Продолженная и поддерживающая терапия
В исследованиях с ТЦА было показано, что когда лечение прерывалось в течение первых 16 недель терапии, у больных с униполярной депрессией отмечался высокий риск развития рецидива. Вследствие этого большинство экспертов сходятся во мнении, что продолжительность лечения для респондеров должна составлять не менее 6 месяцев. Необходимость длительного (в течение нескольких месяцев) лечения при первом депрессивном эпизоде для предотвращения развития рецидива была показана практически для всех новейших антидепрессантов. Риск рецидива спустя 6-8месяцев особенно высок у больных с длительным течением текущего эпизода, у больных с резидуальной симптоматикой или множественными эпизодами в анамнезе (три и более), а также если первый эпизод депрессии развился в позднем возрасте. Оптимальная продолжительность лечения таких пациентов не установлена, но ясно, что она должна измеряться годами. Очевидный эффект профилактического применения антидепрессантов наблюдается как минимум на протяжении 5 лет. Несмотря на первоначальные ожидания, что поддерживающая терапия будет эффективна в дозировках более низких, чем те, что необходимы для купирования острых состояний, на сегодняшний день все эксперты единодушны во мнении, что для эффективной профилактики требуется назначение полноценных доз антидепрессантов. Более того, в некоторых случаях для достижения эффекта необходимы более высокие дозы, чем те, что применялись в остром периоде.
В прошлом существовала проблема с проведением длительной поддерживающей терапии, т. к. с течением времени развиваются такие побочные эффекты ТЦА, как увеличение веса и кариес зубов, а также могут усиливаться неприятные ощущения и симптомы в виде сухости во рту и запоров. С появлением нового поколения антидепрессантов проводить длительную терапию стало легче. СИОЗС и другие новые антидепрессанты сохраняют свою эффективность от 6 месяцев до 1 года. Однако существуют пациенты, у которых со временем лечебный эффект данного класса препаратов истощается. У таких больных применяют методы и способы лечения, описанные в параграфе о депрессии, резистентной к терапии.
У небольшого числа больных при длительном приеме СИОЗС может развиться такой побочный симптом, как апатия, что может ошибочно расцениваться как рецидив депрессии. Появление апатии при отсутствии других признаков депрессии должно побуждать врача к снижению, а не к повышению дозы или дополнительному назначению средства с норадренергической или дофаминергической активностью.
Амоксапин[32] обладает некоторым нейролептическим эффектом и способен вызывать позднюю дискинезию. Других специфических побочных эффектов при длительном применении антидепрессантов не существует, исключая риск развития синдрома отмены при применении ТЦА, ИМАО, СИОЗС и венлафаксина. Данный синдром с большей вероятностью развивается при внезапном прекращении длительного лечения, особенно, если применяются препараты с коротким периодом полувыведения.
Дистимия.
Дистимия является клинически гетерогенной группой расстройств, и, вероятно, гетерогенна по этиологии. В 70% случаев больные с дистимией имеют коморбидное соматическое или психическое заболевание. Дистимия может иметь глубокие последствия для качества жизни и мешает человеку выполнять различные социальные функции. Причем это связано скорее с длительностью заболевания, чем с выраженностью симптоматики. Ранее считалось, что пациенты с дистимией плохо поддаются лечению антидепрессантами. Данная точка зрения отражала ошибочное мнение о том, что больные с симптоматикой легкой степени тяжести должны получать более низкие дозы антидепрессантов, что приводило к назначению неадекватных дозировок и несоблюдению длительности лечения при дистимии. Недавние исследования обнаружили достаточно высокую эффективность СИОЗС, нефазодона и ТЦА при дистимическом расстройстве. Более того, достигнутый эффект сохранялся при проведении поддерживающей терапии. Поскольку сложно предсказать, когда у больного с дистимией наступит улучшение, начинать терапию следует с наиболее безопасных антидепрессантов, например СИОЗС и нефазодона. Психотерапевтические методики, такие как межличностная терапия и когнитивная терапия, также доказали свою эффективность у пациентов с неглубокой и хронической депрессией и должны рассматриваться в качестве альтернативы или дополнения к терапии антидепрессантами.
Вторичная депрессия.
Вторичную депрессию могут вызывать многие соматические заболевания и лекарственные препараты (табл. 3.2).
Таблица 3.2. Органические причины депрессии
Лекарственные препараты, вызывающие депрессию: β-блокаторы, α-метилдопа, леводопа, эстрогены, кортикостероиды, холинергические средства, бензодиазепины, барбитураты и препараты, сходные с ними по действию, ранитидин, блокаторы кальциевых каналов.
Вещества, злоупотребление которыми приводит к депрессии:алкоголь, седативные/снотворные средства, кокаин и прочие психостимуляторы (при воздержании от их приема).
Метаболические расстройства:гипертиреоидизм (особенно у пожилых), синдром Кушинга, гиперкальциемия, гипонатриемия, сахарный диабет.
Неврологические расстройства:инсульт, субдуральная гематома, рассеянный склероз, опухоли мозга (особенно фронтальных отделов), болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, неконтролируемая эпилепсия, сифилис, деменция, закрытые черепно-мозговые травмы.
Пищевые расстройства:дефицит витамина В12, пеллагра.
Прочие:карцинома поджелудочной железы, вирусные инфекции (особенно, мононуклеоз и вирус гриппа).
Если причиной депрессии является излечимое соматическое расстройство или прием какого-либо лекарственного препарата, то основное внимание следует уделить лечению основного заболевания или отмене соответствующего препарата. Однако, если депрессия глубокая или не проходит после адекватного лечения соматического заболевания, правильно назначить антидепрессивную терапию.
Некоторые неврологические расстройства (например, инсульт, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона) часто вызывают вторичную депрессию. В частности, у пациентов с инсультом развивается значительно более тяжелая вторичная депрессия, чем это можно было бы предположить по степени ограничения трудоспособности. Активное лечение депрессии может улучшить качество жизни таких больных, а также повысить степень их реабилитации. Для пациентов с вторичной депрессией, развившейся вследствие неизлечимых соматических или неврологических заболеваний, длительность терапии не определена. У многих больных с травмами мозга или нейродегенеративными расстройствами (например, при болезни Альцгеймера) отмечается повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов психотропных препаратов.
Паническое расстройство.
Основным проявлением панического расстройства являются внезапно повторяющиеся панические атаки. Кроме того, у значительной части больных развиваются тревога ожидания и поведение избегания, которые могут приводить к большей дезадаптации, чем сами панические атаки. Развитие тяжелого фобического избегания неприятных ситуаций по типу агорафобии (страх ситуаций, в которых может быть трудно получить помощь или избежать опасности), может привести к полной домашней изоляции больного. ТЦА, ИМАО, СИОЗС и высокопотентные транквилизаторы (алпразолам и клоназепам; см. раздел 5) доказали свою эффективность при лечении панических атак. По профилю своих побочных эффектов СИОЗС являются средствами первого выбора среди антидепрессантов при лечении панического расстройства. Так же как и при применении ТЦА, в начале лечения СИОЗС тревога может усиливаться. Поэтому начинать лечение нужно с минимальных дозировок (например, сертралин 25 мг, пароксетин 10 мг, флуоксетин 10 мг, имипрамин 10 мг). Дозы флуоксетина меньше 10 мг можно получить, используя препарат в жидкой форме[33] или растворяя содержимое капсулы в соке или воде и затем дозируя полученный раствор. Имипрамин изучен лучше других ТЦА, хотя, возможно, что при паническом расстройстве эффективны все препараты этой группы. Как и при прочих расстройствах ИМАО могут быть эффективнее всех других антидепрессантов, но вследствие профиля побочных эффектов и лекарственных взаимодействий их следует применять лишь у пациентов, резистентных к терапии. Для оптимального лечения панического расстройства требуются более высокие дозы антидепрессантов, чем считают большинство врачей. Например, у некоторых больных наилучший эффект развивается при приеме 40-60 мг пароксетина.
Тревога ожидания и поведение избегания наиболее торпидны к монотерапии антидепрессантами, после исчезновения панических атак. Когнитивно-поведенческая терапия является альтернативой психофармакотерапии при лечении панического расстройства и агорафобии, но она особенно полезна в качестве дополнения при коррекции избегающего поведения, катастрофического мышления и гиперчувствительности к телесным ощущениям (тревожная сензитивность), которые в большей степени ответственны за рецидивирование и хронификацию течения панического расстройства.
Коморбидная депрессия при паническом расстройстве встречается очень часто, что заставляет выбирать терапию антидепрессантами, а не бензодиазепинами, в качестве первичного лечения обоих этих состояний. Для лечения панического расстройства, не осложненного депрессией, а также для коррекции резидуальных тревожных симптомов можно выбрать высокопотентные бензодиазепины. Существенными преимуществами антидепрессантов являются низкий риск развития зависимости и меньшие трудности при длительном применении (см. раздел 5); серьезными недостатками — отставленное начало действия, большее число побочных эффектов, меньшая эффективность в отношении купирования тревоги ожидания и меньшая гибкость при использовании по мере необходимости.