Неврологические проявления остеохондроза позвоночника.
Проблема поражения периферической нервной системы при остеохондрозе позвоночника является одной из актуальных в клинической невропатологии. Заболевание чаще встречается у лиц наиболее трудоспособного возраста, сопровождается большими трудопотерями и имеет в большинстве случаев хроническое рецидивирующее течение.
Этиопатогенез. Одна из самых частых причин болей в спине – дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, традиционно обозначаемые как остеохондроз позвоночника. Развитию дегенеративных изменений способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность. Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска – пульпозное ядро - смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжу диска. Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал. Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Это приводит к спазму сегментарных мышц, имеющему защитный характер и приводящему к иммобилизации пораженного сегмента (миофиксация), но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа приводит к поражению прилегающего спинномозгового корешка (радикулоишемии). Это обусловлено не только механическим сдавлением корешка, но и его воспалением, отеком и демиелинизацией. Постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка, сцепленных межпозвонковым диском спереди и двумя межпозвонковыми (фасеточными) суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах «наезжают» друг на друга, что приводит к подвывиху и смещению позвонков относительно друг друга. Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимых блокад ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальным изменением мягких тканей, локальными и отраженными болями. С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Эти изменения завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать стеноз позвоночного канала.
Классификация заболеваний периферической нервной системы.
I. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные синдромы
1.1.1. Цервикалгия.
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.)
1.1.3. Цервикобрахиалгия (с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями)
1.2. Корешковые синдромы
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) … корешка
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
II. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия (с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями).
2.2. Корешковые синдромы
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) … корешка
III. Пояснично-крестцовый уровень.
3.1. Рефлекторные синдромы
3.1.1. Люмбаго (прострел).
3.1.2. Люмбалгия.
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
3.2. Корешковые синдромы.
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) … корешка
3.3. Корешково-сосудистые синдромы.
КЛИНИКА.
В начале заболевания чаще наблюдаются некорешковые (рефлекторные) синдромы – цервикалгия (боли в области шеи), цервикобрахиалгия (боли в области шеи, отдающие в одну или обе руки), торакалгия (боли в грудном отделе позвоночника), люмбаго ( острая, типа простерела поясничная боль), люмбалгия (подострая или хроническая боль в пояснице), люмбоишиалгия (боль в пояснице с иррадиацией в одну или обе ноги) с болевыми мышечно-тоническими, вегетативно-срсудистыми и нейродистрофическими нарушениями, болезненностью паравертебральных точек, вынужденным положением головы или поясницы, симптомами натяжения. Все рефлекторные синдромы возникают после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, переохлаждения и т. д.
Корешковые синдромы проявляются болями, расстройствами чувствительности в зоне иннервации корешков и двигательными нарушениями.
Таблица 12.
Отличительные признаки корешкового и рефлекторного поражений.
| Признаки | Корешковый синдром | Рефлекторный синдром |
| Возможные причины | · Грыжа диска; · Артроз фасеточных суставов; · Гипертрофия желтой связки; · Остеофиты | · Функциональная блокада или нестабильность ПДС; · Артроз фасеточных суставов; · Миофасциальный синдром; · Грыжа диска; · Артроз тазобедренных суставов. |
| Характер боли | Интенсивная, стреляющая или пронизывающая | Постоянная ноющая, часто глубинная и диффузная |
| Локализация боли | Часто односторонняя | Часто двусторонняя |
| Иррадиация боли | По дерматому, обычно в его дистальную часть | По миотому или склеротому, редко опускающемуся ниже колена |
| Симптомы натяжения | Выражены | Могут отсутствовать |
| Сухожильные рефлексы | Снижены или выпадают | Обычно сохраняются |
| Снижение чувствительности и парестезии | В зоне иннервации корешка | Отсутствуют |
| Слабость и атрофия мышц | В зоне иннервации корешка | Отсутствуют |
Таблица 13.
Признаки поражения шейных корешков.
| Симптомы | Уровень выпадения диска | ||||
| CIII-IV | CIV-Y | CV-VI | CVI-VII | CVIII | |
| Сдавленный корешок | CIV | CV | CVI | CVII | CVIII |
| Локализация болей и парестезий | Боковая поверхность шеи до верхних отделов плеча | Шея, плечо, передняя верхняя поверхность предплечья | Латеральная поверхность плеча и тыльная поверхность предплечья, парестезии в большом пальце | Тыльная поверхность предплечья, указательный и средний пальцы | Внутренняя поверхность плеча и предплечья |
| Мышечная слабость | Диафрагма | Подостная двуглавая, плечелучевая мышцы | Плечелучевая мышца | Трехглавая мышца, супинатор и пронатор кисти | межкостные мышцы кисти и пальцев |
| Нарушение рефлексов | - | с двуглавой мышцы | с двуглавой мышцы | с трехглавой мышцы | - |
Таблица 14.
Признаки поражения поясничных и крестцовых корешков.
| Признаки/ корешки | L3 | L4 | L5 | S1 |
| Локализация боли | Передняя поверхность бедра и колена | Внутренняя поверхность колена и верхней части голени | Наружная поверхность ноги до I пальца | Задняя поверхность ноги до Y пальца и пятки |
| Снижение чувствительности | Передняя поверхность нижней части бедра и колена | Внутренняя поверхность колена и верхней части голени | Наружная поверхность голени и внутренняя поверхность стопы | Наружная поверхность стопы, подошва |
| Выпавший рефлекс | нет | коленный | нет | ахиллов |
| Парез | Сгибание и приведение бедра, разгибание голени | Разгибание голени, отведение бедра | Тыльное сгибание большого пальца или стопы, внутренняя ротация стопы | Подошвенное сгибание большого пальца или стопы |
| Возможная локализация грыжи диска | L2-L3 | L3-L4 | L4-L5 | L5-S1 |
ДИАГНОСТИКА: Выявляются симптомы натяжения:
* симптом Ласега - больной лежит на спине. Исследующий поднимает вытянутую ногу больного, удерживая ее за пятку. При этом возникает или резко усиливается боль по ходу седалищного нерва. Если в дальнейшем согнуть ногу в коленном суставе, боль исчезает или резко уменьшается;
* симптом Нери - при пассивном пригибании головы к груди больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, появление боли в поясничной области;
· симптом Дежерина - усиление болей в пояснично-крестцовой области при кашле и чиханье;
· симптом посадки - неспособность сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах.
На рентгенограмме позвоночника отмечаются уплощение поясничного лордоза, сужение межпозвонковой щели и другие признаки остеохондроза позвоночника.
Компъютерная томография лучше выявляет патологию костной ткани и позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. Ядерно-магнитно-резонансная томография более чувствительна к изменениям мягких тканей, в частности, она хорошо выявляет изменения структуры диска (по изменению интенсивности сигнала от него), локализацию и размеры грыжи диска, позволяет исследовать состояние спинного мозга, конского хвоста, область межпозвонкового отверстия.
ТЕЧЕНИЕ. Стадия сильных болей продолжается 2 - 3 недели и выздоровление наступает спустя 1 - 1,5 месяца. В более тяжелых случаях боли сохраняются в течение нескольких месяцев. Нередко рецидивирующее течение с обострениями заболевания на протяжении многих лет.
ЛЕЧЕНИЕ. В острой стадии и в период обострения назначают покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей. В большинстве случаев хороший терапевтический эффект дает применение местного тепла (грелка, мешочек с горячим песком и т.д.). Показаны различные местные процедуры (растирание, горчичники, банки). Полезны мази со змеиным и пчелиным ядом, мази "Феналгон", "Эфкамон", "Фастум"-гель и др. Применяют, кроме анальгетиков (анальгин, баралгин, пентальгин и др), нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, ибупрофен, вольтарен, реопирин, диуретики (фуросемид, гипотиазид). В острый период хороший терапевтический эффект дают диадинамические токи на поясничную область или УФ-облучение в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень, а также иглорефлексотерапия. Может быть использовано орошение болевых зон хлорэтилом. Достаточно быстро снимают боль внутрикожные, подкожные, корешковые, мышечные, эпидуральные гидрокартизоновые и новокаиновые блокады.
После стихания острых явлений переходят к лечению вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного, вытяжение в постели с помощью подручных средств, дозированное подводное вытяжение и вытяжение с помощью технических устройств. Эффективна мануальная терапия. Назначают и ЛФК. Проводят бальнеолечение - пресные, хвойные, родоновые, сероводородные ванны, а также аппликации парафина, грязелечение, индуктотермия, магниты.
В хронической стадии показано санаторно-курортное лечение ("Радон", Дятловский район, Поречье, Пятигорск, Славянск и др.). При затяжных болях назначают седативные препараты: сибазон, элениум, антидепрессанты. При стойком болевом синдроме и выраженных двигательных расстройствах возникает вопрос о применении хирургических методов лечения. Показанием к срочной операции может быть выпадение межпозвоночного диска с компрессией корешково-спинальной артерии и развитием тазовых нарушений, а также двигательных расстройств в виде вялых парезов и параличей.