Варикоцеле. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Принципы и сроки хирургического лечения.

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного (лозо-видного) сплетения, встречающееся у мальчиков преимущественно в возрасте после 9—10 лет с частотой до 15%.

Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вто­ричное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным за-брюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатичес­кими узлами, кистой).

Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет до­вольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трём венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену. Левая почеч­ная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аор-томезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной ар­терией) и в ортостазе может сдавливаться, что ведёт к венозной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через неё аномально проходящей яичковой артерией.

В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики ин­тенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением дав­ления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артери­альной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрез­ мерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая та­ким образом путь ретроградному поступлению крови из переполнен­ной почечной вены в яичковую (рис. 6-66). Под влиянием значитель­но возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздевидного сплетения. В горизонтальном поло­жении больного «аортомезентериальный пинцет» раскрывается, дав­ление в почечной вене падает, и кровь по яичковой вене течёт бес­препятственно от гроздевидного сплетения к почке.

Длительный застой венозной крови приводит к повышению тем­пературы, развитию склеротических изменений в яичке и наруше­нию дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого вы­полняют базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоим­мунный процесс. Появляющиеся в общем русле крови циркулирую­щие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться сни­жением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.

Клиническая картина и диагностикаОчень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор, вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство).

Клинически различают три степени варикоцеле:

• I — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;

• II — расширенные и извитые вены чётко видны через кожу мошон­ки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном поло­жении вены спадаются;

• III — на фоне визуально определяемого расширения вен пальпа­торно выявляются тестоватость и уменьшение яичка.

Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обус­ловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышен­ное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и рас­ширение правого гроздевидного сплетения.

Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб; варикоз­ное расширение вен выявляют при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тя­жести и дискомфорта в левой половине мошонки.

При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования с целью обнаружения объёмного забрюшин-ного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).

ЛечениеПри первичном варикоцеле проводят операцию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве. Это оперативное вме­шательство можно выполнить и с помощью лапароскопической тех­ники . Варикоцеле можно ликвидировать путём эндовас-кулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии . Цель любого из указанных оперативных вмешательств — пре­кращение инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт к спадению варикозных вен.