Засоби, які підвищують резистентність міокарду до гіпоксії.

1. Антигіпоксанти – триметазидин (предуктал), мілдронат, АТФ-лонг, фосфаден, кокарбоксилаза, рибофлавін, аскорбінова та нікотинова кислоти.

2. Антиоксиданти – токоферол, дибунол, ессенціале.

3. Анаболічні – стероїдні (ретаболіл, неробол), не стероїдні (рибоксин, калію оротат).

4. нормалізуючи обмін електролітів – пан ангін (аспаркам).

Принципи комплексної терапії інфаркту міокарду:

1. Усунення больового синдрому – наркотичні анальгетики.

2. Попередження і лікування тромбоутворення – антикоагулянти, фібринолітики, антиагреганти.

3. Усунення страху, емоційного збудження – нейролептики, транквілізатори.

4. Усунення порушень ритму – анти аритмічні засоби.

5. Обмеження некрозу – нітрати.

6. Усунення порушень електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги – гідрокарбонат натрію, панангін.

7. Відновлення скоротливої активності міокарду – серцеві глікозиди.

8. Боротьба з гіпотонією – адреноміметики, аналептики, кровозамінники.

9. Попередження блювання – нейролептики.

ПРОТИАРИТМІЧНІ ЗАСОБИ

Залежно від локалізації патологічного осередку аритмії поділяють на надшлуночкові (суправентрикулярні) і шлуночкові. За характером порушень розрізняють тахіаритмії (екстрасистолії, пароксизмальна тахікардія, тріпотіння, фібриляція передсердь або шлуночків та ін.) і брадіаритмії (різні типи блокад, синдром слабкості синусового вузла). Найбільш небезпечні аритмії шлуночкового походження, які вимагають невідкладної терапії.

Безпосередні причини порушень ритму досить різноманітні. Але найбільш загальними, очевидно, є місцеві порушення електролітного обміну (дефіцит іонів К⁺ i Mg²⁺, надлишок іонів Na⁺, Са²⁺), які розвиваються в міокарді в умовах гіпоксії, запального процесу, токсичного або аутоімунного ушкодження, підвищення тонусу симпатичної іннервації, надлишку гормонів щитовидної залози і т.п.

Графічно процес формування потенціалу дії має такий вигляд.

Рисунок 1 - Потенціал дії клітин міокарда і синусового вузла:

4 - фаза спонтанної діастолічної деполяризації;

0 - фаза швидкої деполяризації;

1 - фаза початкової швидкої реполяризації;

2 - фаза “плато”;

3 - фаза кінцевої швидкої реполяризації;

ДП - діастолічний потенціал;

ЕРП - ефективний рефрактерний період;

КР - критичний рівень деполяризації

Фізіологічним водієм ритму серця є синусовий вузол, розміщений у стінці правого передсердя. Від синусового вузла імпульси передаються на атріовентрикулярний вузол, потім - на пучок Гіса і його гілочки, далі - на волокна Пуркіньє. Зазначені структури утворюють провідну систему серця, по якій імпульси досягають м`язових волокон шлуночків.

Клітини синусового вузла здатні спонтанно повільно деполяризуватися (явище автоматизму) в період діастоли (фаза 4). В інших ділянках провідної системи за нормальних умов автоматизм виражений меншою мірою і пригнічений автоматизмом синусового вузла. Фаза 4 у синусовому вузлі зумовлена проникненням іонів Са²⁺ (і незначної кількості іонів Na⁺) через повільні кальцієві канали всередину клітин під час діастоли. Після досягнення критичного рівня деполяризації відкриваються “швидкі” канали і проникність клітинної мембрани для іонів Na⁺ і Са²⁺ різко зростає (швидка деполяризація, фаза 0). Хвиля збудження поширюється на сусідні ділянки мембрани. Після фази 0 починаються процеси реполяризації. Швидка реполяризація (фаза 1) зумовлена виходом іонів К⁺ із клітини. Під час фази “плато” у клітину проникають іони Са²⁺ і Na⁺, а іони К⁺ в цей же час виходять із клітини. Фаза 3 (кінцева швидка реполяризація) зумовлена роботою натрій-калієвого насоса, який відновлює початкове співвідношення концентрацій іонів поза та всередині клітини (викачує із клітини іони Na⁺ в обмін на іони К⁺). Паралельно з натрій-калієвим функціонує кальцієвий насос, який викачує надлишок іонів Са²⁺ із клітини.

Під час фаз 0, 1 і 2 клітина не здатна відповідати на нові сигнали, якщо такі до неї надходять. Цей час називають абсолютним рефрактерним періодом. Тільки наприкінці фази 3 імпульс підвищеної сили здатен спричинити збудження клітини. Час від початку потенціалу дії до моменту, коли стає можливим нове збудження клітини, називають ефективним рефрактерним періодом. Рефрактерність є захисним механізмом від надто швидкого повторного збудження, яке могло б порушити скоротливу функцію міокарда.

Швидкість діастолічної деполяризації у клітинах міокарда і провідної системи серця залежить від функціонування вегетативної нервової системи. Підвищення тонусу симпатичної іннервації супроводжується збільшенням кальцієвої (і натрієвої) проникності мембрани і прискоренням спонтанної деполяризації. Активація парасимпатичної нервової системи супроводжується виходом іонів К⁺ і гіперполяризацією клітинної мембрани, що уповільнює спонтанну деполяризацію: частота скорочень міокарда зменшується.

Протиаритмічні засоби (ПАЗ) поділяють на дві групи:

1. Етіотропні засоби (засоби, які усувають причину, яка призвела до порушення серцевого ритму);

2. Істинні – які впливають на автоматизм і провідність серця.

До етіотропних засобів відносять:

- Стероїдні та не стероїдні протизапальні засоби;

- Препарати, які нормалізують електролітний і енергетичний обмін в міокарді (пан ангін, ас паркам, калію хлорид, кокарбоксилаза, вітаміни В3, В6, Е, серцеві глікозиди та ін.);

- Седативні засоби (броміди, валеріана, сибазон);

- Препарати, які нормалізують рівень кальцію в крові (кальцитонін, натрію цитрат та ін.).

Істинні протиаритмічні засоби

1 клас - Засоби, що блокують натрієві канали (мембраностабілізатори):

- ІА клас (хінідин і хінідиноподібні засоби): Хінідина сульфат, прокаїнамід (Новокаїнамід), дизопірамід (Ритмілен), Аймалін;

- ІВ клас: лідокаїн (Ксикаїн), фенітоїн (Дифенін);

- ІС клас: Флекаїнід, пропафенон (Ритмонорм), морацизин (Етмозин), Етацизин.

2 клас - β-адреноблокатори:

- β1-адреноблокатори (кардіоселективні): атенолол, метопролол, талінолол, бетаксолол, ацебутолол, целіпролол;

- β1-, β2-адреноблокатори (неселективні): пропранолол (Анаприлін), сотало, Дилевалол, Картеолол, Буциндолол.

- З внутрішньою симпатоміметичною активністю: піндолол, окспренолол;

3 клас - Засоби, що блокують калієві канали (подовжуючи реполяризацію і потенціал дії): аміодарон (Кордарон), Орнід, сотало (Гілукор).

4 клас - Засоби, що блокують кальцієві канали:

І тип (кардіотропні) – похідні фенілалкіламіна: верапаміл, галлопаміл;

ІІ тип (вазотропні) – похідні дигідропіридину:

- І генерації – нифідепін;

- ІІ генерації – амлодипін, нікардипін, німодипін;

ІІІ тип (змішані) – похідні бензотіазину: дилтіазем (Дилакор).

5 клас – засоби, що нормалізують обмін електролітів: панангін, калію хлорид, ас паркам.

ІІ. Засоби, що переважно впливають на рецептори еферентної іннервації:

1. Β-адреноміметики: ізопреналін (Ізадрин), добута мін (Добутрекс);

2. Симпатоміметики: ефедрину гідрохлорид;

3. М-холіноблокатори: атропіну сульфат (Атромед);

Вимоги які пред’являються протиаритмічним засобам:

1. Ефективність протиаритмічних засобів при різних видах аритмій.

2. Відсутність негативних впливів на скоротливість серця, коронарний кровотік і гемодинаміку (особливо при інфаркті міокарду, серцевій недостатності).

3. Велика широта терапевтичної дії.

4. Можливість тривалого використання (роками).

5. Тривалий анти аритмічний ефект (не менш 12-24 год).

Причини порушення ритму серцевих скорочень:

1. в 90% випадків це результат ураження серця (ішемічна хвороба, міокардит, кардіосклероз, вади серця), в інших випадках можуть бути інфекційно-алергічні фактори (ревматизм, вірусні інфекції).

2. інтоксикація (серцевими глікозидами, фторотаном, циклопропаном, ксантином, проти аритмічними засобами).

3. електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіперкаліємія, гіпокальціємія).

4. гормональні порушення.

5. вроджена патологія та ін.

Протиаритмічні засоби за показами до застосування:

1. Засоби, що усувають тахіаритмію і екстрасистолію:

- Мембраностабілізатори;

- β-адреноблокатори;

- препарати калію та магнію;

- серцеві глікозиди;

- стимулятори пуринергічних рецепторів.

2. Засоби, що усувають брадиаритмію і блокади серця:

- М-холіноблокатори;

- β-адреноміметики;

- симпатоміметики.

Підгрупа ІА (хінідиноподібні)

Блокують Na+ канали і уповільнюють деполяризацію. Блокують К+ канали і уповільнюють реполяризацію. Збільшують потенціал дії. Подовжують ефективний рефрактерний період.

- Зменшують автоматизм, збудливість та провідність.

- Мають «-« інотропну дію.

- Розширюють периферичні судини.

- Знижують артеріальний тиск (зменшують серцевий викид)

Покази до застосування:

1. Мерехтлива аритмія передсердь.

2. Шлуночкова і надшлуночкова пароксизмальна тахікардія.

3. Передсердні і шлуночкові екстрасистолії.

Небажані ефекти:

1. зменшення сили скорочень, зменшення артеріального тиску, порушення АВ-провідності, аритмогенна дія.

3. Диспептичні розлади (анорексія, нудота, блювання, діарея).

4. гіпотонія (так як препарат володіє α-адренолітичними властивостями) – хінідин.

5. порушення зору (так як препарат володіє холінолітичними властивостями) – хінідин.

6. тромбоцитопенія.

7. алергічні реакції.

Хінідин. Фармакокінетика.

Призначають всередину, є ЛФ для в/в введення (застосовують рідко, так як є небезпека виникнення артеріальної гіпотонії і серцевої недостатності). Біодоступність з ШКТ від 44 до 89%. Біотрансформується в печінці. Зв'язок з білками плазми крові 70-80% і може витісню вати інші ЛЗ (серцеві глікозиди, непрямі антикоагулянти). Час виникнення ефекту при прийомі всередину 1 – 2 год; тривалість – до 8 год. Кратність прийому 3-5 раз на добу (пов’язане з біотрансформацією в печінці).