Исследование слуховой функции.
Исследование слуха проводят с целью:
1. Определения остроты слуха и степени его понижения;
2. Выявления характера понижения слуха (нарушение звукопроведения и звуковосприятия) и локализации патологического процесса.
Все многочисленные методы исследования слуха принято делить на аккуметрические методы (исследование слуха шепотной и разговорной речью, камертональные исследования) и аудиометрические методы, требующие специального оснащения и оборудования.
Исследование шепотной и разговорной речью. Здоровое ухо воспринимает шепотную речь на расстоянии 6м, разговорную – 20-25м. Исследование проводят раздельно на каждое ухо. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от себя. Исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное ухо медицинская сестра закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода. Врач шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, произносит слова с низкими звуками: номер, нора, много, море, морози др., затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щии др.; или путем произношения двузначных цифр от 21 до 99 (способ Бецольда). Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Острота слуха определяется расстоянием, с которого эти слова воспринимаются уверено. Исследование разговорной речью производится по тем же правилам.
У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, затем его увеличивать.
Исследование с помощью камертонов. Камертоны были изобретены в начале XVIII столетия как музыкальные инструменты. Они представляют собой источник чистого низкого или высокого тона. Классический набор камертонов дает возможность исследовать слух по тоншкале от 125 до 8000 Гц. Однако для практических целей вполне достаточно иметь два камертона: низкочастотный (С128) и высокочастотный (С2048) (рис. 13).
Рис.13. Камертоны.
Низкочастотным камертоном исследуют слух, анализируя проведения звука как через слуховой проход (воздушная проводимость), как и через кость, устанавливая камертон на сосцевидный отросток (костная проводимость).
Высокочастотный камертон используют только для определения слуха при воздушном проведением звука. Это связано с тем, что в норме воздушная проводимость в 2 раза превышает костную, а высокочастотные звуковые волны с малой амплитудой при исследовании легко огибают голову пациента, попадая в другое ухо (переслушивание вторым ухом). В связи с этим исследование слуха через кость высокочастотным камертоном может дать ложноположительный результат. Камертон приводят в движение легким ударом о бранши. Длительность звучания указана в паспорте камертона. При исследовании обе бранши камертона находятся в плоскости ушной раковины. Для исключения адаптации время от времени его отводят и вновь приближают к уху.
Снижение длительности восприятия звучания низкочастотного камертона свидетельствует о нарушении звукопроведения, высокочастотного – звуковосприятия. Это уже довольно важный вывод, который может сделать врач. Снижение воздушного проведения может свидетельствовать о поражении как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата. Ухудшение костного проведения может быть связано только с поражением звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного проведения характеризует состояние рецепторной функции. Возможно применение различных опытов, которые более точно помогают врачу отдифференцировать патологии звукопроводящей и звуковоспринимающей системы.
Опыт Ринне дает возможность сравнить воздушную и костную проводимость.В норме пациент звучание камертона слышит через воздух примерно в 2 раза лучше, чем через кость, например воздух 40с, а через кость 20с. Это называют положительным опытом Ринне.
Уменьшение времени восприятия через воздух (например, на 30с) при сохранении (или даже некотором удлинении) его восприятия через кость свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (опыт Ринне становится отрицательным).
Одновременное уменьшение времени костного и воздушного проведения свидетельствует о поражении звуковоспринимающего аппарата (опыт Ринне остается положительным).
Опыт Вебера – определение латерализации звука. Камертон устанавливают на темя. Если тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата, звук будет лучше восприниматься больным ухом; если нарушено звуковосприятия, то латерализация происходит в сторону здорового уха.
Опыт Желле применяют для определения подвижности стремени в окне преддверия. Ножку камертона устанавливают на сосцевидный отросток. Во время исследования в наружном слуховом проходе с помощью резинового баллона сгущают и разрежают воздух. Изменение восприятия звука свидетельствует о сохранении подвижности стремени (нарушение подвижности стремени основная причина отосклероза).
Ниже приведены варианты слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью и больного с левосторонней нейросенсорной тугоухостью.
Слуховой паспорт
| Правое ухо (AD) | Тесты | Левое ухо (AS) |
| + | СШ | ‒ |
| 1 м | ШР | 6 м |
| 5 м | РР | ˃ 6 м |
| 35 с | С128 (В = 90 c) | 90 c |
| 52 c | C128 (К = 50 с) | 50 с |
| 23 с | С2048 (40 с) | 37 с |
| ‒ | Опыт Ринне (R) | + |
 | Опыт Вебера (W) |
Заключение:снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.
Слуховой паспорт
| Правое ухо (AD) | Тесты | Левое ухо (AS) |
| ‒ | СШ | + |
| 6 м | ШР | ad conchae |
| ˃ 6 м | РР | 0,5 м |
| 85 с | С128 (В = 90 c) | 19 с |
| 48 с | C128 (К = 50 с) | 12 с |
| 40 с | С2048 (40 с) | 7 с |
| + | Опыт Ринне (R) | + |
| | Опыт Вебера (W) |
Заключение:снижение слуха слева по типу нарушения звуковосприятия.
Тональная пороговая аудинометрия является основным методом исследования слуха у взрослых. У детей использование возможно примерно с 5-летнего возраста. Смысл аудиометрии заключаются в определении порогов восприятия, т. е. минимального по интенсивности звука, который воспринимает больной. Эти исследования можно произвести, используя весь слышимый спектр частот звука, обычно от 125 до 8000Гц. Таким образом по ответам обследуемого получают полную количественную (в децибелах) и качественную (в герцах) характеристику потери слуха для каждого уха в отдельности. Эти данные регистрируются графически в виде аудиограммы (рис.14).
а б
в
Рис.14.Разные типы аудиограмм:
а – при поражении звукопроводящего аппарата,
б – при поражении звуковоспринимающего аппарата,
в – при смешанной тугоухости.
Исследования лучше проводить в звукозаглушенной камере или тихом помещении с помощью специальных приборов – аудиометров. Определяют как костное, так и воздушное проведение. Важно точно соблюдать правила и методику исследования, особенно у детей. Конечно у детей исследования значительно сложнее, чем у взрослых, и имеет свою специфику. Взрослым исследование слуховой функции начинают с малых подпороговых звуков, детям лучше сразу давать интенсивный тон, а затем постепенно его уменьшать до пороговых значений – так они лучше понимают задачу исследования.
Порог восприятия звука при воздушном проведении определяется путем подачи звука через наушники, при исследовании костного проведения на область сосцевидного отростка устанавливают специальный вибратор. Точное определение костного проведения усложняется тем, что звук, проходящий через кости черепа, достигает обоих лабиринтов. Кроме того, часть звуков, естественно попадает и в наружный слуховой проход.При большой разнице остроты слуха возможно переслушивание ухом, слышащим лучше, и врач получает ложные данные. Для исключения этого заглушают лучше слышащее ухо, как бы маскируют его специально подаваемым интенсивным шумом. Это нужно делать обязательно, чтобы исключить серьезные диагностические ошибки, искажающие общую картину слуха у пациента. Данные тональной аудиометрии регистрируют на аудиограмме общепринятыми символами: воздушная проводимость обозначается сплошной линией, костная пунктиром.
Помимо тональной аудиометрии, при необходимости можно использовать и надпороговую, речевую и ультразвуковую аудиометрию.
Надпороговая тональная аудиометрия. При тональной аудиометрии определяется самый слабый звук, который обследуемый начинает слышать. Если постепенно и дальше усиливать звук, большинство больных будут отмечать такое же постепенное усиление восприятия.
Однако у некоторых тугоухих при определенном уровне интенсивности звука внезапно наступает ощущение резкого усиления громкости звука. Так, тугоухий часто переспрашивает фразы, но вдруг при небольшом усилении голоса собеседника говорит: «Не нужно так кричать, я и так все слышу». Это явление обозначается как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). ФУНГ определяется у больных с локальным поражением волоскового аппарата улитки. ФУНГ имеет большое диагностическое значение, особенно его следует учитывать при подборе слуховых аппаратов
Современные аудиометры обычно оснащены всем необходимым для проведения таких тестов.
Речевая аудиметрия является усовершенствованным методом исследования с помощью шепота и разговорной речи.
Восприятие речи занимает одно из основных мест в интеллектуальном развитии ребенка. Речевая аудиометрия нашла широкое применение как прогностическая методика в работе сурдопедагога, при слухоулучшающих операциях, подборе слуховых аппаратов и т.д.
Рис.15. Речевая аудиограмма:
а – кривая разборчивости речи нормально слышащих; б – кривая разборчивости речи при поражении звукопроводящего аппарата; в – кривая разборчивости речи при поражении звуковоспринимающего аппарата; 1 – появление звука; 2 – начальная разборчивость; 3 – порог разборчивости (50%); 4 – полная разборчивость (100%); 5 – разборчивость при максимальной интенсивности звука.
Через наушники или установленные в помещении динамики (свободное звуковое поле) с магнитофонной ленты передают отдельные слова или фразы (на магнитофонной ленте записаны речевые таблицы, включающие ряды слов или фраз, подобранных из однородных в акустическом отношении звуков). Пациент повторяет в микрофон передаваемый ему текст, а врач регистрирует ответы. Обычно определяют порог обнаружения звука (в децибелах) и порог начальной разборчивости речи (20% слов в норме при интенсивности 25 дБ; 100% слов обычно разбирают при 45 дБ) (рис. 15).
В некоторых случаях при обследовании детей старше 6–7 лет и взрослых можно использовать и ультразвуковую аудиометрию. Исследования отечественных ученных показали, что ухо воспринимает звук не только в диапазоне «слышимого» до 8000 кГц, но и значительно выше, хотя только через кость. Сохранение такого резерва улитки, который не обнаруживается на обычной аудиограмме, свидетельствует о некоторых перспективах для слухопротезирования, а также слухоулучшающих операций (отосклероз).
Методы исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Исключительно важно определения состояния слуха у детей до 3 лет, поскольку от него зависят развитие речевой функции, своевременное лечение или протезирование слуховыми аппаратами. По существу от правильного диагноза может зависеть судьба ребенка – будет он глухонемым или приобретет речевые навыки, несмотря на тугоухость или глухоту. Однако у детей установить степень и характер потери слуха гораздо труднее, чем у взрослых так как субъективные методы у детей неприменимы.
В связи с этим все методы исследования слуха у детей в возрасте до 3лет должны быть основаны на объективно регистрируемых ответах. Эти методы можно разделить на 3 основные группы, в каждую из которых входят методики основанные на изучении различных видов объективных реакций на звуковую стимуляцию: методы, основанные на изучении безусловных рефлексов; методы исследования условнорефлекторных ответов; объективные методы регистрации сопротивления тканей уха и электрических биопотенциалов.
Методы основанные на изучении безусловных рефлексов. Эти методы довольно просты, но к сожалению, весьма не точны. Определение слуха основано на наблюдении безусловнорефлекторных реакций на звуковое раздражение. По этим реакциям (учащение сердцебиения, пульса увеличение числа дыхательных движений, двигательные и вегетативные ответы) косвенно судят слышит ребенок или нет. Плод примерно с 20-й недели гестации реагирует на звуки, при этом изменяется ритм сердечных сокращений. Слышащий ребенок реагирует на звук сражу же после рождения. Для исследования принимают различные источники звука: звучащие игрушки, предварительно калиброванные шумомером, трещотки, музыкальные инструменты. Итенсивность звука при этом различна. Чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для выявления реакции. Так в возрасте 3 мес ее вызывает звук интенсивностью 75 дБ, в 6 мес – 60 дБ, в 9 мес для появления реакции у слышащего ребенка уже достаточно звука 40–45 дБ.
Наиболее распространенные и изученные виды безусловных ответов: кохлеопальпебральный рефлекс (мигание в ответ на звуки), кохлеопупиллярный рефлекс (изменение ширины зрачка) двигательные, ориентировочные рефлексы нарушение ритма сосания. Некоторые реакции можно объективно зарегистрировать, напрмер изменение тонуса сосудов (плетизмография), ритм серодечных сокращений (ЭКГ).
Тугоухость и глухота встречаются в среднем 0,3% новорожденных, а в группах риска показатель почти в 5 раз выше. Выявление факторов риска играет чрезвычайно важную роль в ранней диагностике тугоухости, а следовательно, начале лечения или сурдообучения.
Методы исследования слуха, основанные на условнорефлекторных ответах. Данная группа методов основана на использовании и оценке условнорефлекторных реакций. Для этого необходимо предварительно выработать ориентировочный рефлекс не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком) то через 10–12 дней сосательный рефлекс будет возникать уже в ответ на звук.
Для детей младшего дошкольного возраста основным методом, который сейчас применяется в клинике, является игровая аудиометрия, При проведении исследования в качестве подкрепления используется естественная любознательность ребенка. Звуковое раздражение сочетают с показом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (железной дороги) и. т.д.
Схема проведения исследования следующая. Ребенка помещают в звукоизолированную камеру, на исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппаратура находятся вне камеры. В начале исследования в ухо падают звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать, руку ребенка кладут на кнопку, которую при восприятия звукового сигнала он нажимает с помощью мамы или медсестры. Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание услышанного звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению игры и нажимает кнопку самостоятельно при восприятии звука. Постепенно интенсивность подаваемых звуков снижают. Таким образом, условнорефлекторные методики дают возможность выявить одностороннюю тугоухость, определить пороги восприятия, дать частотную характеристику расстройств слуховой функции.
Исследование слуха этими методиками требует определенного уровня интеллекта у ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителями, от квалификации врача и умелого подхода к ребенку. Однако все усилия вознаграждаются тем, что уже у 3 летнего ребенка во многих случаях удается провести исследования слуха и получить его полноценную характеристику.
Объективные методы исследования и регистрации состояния слуховой функции. Это измерение акустического импеданса, т.е. сопротивления, которое оказывает звукопроводящий аппарат звуковой волне.
Рис.16.Основные типы тимпанограмм по классификации Jerger (1970):
тип «А» — у здоровых лиц; тип «В» — при адгезивном, экссудативном среднем отите;
тип «С» — при нарушении функции слуховой трубы; тип «D» — при рубцах и атрофических изменениях барабанной перепонки; тип «Е» — при разрыве цепи слуховых косточек — при высокой частоте зондирующего тона (травма, асептический некроз, воспалительный процесс);
тип «Аd» — то же при низкой частоте зондирующего тона; тип «Аs» — при отосклерозе.
В нормальных условия оно минимально на частотах 800–1000Гц практически вся звуковая энергия достигает внутреннего уха, а акустический импеданс равен нулю. При патологии, связанной с уменьшением подвижности барабанной перепонки, слуховых косточек окон лабиринта и.т. д, часть звуковой энергии отражается. Отражаемая энергия является критерием изменения акустического импеданса.
Данное исследование заключается в следующем: в наружный слуховой проход герметично вводят датчик импедансометра, в замкнутую полость подают «зондирующий» звук постоянной частоты и интенсивности. Данные акустической импедансонометрии регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах (рис. 16).
Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии стал настоящей революцией в исследовании слуха у детей раннего возраста. Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анализатора (улитка, спиральный ганглий ядра ствола и кора большого мозга) возникают электрические (вызванные слуховые потенциалы). Однако зарегистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой волны, которая была меньше амплитуды постоянной электрической активности мозга (α-, β- и γ-волны).
С внедрением в медицинскую практику электрронно-вычислительной техники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначительные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммировать их (суммационный потенциал).
Подобный принцип используется при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков подаются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если конечно ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде кривой.
Объективная компьютерная аудиометрия позволяет исследовать слух в любом возрасте и даже у плода, начиная с 20-й недели гестации. Для того чтобы получить преставление о месте поражения анализатора, от звукового анализатора зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют различные методы определения электрической активности.
Элетрокохлеография (ЭКОГ) используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Электрод, с помощью которого отводятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слухового прохода или на барабанную перепонку. Процедура довольно простая и безопасная, но отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находится довольно далеко от электрода. В необходимых случаях электродом прокалывают барабанную перепонку и помещают на медиальную (лабиринтную) стенку барабанной полости вблизи улитки, т. е. место генерации потенциалов. В этом случае измерить их гораздо проще, но в детской практике такая транстимпанальная ЭКОГ большого распространения не получила. Спонтанная перфорация барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию.
ЭКОГ – метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.
Определение коротко-, средне- и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП, ССВП и ДСВП) проводится для исследования состояния более глубоких отделов звукового анализатора.
При звуковой стимуляции реакция из каждого отдела наступает несколько позднее, т.е. имеет свой более или менее продолжительный латентный период. Естественно, что реакция коры большого мозга возникает последней и, таким образом, ДСВП является именно ее характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и различаются даже по тональности. Латентный период КСВП составляет 1,5-10 мс, ССВП – от 10 до 50 мс, ДСВП – от 50 до 300 мс.
Источник звука – звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники. Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепляют в какой-либо точке черепа. Исследование проводят звукозаглушенной и экранированной камере, у детей до 3 лет в состоянии медикаментозного сна. Исследование продолжаются в среднем 30–60 мин в положении ребенка лежа.
При исследованиях записывают кривую до 7 положительных и отрицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние определенного отдела звукового анализатора: I – преддверно-улиткового нерва, II–III – кохлеарных ядер, трапецевидного тела, верхних олив, IV–V – латеральной петли и верхних бугров четверохолмия, VI–VII – внутреннего коленчатого тела (рис. 17).
Рис.17.Различные классы слуховых вызванных потенциалов (СВП).
Отмечается большая вариабельность КСВП при исследования слуха не только у взрослых, но и в каждой возрастной группе то же относится и к ССВП и ДСВП. Следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представление о состоянии слуховой функции и локализации поражения.
В последнее время в практику исследования слуховой функции в педиатрии начинает внедряться новый метод ‒ регистрация задержанной вызванной акустической эмиссии улитки. Чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, можно зарегистрировать в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы эхо подаваемого в ухо звука.
Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток кортиева органа. Метод прост, может быть использован для массовых исследований слуха, пригоден начиная с 3‒4-го дня жизни ребенка. Исследование занимает несколько минут, чувствительность метода достаточно высока.
Электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным способом подобного исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возраста и получают в настоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.