Об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной диагностике
Настоящий документ не содержится в эталонном банке данных
Правовой информации Республики Беларусь.
Содержание документа приведено по состоянию на 28.09.2007 г.
_________
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Сентября 2007 г. № 787
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
На основании подпункта 6.27. пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331 «Положение о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь», в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. № 843
ПРИКАЗЫВАЮ:
1.Утвердить:
форму № 200/у-07 «Направление на цитологическое исследование» согласно приложению 1;
форму № 201/у-07 «Ведомость направленного биологического материала в централизованную лабораторию» согласно приложению 2;
форму № 202/у-07 «Анализ мочи общий» согласно приложению 3;
форму № 203/у-07 «Анализ мочи по Зимницкому» согласно приложению 4;
форму № 204/у-07 «Анализ мочи по Нечипоренко» согласно приложению 5;
форму № 205/у-07 «Анализ кала» согласно приложению 6;
форму № 206/у-07 «Исследование желудочного содержимого» согласно приложению 7;
форму № 207/у-07 «Исследование дуоденального содержимого» согласно приложению 8;
форму № 208/у-07 «Исследование спинномозговой жидкости» согласно приложению 9;
форму № 209/у-07 «Анализ крови общий» согласно приложению 10;
форму № 210/у-07 «Исследование биологического материала (указать) методом (указать)» согласно приложению 11;
форму № 211/у-07 «Исследование стернального пунктата» согласно приложению 12;
форму № 212/у-07 «Гемостазиограмма» согласно приложению 13;
форму № 213/у-07 «Биохимическое исследование биологического материала (указать)» согласно приложению 14;
форму № 214/у-07 «Химико-токсикологический анализ крови/мочи» согласно приложению 15;
форму № 215/у-07 «Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)» согласно приложению 16;
форму № 216/у-07 «Исследование крови/мочи – определение концентрации гормонов» согласно приложению 17;
форму № 217/у-07 «Исследование фекалий на дисбактериоз» согласно приложению 18;
форму № 218/у-07 «Микробиологическое исследование биологического материала (указать)» согласно приложению 19;
форму № 219/у-07 «Цитогенетическое исследование биологического материала (указать)» согласно приложению 20;
форму № 220/у-07 «Исследование активности лизосомных ферментов в лейкоцитах» согласно приложению 21;
форму № 221/у-07 «Исследование эякулята» согласно приложению 22;
форму № 222/у-07 «Направление на исследование биологического материала (указать) для диагностики сифилиса» согласно приложению 23;
форму № 223/у-07 «Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов» согласно приложению 24;
форму № 224/у-07 «Направление на бактериологическое исследование на туберкулез» согласно приложению 25;
форму № 225/у-07 «Исследование мокроты» согласно приложению 26;
форму № 226/у-07 «Результат определения лекарственной чувствительности микобактерий» согласно приложению 27;
форму № 227/у-07 «Журнал регистрации лабораторных исследований и их результатов» согласно приложению 28.
форму № 228/у-07 «Журнал регистрации результатов исследований биологического материала для диагностики сифилиса» согласно приложению 29.
форму № 229/у-07 «Журнал регистрации результатов исследований отделяемого мочеполовых органов» согласно приложению 30.
форму № 230/у-07 «Журнал регистрации и учета выделенных культур микобактерий» согласно приложению 31.
форму № 231/у-07 «Журнал регистрации и учета результатов исследований крови на стерильность» согласно приложению 32.
форму № 232/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов бактериологических исследований на туберкулез» согласно приложению 33.
форму № 233/у-07 «Журнал приготовления и контроля питательных сред» согласно приложению 34.
форму № 234/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов исследований на лекарственную чувствительность микобактерий» согласно приложению 35.
форму № 235/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов бактериоскопических исследований на кислотоустойчивые микобактерии» согласно приложению 36.
форму № 236/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов исследований на стерильность изделий медицинского назначения» согласно приложению 37.
форму № 237/у-07 «Журнал контроля работы стерилизаторов (воздушного, парового)» согласно приложению 38.
перечень форм медицинской документации по лабораторной диагностике согласно приложению 39.
2. Признать утратившим силу подпункты 1.11, 1.12, 1.13, 1.14 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2004 г. №75 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения».
3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2008 года, за исключением пункта 3, который вступает в силу со дня подписания настоящего приказа.
Министр В.И. Жарко
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Направление на цитологическое исследование №______
______________________________________ _____________________________
(наименование организации здравоохранения, (наименование отделения)
направившей материал на исследование)
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __
___________
район ____ город (пгт)___________________село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира
(нужное подчеркнуть)
5. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________
6. Материал взят из (указать) __________________________________________________
7. Цель исследования _________________________________________________________
8. Предыдущие цитологические исследования ____________________________________
____________
____________
9. Клинические данные _______________________________________________________
____________
____________
____________
10. Проведенное лечение, дозы, срок окончания __________________________________
____________
____________
11. Клинический диагноз (TNM) _________________________________________________
____________
____________
Врач-специалист,
направивший материал на исследование _________________ ________ ___________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Оборотная сторона
Результат цитологического исследования №______
| Цитограмма | Рекомендации |
| Неинформативный мазок ________ | Исследование повторить ______________ |
| Цитограмма без особенностей ____ ________________________________ | Цитологический контроль после противо-воспалительного лечения ____ ___________________________________ |
| Воспалительный тип мазка _______ _______________________________ _______________________________ ________________________________ | Углубленное обследование (кольпоскопия, биопсия, выскабливание цервикального канала) __________________________________ ___________________________________ |
| Трихомонады, грибы, вирусное поражение ____________________ ________________________________ | Повторный мазок через _____________ __________________________________ ___________________________________ |
| Наличие клеток эндометрия (II фаза цикла, постменопауза) ________________________________ | Направить в онкологический диспансер ___________________________________ |
| CIN I ___________________________ | ___________________________________ |
| CIN II ___________________________ | ___________________________________ |
| CIN III __________________________ | ___________________________________ |
| Подозрение на (указать) _________ ________________________________ | __________________________________ ___________________________________ |
Цитологическое заключение ___________________________________________________
____________
____________
____________
____________
____________
Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант _____________________ __________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Ведомость направленного биологического материала в централизованную лабораторию _______________________________________________________________ (указать)
| Шифр препа рата | Фамилия, имя, отчество пациента | Число, ме сяц, год рождения | Адрес места жительст ва | Номер амбулаторной карты, истории болезни | Клинический диагноз | Пер вич ное, повторное исследова ние | Лабораторное заключение и рекомендации |
Оборотная сторона
Врач, направивший материал ___________________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата направления материала
«______» ______________________ 20_____ г.
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 213/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Анализ мочи общий №____________
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _
__________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________
| № п/п | Показатель | Результат исследования |
| Физические свойства: | ||
| цвет……………………………………………… | ||
| мутность……………………………….………… | ||
| реакция………………………………………… | ||
| относительная плотность…………………….. | ||
| Химические свойства: | ||
| белок…………………………………..…..…… | ||
| глюкоза………………………………………… | ||
| кетоновые тела…………………………..…… | ||
| билирубин………………………………..……… | ||
| уробилин………………………………..…..… | ||
| Микроскопическое исследование: | ||
| эпителий: | ||
| плоский……….………………………… | ||
| переходный…………….……………… | ||
| почечный……………….………..……… | ||
| эритроциты……………………………………… | ||
| лейкоциты…………………………………..…… | ||
| цилиндры……………………………………… | ||
| соли……………………………………………… | ||
| бактерии……………………………………..… |
Клинико-лабораторное заключение: ___________________________________________
__________
__________
__________
Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» ______________20_____ г.
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Анализ мочи по Зимницкому №____________
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________
| № порции | Относительная плотность мочи | Количество мочи, мл |
Клинико-лабораторное заключение: ___________________________________________
__________
__________
__________
Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» ______________20_____ г.
Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Анализ мочи по Нечипоренко №____________
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________
| № п/п | Показатель | Результат исследования |
| Лейкоциты, х 106 / л | ||
| Эритроциты, х 106 / л | ||
| Цилиндры, х 106 / л |
Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________
___________
___________
___________
Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.
Приложение 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Анализ кала №____________
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________
| № п/п | Показатель | Результат исследования |
| Макроскопическое исследование: | ||
| форма…………………………………..………… | ||
| цвет………………………………………..……… | ||
| консистенция …………………………………… | ||
| запах……………………………………...……… | ||
| наличие слизи…………………………...……… | ||
| наличие гноя………………………………..…… | ||
| реакция на кровь………………………...……… | ||
| реакция на стеркобилин……………………… | ||
| Микроскопическое исследование: | ||
| мышечные волокна…………………………….. | ||
| соединительная ткань…………………………… | ||
| нейтральный жир….…………………..………… | ||
| жирные кислоты..………………………………... | ||
| мыла……………..………………………………… | ||
| непереваримая клетчатка……………………… | ||
| переваримая клетчатка………………………… | ||
| крахмальные зерна…………………………...… | ||
| эпителий………………………………………..… | ||
| эритроциты……………………………………… | ||
| лейкоциты………………………………….…… | ||
| Простейшие | ||
| Яйца гельминтов |
Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________
___________
___________
Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.
Приложение 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Исследование желудочного содержимого
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область ___________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________
| Базальная секреция ________________ | Общая кислотность _________________ |
| Свободная кислотность ____________ | Цвет ________________ Запах _______ |
| Примеси _________________________ | Слизь ____________________________ |
| Микроскопическое исследование: | |
| Лейкоциты _______________________ | Эритроциты _______________________ |
| Эпителий ________________________ | Жир ______________________________ |
| Мышечные волокна ________________ | Растительная клетчатка _____________ |
| Крахмальные зерна _______________ | Дрожжевые грибки _________________ |
| Бактерии ________________________________ |
После пробного завтрака:
| № порции | Количество материала | Общая кислотность | Свободная кислотность |
| I порция | |||
| II порция | |||
| III порция | |||
| IV порция | |||
| V порция | |||
| VI порция | |||
| VII порция | |||
| VIII порция |
Часовое напряжение _________________________ Дебит-час _______________________
Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________
___________
___________
___________
Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.
Приложение 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Исследование дуоденального содержимого
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________
| Показа тель | I фаза, порция А | II фаза | III фаза | IV фаза, порция В | V фаза |
| Количество | |||||
| Цвет | |||||
| Прозрачность | |||||
| Слизь | |||||
| Лейко циты | |||||
| Эпите лий | |||||
| Осадоч ные образования |
Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________
___________
___________
___________
Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.
Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Исследование спинномозговой жидкости № _____
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _____________________________________
| Показатель | До центрифугирования | После центрифугирования |
| Цвет | ||
| Количество | ||
| Прозрачность | ||
| Осадок |
Биохимическое исследование:
| Показатель | Результат исследования |
| Общий белок | |
| Глюкоза | |
| Хлориды |
Клеточный состав:
| Показатель | Результат исследования |
| Цитоз | |
| Нейтрофилы | |
| Лимфоциты | |
| Макрофаги |
Клинико-лабораторное заключение: ___________________________________________
__________
__________
Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.
Приложение 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Анализ крови общий №____________
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________
2. Число, месяц, год рождения________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________
| № п/п | Показатель | Результат исследования |
| 1. | Эритроциты (RBC), 1012 / л: | |
| мужчины…………………………………………….… | ||
| женщины…………………………………………… | ||
| 2. | Гемоглобин (Hb), г/л | |
| мужчины……………………………………………… | ||
| женщины…………………………………………….. | ||
| 3. | Гематокрит (HCT) | |
| 4. | Средний объем эритроцита (MCV), фл | |
| 5. | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), пг | |
| 6. | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | |
| 7. | Анизоцитоз эритроцитов (RDW), % | |
| 8. | Ретикулоциты | |
| 9. | Тромбоциты (PLT), 109 / л | |
| 10. | Лейкоциты (WBC), 109 / л | |
| 11. | Базофилы, % | |
| 12. | Базофилы, 109 / л | |
| 13. | Эозинофилы, % | |
| 14. | Эозинофилы, 109 / л | |
| 15. | Нейтрофилы: | |
| миелоциты, %.............................................................................. | ||
| юные, %........................................................................................ | ||
| палочкоядерные, %..................................................................... | ||
| сегментоядерные, %.................................................................... | ||
| 16. | Лимфоциты, % | |
| 17. | Лимфоциты, 109 / л | |
| 18. | Моноциты, % | |
| 19. | Моноциты, 109 / л |
Оборотная сторона
| 20. | Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час | |
| мужчины………………………………………………… | ||
| женщины……………………………………………… |
Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________
___________
___________
___________
Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» ______________20_____ г.
Приложение 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Исследование
биологического материала (указать) __________ методом _____________ (указать)
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пгт) __________________ село (деревня) ______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________
| №п/п | Показатели (вписать требуемый) | Результат исследования |
Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________
___________
___________
___________
Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» ______________ 20_____ г.
Приложение 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Исследованием стернального пунктата №____________
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________
2. Число, месяц, год рождения________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________
| Показатель | Норма, % | Результат исследова ния | |||
| Бластные клетки | 0,1- 1,1 | ||||
| Миелобласты | 0,2- 1,7 | ||||
| Нейтрофилы | Промиелоциты…………………………….. | 1,0- 4,1 | |||
| Миелоциты…………………………….......... | 7,0- 12,2 | ||||
| Метамиелоциты (юные) …………………… | 8,0- 15,0 | ||||
| Палочкоядерные……………………….......... | 12,8- 23,7 | ||||
| Сегментоядерные …………………………. | 13,1- 24,1 | ||||
| Сумма нейтрофильных элементов | 52,7- 68,9 | ||||
| Базофилы | 0-0,5 | ||||
| Эозинофилы | 0,5- 3,5 | ||||
| Моноциты | 0,7-3,1 | ||||
| Лимфоциты | 4,3- 13,7 | ||||
| Плазматические клетки | 0,1- 1,8 | ||||
| Эритрокариоциты | Эритробласты | 0,2- 1,1 | |||
| Пронормоциты | 0,1- 1,2 | ||||
| Нормоциты | базофильные | 1,4- 4,6 | |||
| полихроматофильные | 8,9- 16,9 | ||||
| оксифильные | 0,8- 5,6 | ||||
| Промегалобласты | - | ||||
| Мегалобласты | базофильные | - | |||
| полихроматофильные | - | ||||
| оксифильные | - | ||||
| Сумма клеток эритропоэза | 14,5- 26,5 | ||||
| Ретикулярные клетки | 0,1- 1,6 | ||||
| Количество мегакариоцитов | 30-80 | ||||
| Функциональная активность мегакариоцитов | |||||
| Лейко-эритробластическое отношение | 2,1- 4,5/1 | ||||
Оборотная сторона
| Индекс созревания нейтрофилов | 0,5- 0,9 | |
| Индекс созревания эритрокариоцитов | 0,7- 0,9 | |
| Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл | 41,6- 195,0 |
Клинико-лабораторное заключение: ___________________________________________
__________
__________
__________
Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.
Приложение 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Гемостазиограмма №____________
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________
2. Число, месяц, год рождения________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз _________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _____________________________________
| № п/п | Показатель | Результат исследования |
| 1. | Агрегатограмма: | |
| скорость агрегации, % мин……………………. | ||
| степень агрегации, %.......................................... | ||
| время агрегации, мин……………………… | ||
| 2. | Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), с. | |
| 3. | Протромбиновое время (ПВ), с. | |
| 4. | Активность протромбинового комплекса (по Квику), % | |
| 5. | Международное нормализованное отношение (МНО) | |
| 6. | Тромбиновое время (ТВ), с. | |
| 7. | Фибриноген, г/л | |
| 8. | Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), мкг/мл | |
| 9. | Продукты деградации фибрина, (ПДФ), мкг/мл | |
| 10. | XII-зависимый фибринолиз, мин. | |
| 11. | Антитромбин III, % | |
| 12. | Д-димер, мкг/мл | |
| 13. | Плазминоген, мг/мл | |
| 14. | Протеин С | |
| 15. | Протеин S | |
| 16. | VIII фактор | |
| 17. | IX фактор | |
| 18. | Волчаночный антикоагулянт (люпус-тест) |
Оборотная сторона
| 19. | Антифосфолипидные антитела классов IgM и IgG к: | |
| кардиолипину……………………… | ||
| фосфатидилсерину………………… | ||
| фосфатидиловой кислоте………… | ||
| в2-гликопротеину-1……………… |
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
_________
_________
_________
Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования «______» ______________ 20_____ г.
Приложение 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09.2007 г. №787
Форма № 200/у-07
(наименование организации здравоохранения)
Биохимическое исследование биологического материала (указать) ________________
«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________
2. Число, месяц, год рождения _______________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _____________ город (пг