Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Наиболее тяжелым и трудно прогнозируемым осложнением ПГ является кровотечение из ВРВ пищевода и желудка. Хирургам хорошо известны массивность и склонность их к рецидивам, что и обусловливает высокую летальность, достигающую 40-50%.
Основными факторами, решающими судьбу больного с кровотечением, является функциональное состояние печени, которое оценивается по вышеперечисленным критериям Чайлда - Туркотта, а также степени кровопотери, которую по клинико-лабораторным данным разделяют на легкую, среднюю и тяжелую.
Кроме анамнеза и объективного обследования основная роль в диагностике принадлежит эндоскопии. В задачи метода входит выявление источника геморрагии и возможности рецидива кровотечения на основании оценки степени и локализации ВРВ, тяжести васкулопатии, наличия сопутствующей патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Как правило, источник кровотечения локализуется в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка, исключительно редко - в средней трети пищевода и в теле желудка.
Эндоскопическое исследование должно производиться при стабильных показателях гемодинамики при одновременном внутривенном введении кровезаменителей или растворов кристаллоидов. При нестабильных показателях гемодинамики при остром кровотечении эндоскопическое исследование выполняют на операционном столе, во время которого анестезиолог занимается коррекцией гемодинамических расстройств.
При обнаружении кровотечения из ВРВ в пищеводе и отсутствии других источников кровотечения эндоскоп извлекают и незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена - Блекмора, чем достигается надежный гемостаз. Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов - тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением обязательным условием является премедикация 1 мл 2% раствора промедола. Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя желудочный баллон глубоко в желудок, предварительно замерив расстояние от мочки уха до эпигастрия. Затем при помощи градуированного шприца, присоединенного к катетеру желудочного баллона, вводят воздух в количестве 100-120 см3, и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавления вен в зоне кардии. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем.
Пищеводный баллон раздувают только, если продолжается срыгивание кровью, в противном случае достаточно раздувания только желудочного баллона. Воздух в пищеводный баллон вводят небольшими порциями, чтобы дать возможность органам средостения адаптироваться к их смещению раздутым баллоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят до 80-100см3 в зависимости от выраженности дилатации пищевода и переносимости пациентом давления баллона на средостение.
После того как зонд установлен, аспирируют желудочное содержимое и промывают желудок холодной водой. Контроль за кровотечением осуществляется путем динамического наблюдения за желудочным содержимым, поступающим по зонду после тщательного промывания желудка. С целью предупреждения пролежней на слизистой оболочке пищевода через 4 часа пищеводный баллон распускают и, если после этого не происходит срыгивания свежей кровью, пищеводные манжетки оставляют спущенными. Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5-2 часа. У больных с удовлетворительной функцией печени (группа А и В) зонд должен находиться в желудке еще в течение 12 часов со спущенными баллонами для контроля за желудочным содержимым, затем его удаляют. В случае рецидива кровотечения зонд-обтуратор должен быть введен вновь, баллоны раздуты, а пациенту предложена операция, ибо возможности консервативной терапии следует считать исчерпанными. Для больных с декомпенсированной функцией печени (группа С) тампонада кровоточащих вен пищеводным зондом-обтуратором в сочетании с инфузионной терапией - единственная надежда на гемостаз, так как оперативное вмешательство в этом случае оказывается непереносимым. Поэтому сроки пребывания зонда в пищеводе у подобных больных могут быть продлены до 2-3 суток.
После постановки зонда-обтуратора пунктируют одну из центральных вен для проведения интенсивной заместительной терапии и измерения центрального венозного давления с целью оценки адекватности коррекции волемических нарушений. Адекватно проведенная трансфузионная терапия во многом определяет исход вынужденного экстренного хирургического вмешательства.
Для снижения портального давления и пролонгации гемостатического эффекта пищеводного зонда-обтуратора широкое распространение за рубежом получило совместное применение вазопрессина с нитроглицерином, который снимает побочные действия вазопрессина. Следует заметить, что растворы нитратов (перлинганит, нитроглицерин, нитропруссид натрия) сами способны снижать портальное давление. Являясь вазодилататорами, они уменьшают тонус венул, что приводит к увеличению емкости венозного русла и снижению портального давления в среднем на 30%. Нитраты применяют внутривенно капельно из расчета 40 мг перлинганита или 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту. Введение нитратов следует начинать только после выведения больного из шока, при стабильном артериальном давлении и положительном центральном венозном давлении. Продолжительность инфузии 48-72 часа. Осложнения при правильном использовании препаратов нитроглицерина не наблюдаются.
Лечение, направленное на детоксикацию организма, включает очищение кишечника с помощью сифонных клизм. У страдающих гепатогенной энцефалопатией после получения гемостаза рекомендуют применять трансинтестинальную ирригацию растворами осмотически активных веществ (препараты лактулозы, сорбита) через тонкий полихлорвиниловый назоеюнальный зонд, проведенный в тонкую кишку с помощью эндоскопа, либо через желудочный канал пищеводного зонда-обтуратора. Капельное введение вышеуказанных препаратов, разведенных в 1-1,5 л дистиллированной воды, обеспечивает детоксикацию организма в течение двух суток до исчезновения клинических признаков печеночной энцефалопатии и появления светлого кала.
Задержка во времени с проведением консервативных мероприятий незамедлительно сказывается на результатах лечения. При безуспешности консервативных мероприятий, рецидиве кровотечения после распускания или удаления зонда-обтуратора больных ЦП (группа А и В по Чайлду) и больных с ВПГ следует экстренно оперировать. Операцией выбора при этом является гастротомия в проксимальном отделе желудка с прошиванием ВРВ эзофагокардиальной зоны.
Вмешательство не показано больным пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, пациентам с декомпенсированным ЦП, а также ранее многократно оперированным. При развившемся рецидиве кровотечения в этой группе больных единственно переносимым и спасительным может быть повторное введение зонда-обтуратора с последующим эндоскопическим склерозированием варикозных вен. При локализации источника кровотечения в пределах нижней трети пищевода используют методику интравазального эндоскопического тромбирования ВРВ. Сразу после остановки кровотечения зондом-обтуратором в эндоскопическом отделении зонд извлекают, в пищевод вводят эндоскоп, и иглой в просвет варикозной вены вводят 10 мл 1-3% раствора тромбовара с последующим сдавлением вены концом эндоскопа с целью образования тромба после ожога эндотелия сосуда склерозирующим раствором. Все интравазальные вмешательства сопровождаются внутривенной капельной инфузией 1% раствора нитроглицерина для снижения портального давления. Вены кардиального отдела желудка обкалывают 1% раствором этоксисклерола паравазально для создания инфильтрата с последующим развитием соединительной ткани и сдавлением варикозных вен. Обязательным условием является контрольное эндоскопическое исследование через 7-10 дней, при котором оценивают состояние варикозных вен и слизистой оболочки над ними, наличие или отсутствие местных осложнений.
Экстренное эндоскопическое склерозирование в большинстве случаев позволяет достичь непосредственного гемостаза. Стойкий гемостаз в ближайшем периоде сохраняется в 60% наблюдений.
Проведение эндоваскулярной эмболизации возможно только в тех лечебных учреждениях, где есть ангиографический кабинет и работает высококлассный эндоваскулярный хирург. Непосредственного гемостаза путем эндоваскулярной эмболизации удается достичь в 90% наблюдений, стойкий гемостаз в ближайшем периоде сохраняется в 68% случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка по-прежнему составляют основу показаний для хирургического вмешательства при ПГ. Испытав практически весь арсенал хирургических пособий при лечении ПГ у больных ЦП, в последние 10 лет мы выбрали два вида операций - парциальные портокавальные сосудистые анастомозы и прямые вмешательства на ВРВ пищевода и желудка.
Накопленный опыт показал, что сосудистые анастомозы следует признать операцией выбора для больных ЦП класса А по Чайлду без признаков активности и с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики. Для больных ЦП класса В этот вопрос остается пока предметом исследования. Основная летальность приходится именно на эту категорию пациентов в связи с прогрессированием печеночной недостаточности. Отдавая отчет в паллиативном характере прямых вмешательств на ВРВ, мы тем не менее получили приемлемые отдаленные результаты у больных ЦП класса В. Несмотря на сохраняющуюся возможность рецидива кровотечения почти у 50% больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после портокавального шунтирования.
Что касается больных с ВПГ, вопрос о показаниях к портокавальному шунтированию у них уже не обсуждается. Этот вид хирургического пособия для них однозначно является операцией выбора. При его невыполнимости операцией выбора остается только прошивание ВРВ из абдоминального или торакального (в зависимости от клинической ситуации) доступа. Риск рецидива кровотечения после такой операции сохраняется. Однако по этому поводу может быть предпринята повторная операция такого же типа или эндоскопическое пособие. В отличие от резекции пищевода и желудка эта операция не приводит к более тяжелой инвалидизации больных и не ухудшает качество их жизни. Однако в отдельных случаях нельзя исключить возможность гастрэктомии, когда сосудистый шунт невыполним, а доминирующим симптомом являются ВРВ желудка и гастропатия. Такое вмешательство может рассматриваться как операция выбора у ранее не оперированных больных. В последние годы нам иногда удается выполнить в качестве повторной операции портокавальное шунтирование, которое полностью решает проблему ВПГ.
Эндоскопическое склерозирование или лигирование ВРВ, как правило, носит вспомогательный характер и применяется в основном при угрозе рецидива кровотечения после операции. При наличии отдельных стволов ВРВ или узлов, доступных для введения склерозирующего раствора, целесообразно ограничиться только этой процедурой с последующим контролем через 5-6 месяцев за состоянием флебэктазов.
Если при первичном эндоскопическом исследовании устанавливается ВРВ 1-й степени без явлений эзофагита, а в анамнезе не было кровотечений, целесообразно не подвергать больного полостной операции и ограничиться только эндоскопическим контролем через 5-6 месяцев. Если же в анамнезе у больных ЦП класса В было кровотечение или угроза его возникновения, существует альтернатива полостной операции в виде совмещения эндоскопического склерозирования или лигирования ВРВ с чреспеченочной эндоваскулярной окклюзией внеорганных вен желудка.
К сожалению, эндоваскулярные вмешательства у больных ЦП могут быть выполнены только в крупных лечебных учреждениях несколькими высококвалифицированными специалистами. Они достаточно трудоемки и сложны, что лимитирует их применение, особенно при острых кровотечениях. Кроме того, являясь паллиативными процедурами, они, как и хирургические операции, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями вплоть до летального исхода. Поэтому термин "малоинвазивный" может быть применен к ним лишь условно.
Наш многолетний опыт свидетельствует, что после установления диагноза "портальная гипертензия" (чаще всего в терапевтической клинике) больного следует направить в специализированное отделение как можно раньше до возникновения кровотечения, при котором операция дает более высокую летальность. Опытный эндоскопист должен оценить состояние ВРВ пищевода и желудка и риск развития кровотечения и передать эту информацию клиницисту, который решает вопрос о дальнейшей тактике.
Нам представляется перспективным продолжение исследования метаболического статуса больных ЦП и ПГ с целью разработки новых отечественных составов для нутриентно-метаболической терапии.
В тех случаях, где полостные операции будут представляться рискованными, предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам профилактики и лечения кровотечений из вариксов пищевода и желудка. К сожалению, вряд ли следует ожидать, что дорогостоящие и высокотехнологичные методики, такие как чреспеченочная эндоваскулярная экстрагастральная эмболизация внеорганных вен желудка и TIPS, найдут широкий выход в практическую медицину в ближайшее время.
Что касается диуретикорезистентного асцита, в отдельных наблюдениях правильно выбранная консервативная терапия с использованием специализированной нутриентно-метаболической терапии в сочетании с перитонеовенозным шунтированием может дать хороший терапевтический эффект и надолго отодвинуть необходимость органной трансплантации.
Метод трансплантации фетальных клеток находится на начальном этапе разработки. Первые результаты его применения обнадеживают. Необходимы дальнейшие исследования по совершенствованию технологии трансплантации клеток, определению показаний к проведению данного метода лечения, изучению судьбы пересаженных клеток и разработке более точных критериев эффективности.
Александр ЕРАМИШАНЦЕВ, руководитель отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии, профессор.
Гарик МАНУКЬЯН, ведущий научный сотрудник