Проникновение антимикробных препаратов в желчь

(при отсутствии обструкции желчевыводящих путей)

Очень хорошо > 5*	Хорошо > 1, но < 5*	Умеренно > 0,5, но < 1*	Плохо < 0,5*
Азитромицин Азлоциллин Доксициклин Кларитромицин Ко-тримоксазол Пиперациллин Рифампицин Рокситромицин Тетрациклин Цефоперазон Цефтриаксон Эритромицин	Азтреонам Ампициллин Бензилпенициллин Клиндамицин Линкомицин Офлоксацин Стрептомицин Хлорамфеникол Цефазолин Цефамандол	Амоксициллин Карбенициллин Метронидазол Цефалотин Цефокситин Цефотаксим Цефуроксим	Амикацин Ванкомицин Гентамицин Имипенем Кетоконазол Нетилмицин Оксациллин Тобрамицин Цефалексин Цефтизоксим

• Отношение концентрации препарата к его концентрации в сыворотке крови

Продолжительность лечения антибактериальными средствами первых двух групп – 7-10 дней. При необходимости после 3-дневного перерыва курс можно повторить с учетом выделенной из желчи микрофлоры, и ее чувствительности к антимикробным препаратам.

Противовоспалительные средства:

- индометацин (по 0,025 г 3 раза в день после еды);

- бруфен (по 0,2 г 3 раза в день после еды);

- бутадион (по 0,15 г 4 раза в день после еды);

- циквалон (по 0,3 г (3 табл.) 3 раза в день за 30 мин до еды (холеретик с противовоспалительным действием)).

Назначаются на 7-10 дней при выраженных признаках воспаления (температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)

Препаратами выбора при ХБХ являются доксициклина гидрохлорид (0,05- 0,1 г/сут), эритромицин (0,25 г 4 раза в сутки) или ампициллина тригидрат (по 0,5 г 4 раза в сутки). Альтернативными средствами — комбинации фторнихолон + метронидазол, цефалоспорины III поколения + клиндамицин или линкомицин, амоксициллин/клавуланат + аминогликозид.

Для устранения болевого синдрома вводят спазмолитические средства: бускопан (1 мл 1% раствора), но-шпу (2 мл 2% раствора), метацин (2 мл 1% раствора). Один из перечисленных препаратов вводят 3-4 раза в сутки, по мере уменьшения боли переходят на прием препарата с аналогичным действием внутрь, некоторые из них используют в виде суппозиториев.

В клинической практике широко используют препараты, усиливающие продукцию желчи и ее поступление в кишечник. Желчегонные средства на функции пищеварительного тракта могут оказывать как положительные, так и отрицательные эффекты, если не учтены все показания и противопоказания к их назначению. Меха­низм действия желчегонных препаратов следующий:

Ø стимуляция процессов пищеварения, связанная с участием желчных кислот в гидролизе нейтрального жира и увеличением продукции холецистокинина. секретина и желчных кислот, как следствие — усиление панкреатической секреции;

Ø активация моторной функции кишечника, обусловленная прямым действием солей желчных кислот, включая их осмотическое действие, приводящее к току жидкости в просвет кишки, повышению внутрипросветного давления, а также влиянием интестинальных гормонов (холецистокинина и др.);

Ø предупреждение избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что обеспечивается бактерицидным действием желчных кислот, предупреждением кишечного стаза, нормализацией процессов пищеварения;

Ø стимуляция сократительной функции желчного пузыря и координации тонуса сфинктера Одди, что способствует циркуляции желчи в желчном пузыре, снижению литогенности и поддержанию ее стерильности;

Ø экскреция из организма эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, холестерина, поддержание баланса микроэлементов (детоксикационный эффект);

Ø нормализация всасывания жирорастворимых витаминов и предупреждение развития остеопороза.

Медикаментозная коррекция процессов желчеобразования возможна на различ­ных его этапах и включает ряд направлений:

Ø влияние на формирование зависимой и независимой от желчных кислот фрак­ций желчи с использованием препаратов, содержащих желчные кислоты (аллохол, лиобил, холензим, фестал, панзинорм и др.) или алкалоиды, стеролы, эфирные масла растений, увеличивающих концентрацию связанного и свободного глутатиона и других анионов в каналикулах (фумария, цветки бессмертника, кукурузные рыльца, цветки пижмы и др.), или препаратов химического синтеза, повышающих осмотическое давление и способствующих току жидкости в каналикулы (оксафенамид, никодин и др.).

Ø важный механизм, активизирующий желчеобразование, — снижение давления в желчном пузыре и желчных протоках. Следовательно, препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря и снижающие тонус сфинктера Одди, оказывают опосредованный желчегонный эффект. Большинство препаратов, обладающих указанными свойствами, реализуют свое действие через увеличение продукции холецистокинина (многоатомные спирты, сернокислая магнезия, гепабене, берберина бисульфат, кумарины и др.).

Ø Влияние на содержание солей желчных кислот в тонкой кишке, направленное как на уменьшение, так и на увеличение их в энтерогепатической циркуляции, способ­но также регулировать желчеобразование. Так, назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, разрешение избыточного бактериального роста в проксимальных отделах тонкой кишки увеличивают пул желчных кислот в энтерогепатической цир­куляции и оказывают желчегонный эффект. Связывание желчных кислот в кишке (холестирамином, алюминийсодержащими антацидами) и уменьшение поступления их с портальной кровью в печень, наоборот, уменьшает желчеобразование.

В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяются на препараты, усиливающие продукцию желчи, — холеретики; препараты, обеспечивающие поступление желчи из желчного пузыря в кишечник, — холекинетики.

Холеретики включают 2 группы препаратов, увеличивающих продукцию фрак­ций желчи: зависимую и независимую от желчных кислот.

В первую группу входят препараты, содержащие в своем составе желчные кис­лоты и их соли: компоненты бычьей желчи — аллохол, холензим, фестал и др. или эссенциальные желчные кислоты — хенодеоксихолевая, урсодеоксихолевая. Вторая группа включает средства растительного происхождения и химического синтеза: гепабене, цветки бессмертника, оксифенамид и др.

В группу холекинетиков включены препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря: сернокислая магнезия, многоатомные спирты, домперидон, цизаприд и ряд растительных средств: гепабене, берберин и др.

Ряд желчегонных средств, например фумария (составной компонент препарата гепабене), оказывает сочетанные эффекты: холеретический, холецистокинетический и спазмолитический в отношении сфинктера Одди.

Основные показания к назначению желчегонных препаратов:

Ø Нормализация процессов пищеварения при ряде физиологических и патологических состояний (у пожилых, после перенесенных инфекций, при наличии заболеваний других органов и систем с нарушением питания), при хрониче­ских гастритах с секреторной недостаточностью и др.

Ø Первичные (как самостоятельные заболевания) и вторичные (как один из синдромов заболевания) дискинезии желчного пузыря.

Ø Хронические бескаменные холециститы вне обострения.

Ø Дисфункция сфинктера Одди.

Ø Токсико-метаболические поражения печени. Показано назначение комбинированных препаратов, в состав которых входит гепатопротектор .

Ø Гипомоторные дискинезии тонкой и толстой кишки.

Прием желчегонных препаратов, содержащих соли желчных кислот, существенно увеличивает функциональную нагрузку на гепатоциты, истощает в них содержание детоксицирующих субстанций и антиоксидантов (глутатион, сульфаты, глюкуроновая кислота и др.). Особенно это касается многокомпонентных составов лечебны: трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения. При назначении желчегонны препаратов необходимо удостовериться в отсутствии блокады тока желчи на этапах «печеночная клетка — внутри- и внепеченочная билиарная система». Абсолютными противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без желтухи. Исключением является использование урсодеоксихолевой кислоты при внутрипеченочном холестазе.