Морфологическая классификация острого лимфобластного лейкоза
(FAB-классификация)
| Морфологические признаки Лимфобластов | L1 | L2 | L3 |
| Размеры клеток | Малые клетки однородные | Большие клетки неоднородные | Большие клетки однородные |
| Размеры цитоплазмы | Цитоплазма скудная | Цитоплазма умеренно выраженная | Цитоплазма умеренно выраженная |
| Базофилия цитоплазмы | Слабо выраженная | Слабо выраженная иногда умеренная | Выраженная |
| Цитоплазматические вакуоли | Могут быть или отсутствуют | Могут быть или отсутствуют | Выражены значительно |
| Ядерный хроматин | Нежная хроматиновая сеть или в виде глыбок | Нежная хроматиновая сеть | Нежная хроматиновая сеть |
| Форма ядра | Правильная округлая, могут быть зазубрины | Правильная, могут быть зазубрины | Правильная округлая или овальная |
| Ядрышко | Неотчетливое или не определяется | Одно или больше, большое выраженное | Одно или больше, большое выраженное |
| Субпопуляции лимфобластов | 75% О- лимфобласты 25% Т - лимфобласты | 75% О- лимфобласты 25% Т - лимфобласты | В - лимфобласты |
| Распределение больных по возрасту (%) - дети - взрослые | |||
| Прогноз | Более благоприятный | Менее благоприятный | Прогноз очень плохой |
Цитохимические исследования,которые определяют с помощью цитохимического окрашивания принадлежность клеток к определенной линии дифференцировки. Наиболее характерные цитохимические показатели:
- определение миелопероксидазы. Принцип метода основан на том, что система перекись - пироксидаза гранул лейкоцитов способна окислять различные красители. Высокая активность миелопероксидазы проявляется в миелобластах, лимфобласты дают отрицательную реакцию;
- определение фосфолипидов основано на способности красителя судана черного растворяться в нейтральных жирах, фосфолипидах и окрашивать эти соединения. Для лимфобластов характерна отрицательная реакция на липиды, для миелобластов - положительная;
- содержание гликогена выявляется PAS-реакцией. В миелобластах гликоген диффузно распределен в цитоплазме, в лимфобластах гликоген выявляется в виде гранул.
При разных морфологических вариантах острого лимфобластного лейкоза цитохимические реакции могут оказаться очень вариабельными.
Иммунологическая классификация. Иммунологические варианты острого лимфобластного лейкоза выделяются с помощью моноклональных антител к дифференцировочным антигенам лимфоцитов и гемопоэтических клеток. Различают В-клеточные и Т-клеточные лимфолейкозы с подразделением на варианты внутри этих основных групп (табл. 15).
Специфические особенности наличия поверхностных и цитоплазматических антигенов Т- и В-лимфоцитов используются в качестве маркеров для идентификации и классификации происхождения и стадии дифференцировки лимфопролиферативных заболеваний. Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в бластной популяции, позволяет указать, к какой Т- или В-линии относится лейкемический клон у данного больного. Разделение лимфобластов при ОЛЛ на гетерогенные группы соответственно стадиям созревания и иммунологическим поверхностным маркерам и в настоящее время остается важным прогностическим фактором.
Для ОЛЛ В-линии факторами определения тактики лечения являются возраст больного, инициальный лейкоцитоз и цитогенетические аномалии. Для Т-клеточного ОЛЛ нет признаков, влияющих на выбор терапии, он сам по себе является прогностически неблагоприятным и требует более интенсивного лечения. Как правило, для него характерны более старший возраст, наличие экстрамедулярного поражения и высокий лейкоцитоз.
Таблица 15
Иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза
(Egil, 1995)
| ОЛЛ В-линии Основной критерий: экспрессия CD79a в цитоплазме и/или CD22 и/или CD19 | |
| В I Про-В-ОЛЛ | CD19+ и/или CD79a+ и/или CD22+ В цитоплазме отсуствуют m цепи На мембране отсутствует IgM |
| В II Common ОЛЛ | CD10+ CD19+ и/или CD79a+ и/или CD22+ В цитоплазме отсуствуют m цепи На мембране отсутствует IgM |
| В III Пре-В ОЛЛ | CD10+/- CD19+ и/или CD79a+ и/или CD22+ выявляются m+ в цитоплазме |
| В IV Зрелый В ОЛЛ | Мембранный IgM+ CD10+/- CD19+ и/или CD79a+ и/или CD22+ |
| ОЛЛ Т-линии Основной критерий: экспрессия цитоплазматического или мембранного CD3 | |
| Т I Про-Т ОЛЛ | CD7+ CD3 в цитоплазме |
| Т II Пре-Т ОЛЛ | CD7+ CD2+ и/или CD5+ и/или CD8+ на мембране несколько Т-антигенов но нет CD3 и CD1а CD3 в цитоплазме |
| Т III Кортикальный ОЛЛ | CD1а+ CD3 в цитоплазме или на мембране |
| Т IV Зрелый Т ОЛЛ | CD3 на мембране (и в цитоплазме) CD1а отсутствует |
У некоторых больных возможно присутствие на опухолевых клетках и Т- и В-клеточных маркеров одновременно (CD2+ и CD19+). Такие пациенты имеют хорошие прогностические показатели, выход в ремиссию и бессобытийную выживаемость. "Общий " антиген (CALLA, CD10+) экспрессируется на нормальных лимфоидных предшественниках и нейтрофилах. Наличие его на бластных клетках при ОЛЛ является относительно благоприятным признаком, особенно в случаях коэкспессии с CD19 и CD34 или у детей до года с лейкоцитозом менее 100000 /мкл. Отсутствие CD10 у детей до года часто ассоциируется с t[11q23] аномалией и плохим прогнозом. Некоторые авторы отмечают значение CD45 - общего лейкоцитарного антигена. Последние исследования показали, что CD45 вовлечен в регуляцию клеточного роста и дифференцировки, В - клеточной активациии и апоптоза. Отсутствие его экспрессии на бластах больных ОЛЛ является прогностически благоприятным признаком.
Разделение ОЛЛ по клеточным линиям имеет и фармакологическое значение. Установлено, что лейкемические лимфобласты имеют повышенный уровень фермента дигидрофолатредуктазы, инактивирующего метотрексат в клетках, причем при Т-ОЛЛ это повышение значительно больше, чем при В-линейном. Как следствие этого в современных протоколах рекомендуется применение высокодозного метотрексата при Т-ОЛЛ, так как считается, что это может помочь преодолеть резистентность к нему.
Цитогенетические и молекулярно-генетические методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата - количество хромосом и их структурные изменения (транслокации, инверсии, делеции). Наличие цитогенетических аномалий и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) оказались значимым прогностическим фактором. Цитогенетическая аномалия (Ph-хромосома), характеризующаяся делецией или транслокацией 22q11, встречается у 5% детей, больных ОЛЛ, имеет плохой прогноз, выживаемость составляет 25-30% у детей. Чаще это дети старшего возраста, с гиперлейкоцитозом, ОЛЛ В-линейного фенотипа (CD10+, CD19+, CD34+). Выход в ремиссию может произойти, но затем возникает ранний рецидив. В плане лечения таких пациентов предпочтение отдается аллогенной ТКМ от совместимого родственного донора в первые 6 месяцев заболевания, что снижает риск токсической смерти и рецидива.
Еще одним известным неблагоприятным фактором является наличие транслокации t[1;19]. Она, как правило, встречается у детей старше 10 лет с В-линейным фенотипом (CD10+, CD19+, CD34+). Несмотря на интенсивную терапию выживаемость этих больных составляет около 40%.
У детей 1-го года жизни в 68-81% случаев выявляется транслокация t[4;11], что обуславливает плохой прогноз. ДНК-индекс выше 1,16 (более 50 хромосом в опухолевой клетке) встречается у 20% пациентов старше 1-го года независимо от инициального лейкоцитоза и возраста и ассоциируется с хорошим прогнозом. Предполагают, что при этом значительно больше клеток находится в S фазе, и они более чувствительны к цитостатическим препаратам. Еще одним благоприятным цитогенетическим признаком является наличие транслокации t[12;21], которая встречается у 25% детей, как правило, с common-вариантом ОЛЛ. Безрецидивная выживаемость таких пациентов может достигать 100%.
Общий анализ мочи - специфических особенностей нет, при поражении почек отмечаются протеинурия, микрогематурия, возможна цилиндрурия.
Биохимический анализ крови - возможно увеличение содержания ЛДГ, фибриногена, при поражении печени - гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, снижение содержания альбумина; при поражении почек и развитии почечной недостаточности - повышение содержания мочевины и креатинина.
Рентгенография и томография легких - при наличии лейкозного пневмонита определяются усиленный легочный рисунок, мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани. С помощью этих методик также выявляются увеличенные лимфатические узлы средостения, поражение плевры, плевральный выпот.
Электрокардиография - при лейкемической инфильтрации миокарда обнаруживаются изменения миокарда и виде снижения амплитуды зубца Т в нескольких отведениях, чаще и грудных. В ряде случаев при выраженной инфильтрации миокарда возможно развитие атриовентрикулярной блокады различной степени.
Ультразвуковое исследование. Эхокардиография может выявить при тяжелом поражении миокарда расширение полостей сердца и снижение фракции выброса (признак уменьшения сократительной способности миокарда). Ультразвуковое исследование печени и селезенки выявляет увеличение этих органов, при лейкемической инфильтрации печени обнаруживаются мелкоочаговые изменения эхогенности, возможно обнаружение инфарктных очагов в селезенке. Ультразвуковое исследование почек может обнаружить двусторонние диффузные изменения эхоструктуры.
Радиоизотопное сканирование печени - в настоящее время применяется редко, выявляются увеличение печени, снижение поглощения радиофармпрепарата с диффузным неравномерным его накоплением.
Спинномозговая пункция - производится при наличии симптоматики поражения нервной системы. Характерные изменения цереброспинальной жидкости описаны выше. Исследования проводятся при уровне тромбоцитов не менее 30 000 /мкл. Для приготовления цитопрепарата необходимо 2 мл ликвора.
Обобщенные критерии диагностики ОЛЛ представлены в табл. 16.
Ремиссия острого лейкоза - это исчезновение патологических клинико-гематологических проявлений заболевания под влиянием полихимиотерапии, называемой терапией индукции (Л. И. Ковалева, 1990).
Таблица 16