомы гипогликемии заметны не сразу и очень индивидуальны. Со временем владелец научится их улавливать из общих признаков, угрожающих жизни: слабость, летаргия, атаксия, судороги, кома. При первых же симптомах или при гипогликемии, выявленной во время измерения глюкозы, необходимо принять срочные меры: быстро ввести глюкозу внутривенно, при невозможности – перорально. Прекратить введение инсулина до повышения уровня глюкозы >10 ммоль/л, затем уменьшить дозу вводимого инсулина - на 10-25% при гипогликемии без выраженных клинических симптомов и на 50% при гипогликемии с выраженными клиническими симптомами.
Вторым по частоте осложнений инсулинотерапии является синдром Сомоджи, причиной которого является более длительное воздействие инсулина, чем ожидается (>12 часов). Чаще всего подобная проблема возникает, если подбор дозы инсулина проводился по анализу мочи или одному измерению уровня глюкозы крови в день. Феномен Сомоджи развивается вследствие физиологической реакции организма на гипогликемию, вызванную избыточным поступлением инсулина. Если уровень глюкозы в крови падает ниже 3,6 ммоль/л, то происходит выброс диабетогенных гормонов (эпинефрин, глюкагон, кортизол) и стимуляция гликогенолиза в печени. В результате этого уровень глюкозы поднимается и симптомы гипогликемии остаются незамеченными. В итоге, - через 12 часов перед введением следующей дозы инсулина владелец отмечает повышение уровня глюкозы, на который реагирует повышением дозы инсулина, усугубляя синдром Сомоджи. Последний может вызывать инсулинорезистентность в течение 24-72 часов после эпизода гипогликемии. Для того, чтобы подтвердить или исключить синдром Сомоджи, необходимо вновь построить гликемическую кривую, измеряя уровень глюкозы каждые 2 часа, а затем заново откорректировать дозу вводимого инсулина.
Низкая дозировка инсулина, - третья по частоте проблема во время инсулинотерапии, которая приводит к недостаточному гликемическому контролю. Это чаще всего происходит, когда инсулин вводится один раз в день, либо когда его доза недостаточна. Могут появиться симптомы полидипсии и полиурии. В этом случае важно поднять дозу на 1-5 ЕД на собаку, в зависимости от массы и уровня глюкозы и важен регулярный гликемический контроль, чтобы не пропустить феномен Сомоджи.
Короткое действие инсулина
Если инсулин действует менее 10 часов, - это приводит к появлению устойчивых клинических признаков сахарного диабета: уровень глюкозы в крови по утрам в большинстве случаев выше вечернего. Если подбирать дозу инсулина только на основании утреннего уровня глюкозы, это может привести к эффекту Сомоджи. Диагностика: подъем уровня глюкозы в крови свыше 11ммол/л через 6-10 часов после введения инсулина. Терапия: поменять на инсулин более длительного действия (Лантус – инсулин гларкин) или увеличить частоту введения до 2-3 раз в сутки.
Длительное воздействие инсулина
Длительность воздействия более 12 часов, а интервал между введениями около 12 часов. Ночная гипогликемия приводит к развитию феномена Сомоджи. Утренний уровень глюкозы > 16 ммол/л. Диагностика осуществляется на основании кривой уровня глюкозы в течение суток. Терапия: применение инсулина более короткого действия, уменьшение дозы инсулина на ночь.
Инсулинорезистентность
В случае, если нормальная доза инсулина не вызывает адекватного снижения уровня глюкозы, необходимо разобраться в причинах инсулинорезистентности. Предположение возникает, когда доза вводимого инсулина >1,5 Ед/кг, а с уверенностью можно говорить, когда доза превышает 2 Ед/кг. Диагноз ставится на основании анализа гликемической кривой в течение суток. Однако аналогичная кривая будет при стресс-индуцированной гипергликемии, при феномене Сомоджи, при неправильной технике введения инсулина, при недостаточной эффективности инсулина. Поэтому очень важно исключить все перечисленное, чтобы определить подлинную причину инсулинорезистентности. Наиболее частые заболевания, вызывающие инсулинорезистентность у собак: гиперадренокортицизм, гипотиреоз, диэструс (у сук), почечная недостаточность, печеночная недостаточность, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, гиперлипидемия, тяжелое ожирение.
Диагностические методы оценки резистентности к инсулину у собак при сахарном диабете(Э. Фелдман, Р.Нелдсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек»)
| ОАК, биохимия крови |
| ОАМ, бактериологический посев мочи и цитологическое исследование осадка |
| Определение активности амилазы и липазы в сыворотке крови |
| Пробы для оценки функции надпочечников: проба супрессии с малыми дозами дексаметазона, проба с АКТГ для выявления спонтанного и ятрогенного Кушинга |
| Пробы для оценки функции щитовидной железы: Т4 свободный, ТТГ, провокационная проба с ТТГ |
| Определения прогестерона в сыворотке крови (показатель диэструса у интактных сук) |
| Определение концентрации гормона роста или инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови (проявление акромегалии) |
| Определение триглицеридов в сыворотке крови (показатель гиперлипидемии) |
| УЗИ брюшной полости (выявление новообразований надпочечников, панкреатита и опухолей поджелудочной железы) |
| Рентгенография грудной полости (для выявления кардиомегалии и новообразований) |
| КТ и МРТ (выявление опухолей гипофиза) |
В одном из случаев сочетание нестабильного течения сахарного диабета с выраженными дерматологическими симптомами (алопецией по всему телу) было вызвано сопутствующим спонтанным гиперадренокортицизмом, коррекция которого помогла стабилизировать течение сахарного диабета.
Выраженные аллергические реакции на введение инсулина встречаются у 5% людей, страдающих от СД, которые проявляются в виде зуда, покраснения кожи, ангионевротического отека, анафилаксии. Литературных данных об аллергических реакциях собак на введение инсулина немного. В своей практике некоторые клиники не сталкивались с аллергической реакцией на инсулин, используя человеческие инсулины или аналоги человеческих инсулинов. Постоянное введение инсулина в одно и то же место может вызывать утолщение подкожной клетчатки и кожи на месте введения, что ухудшает всасывание инсулина, следовательно, снижает его активность. Лучшим методом профилактики является введение инсулина в различные точки.
Резюме
В рутинной ветеринарной практике сахарный диабет у собак не является редким заболеванием, и его клинические проявления заключаются в полидипсии, полиурии, полифагии, снижении веса, гипергликемии и глюкозурии. Независимо от типа СД, лучшим методом лечения является инсулинотерапия. Построение гликемической кривой помогает оптимально подобрать дозу инсулина и по возможности избежать неприятных осложнений, возникающих при передозировке либо недостаточном введении инсулина. Диетотерапия и физические нагрузки являются важными вспомогательными факторами терапии. Использование инсулинов пролонгированного действия позволяет добиться стабильного течения болезни и отсрочить появление неприятных отдаленных последствий СД. В случае возникновения инсулинорезистентности важно разобраться в причинах, которые к ней привели.
Литература
1. Э. Фелдман, Р. Нельсон. «Эндокринология и репродукция собак и кошек», под редакцией А.В. Ткачева Кузьмина и др. Москва, «Софион» 2008 г. - 1242с.
2. Э. Дж. Торранс, К. Т. Муни «Руководство по эндокринологии мелких домашних животных».
3. Astrid Wehner . Diabetes mellitus bei Hund und Katze, Endokrinologie SS 2009 лекции для студентов МТК LMU, Munchen.
4. Л. M. Флиман. «Помимо инсулиновой терапии: как достичь оптимального контроля диабета у собак».- WALTHAM Focus Том 15 №3, 2005 г.
5. И.И.Дедов, М.В. Шестакова. «Сахарный диабет. Руководство для врачей». Москва, «Универсум Паблишинг», 2003.
6. «Современный курс ветеринарной медицины Кирка», Изд-во «Аквариум». 2005 г.
7. Уоткинс Дж. «Сахарный диабет», Изд-во «Бином», 2006 г.- 124 с.