Контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме ФП
Большинство больных с постоянной формой ФП нуждаются в снижении частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, высокая ЧЖС может значительно ухудшать гемодинамику у пациентов с сердечной недостаточностью. Во-вторых, продолжительная тахикардия способна приводить к формированию сердечной недостаточности из-за возникновения „тахикардиомиопатии” – обратимой дилатации полостей сердца. Наконец, при ФП частые, неритмичные сердечные сокращения обычно сопровождаются неприятными ощущениями, которые существенным образом ухудшают качество жизни пациентов.
Оптимальной является ЧЖС 60-80 уд/мин.; тем не менее на практике у многих пациентов уменьшение ЧЖС в покое ниже 80 в минуту оказывается нецелесообразным и даже сопровождается ухудшением гемодинамики. ЧЖС у больных с ФП рассматривается как контролируемая, когда в покое не превышает 80-90, а во время субмаксимальной нагрузки – 120 уд/мин. Среди медикаментов для уменьшения ЧЖС применяют сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция.
Основные препараты, применяемые для снижения ЧЖС в случае постоянной ФП
| Препарат | Суточная доза | Побочные эффекты |
| Дигоксин | 0,125-0,375 мг | Интоксикация, aV-блокада, брадикардия |
| Метопролол | 25-200 мг | aV-блокада, брадикардия, гипотензия, бронхообструкция, усиление сердечной недостаточности |
| Атенолол | 25-200 мг | Те же |
| Дилтиазем | 120-360 мг | aV-блокада, брадикардия, гипотензия, усиление сердечной недостаточности |
| Верапамил | 120-360 мг | Те же, а также взаимодействие с дигоксином |
| Соталол* | 160-240 мг | aV-блокада, брадикардия, гипотензия, усиление сердечной недостаточности, аритмогенные эффекты |
| Амиодарон* | Насыщение (600-1200 мг /сут., далее – поддерживающая доза 200 мг | Легочная токсичность, нарушения функции щитовидной железы, редко – аритмогенные эффекты, взаимодействие с другими лечебными средствами |
* Примечание:препараты резерва
Клинические аспекты выбора оптимального препарата для коррекции ЧЖС
при постоянной форме ФП
| Группы препаратов | В особенности показанные | Нежелательные или противопоказанные |
| Сердечные гликозиды | Сердечная недостаточность (в комбинации с β-адреноблокаторами) | Гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
| Β-блокаторы | ИБС, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность (в комбинации с сердечными глико-зидами) | Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
| Недигидропириди-новые антагони-сты кальция | Артериальная гипертензия, ИБС | Сердечная недостаточность, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
| Соталол | Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта | В других ситуациях – препарат резерва |
| Амиодарон | Синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта | В других ситуациях – препарат резерва |
Лечения ТП предусматривает:
1. Восстановление синусового ритма путем применения ААП, электроимпульсной терапии, кардиостимуляции. Используют ибутилид (эффективность 60%). В условиях выраженных гемодинамических нарушений преимущество предоставляют чрезпищеводные электрокардиостимуляции или электроимпульсная терапия.
2. Профилактический прием ААП для предотвращение рецидивов ТП.
У больных без тяжелой структурной патологии миокарда используют препараты ІС класса (флекоинид, пропафенон), а также этацизин. Доказана эффективность препаратов ІІІ класса: амиодарона и соталола. Принципы антикоагулянтной терапии те же, что и в случае ФП.
3. Катетерную радиочастотную абляцию для радикального устранения анатомического субстрата ТП.
Эффективность ее достигает 95%, количество рецидивов – 10%.
Противоаритмические препараты
| Название препарата | Основные преимущества | Основные недостатки | Рекомендованные разовые и суточные дозы препарата | ||||
| І КЛАСС (угнетают быстрые натриевые каналы, уменьшая скорость деполяризации потенциала действия клеток миокарда) | |||||||
| ІА подкласс (увеличивает продолжительность потенциала действия) | |||||||
| Хинидин | Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Даже при продолжительном приеме отрицатель-ный инотропний эф-фект очень незначи-телен | Может вызвать пируэт-ную желудочковую тахикардию. Вызывает диспептичные рас-стройства, аллергиче-ские реакции | Для выявления идиосинк-разии назначается первая доза 0,1 г. Разовая доза – 0,2 г. Максимальная суточная – 2 г. Когда доза превосходит 1,2 г, значительно увеличи-вается количество побоч-ных эффектов | ||||
| Новокаина-мид | Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Удобен для в/м и в/в введения | Снижает артериальное давление при в/в введении. В случае продолжительного использования вызы-вает появление анти-нуклеарних антител и развитие синдрома вол-чанки. Проявляет отри-цательный инотропный эффект. Вызывает дис-пептичные расстройст-ва | Разовая доза в/м и в/в 0,5-1 г. Перорально 0,25-0,5 г. Средняя суточная доза – 1-2 г. Максимально суточная – 4 г (может использоваться лишь в крайних случаях под контролем АД и ЭКГ) | ||||
| ІВ подкласс (уменьшает продолжительность потенциала действия) | |||||||
| Лидокаин | Не влияет на частоту сердечного ритма, синоатриальную про-водимость. В тера-певтических дозах не вызывает отрицате-льного инотропного действия. Проявляет высокую противо-фибрилляторную активность | Малоактивен при над-желудочковых наруше-ниях ритма. Проявляет токсичное влияние на ЦНС, ЖКТ. Действие препарата кратковре-менно. Может исполь-зоваться лишь для в/м и в/в введения | Разовая доза для в/в введения – 80-120 мг. Максимальная разовая – 200 мг | ||||
| ІС подкласс (не влияет на продолжительность потенциала действия, но замедляет скорость деполяризации и, соответственно, проводимость) | |||||||
| Пропафенон (ритмонорм) | Слабый β-адренобло-катор. Влияет на наджелудочные и желудочные наруше-ния ритма | Имеет много активных метаболитов. Вызывает брадикардию, наруше-ния проводимости, дис-пептические расстрой-ства | Доза для в/в введения 35-70 мг. Разовая перораль-ная доза 150-300 мг, суточная – 300-600 мг | ||||
| Этацизин | Один из наиболее активных препаратов для лечения желу-дочковых экстрасис-толий | Во время в/в введения способен спровоциро-вать пароксизмальную желудочковую тахи-кардию и фибрилля-цию желудочков, нару-шение проводимости сердца | Разовая доза – 50 мг, суточная – до 200 мг | ||||
| ІІ класс (вызывает блокаду β-адренергических рецепторов) | |||||||
| Пропранолол (анаприлин, обзидан) | Увеличивает продолжительность жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Используется для лечения синусовой тахикардии, контроля частоты ритма при постоянной форме мерцательной тахиаритмии | Способен вызвать бронхообструкцию, проявляет отрица-тельное инотропное действие, ухудшает липидный спектр крови | Разовая доза – 20-80 мг. При-нимается 3-4 раза в сутки. | ||||
| Сектраль | Селективный β-адреноблокатор с собственной симпатомимети-ческой активностью (ВСА), мало влияет на частоту ритма в покое. Не ухудшает липидный спектр крови | В больших дозах теряет селектив-ность действия | Разовая доза – 200-400 мг, суточная – 400-800 мг | ||||
| ІІІ класс (удлинение продолжительности потенциала действия) | |||||||
| Соталол (гилукор) | Мало побочных эф-фектов. Более безо-пасные, чем препара-ты І класса, при желудочковых арит-миях угрожают жизни | Может вызвать бради-кардию, гипотензию, пароксизмальную желдочковую тахи-кардию, нарушение проводимости сердца. Проявляет негативное инотропное действие. | Разовая доза – 80-160 мг, суточная – 320 мг | ||||
| Амиодарон (кордарон, амиокордин, аритмил) | Безопасен при разо-вом введении. Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Имеются рекомендации отно-сительно использо-вания при хрониче-ской сердечной недостаточности | При продолжительном введении влияет на функцию щитовидной железы, вызывает пора-жение глаз, легких и прочие побочные эффекты | Разовое в/в – 1500 мг. Разовое перорально – 200 мг, суточная доза – 600-800 мг на протяжении 10 дней. Поддерживаемая доза – 200-400 мг 5 дней в неделю | ||||
| IV класс (блокада медленных кальциевых каналов) | |||||||
| Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) | Высокий противоаритмиче-ский эффект при реципрок-ных aV-узелковых пароксиз-мальных тахикардиях. Испо-льзуется для контроля часто-ты ритма при постоянной форме мерцательной тахи-аритмии | Угнетает синусовый и aV-узлы. Проявляет отрицательный ино-тропный эффект | Для в/в введения дозы – 5-10 мг. Перорально – 40-80 мг 3-4 раза в сутки | ||||
Ситуационная задача № 1
Больная 25 лет на протяжении последних 3 лет лечится по поводу ревматического порока сердца. После значительной физической нагрузке начала ощущать перебои в работе сердца.
Границы сердца в норме. I тон ослаблен, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент Р II, единичные сильные преждевременные сердечные циклы. На ЭКГ: в преждевременном комплексе зубец Р отсутствует, форма желудочкового комплекса не изменен. Ваш диагноз?
Ответ:
- ревматизм. Митральная недостаточность II ст. Миокардитический кардиосклероз. Атриовентрикулярная экстрасистолия. ХСН 1 ст.
Ситуационная задача № 2
На ЭКГ у больного 53 лет с приступами стенокардии напряжения появилась аритмия: расстояние после очередного нормального комплекса укорочено, а перед следующим нормальным комплексом удлинено. Зубец Р отсутствует, желудочковый комплекс QRS 0,13 секунды, дискордантный.
Назовите формулу аритмии.
Ответ: желудочковая экстрасистолия.
Ситуационная задача № 3
Больная 28 лет в течении года жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, потливость, раздражительность, плаксивость. Выраженный экзофтальм увеличение щитовидной железы, тахикардия до 108 уд./мин., сердечная деятельность аритмичная, дефицит пульса - 12 уд./мин.
Ваш диагноз?
Ответ: тиреотоксикоз. Мерцательная аритмия.
Методическую разработку составила доцент Павловская Е.Н.