Рентгенограмма грудной клетки15.05.2012г

Диагноз клинический

основной: Хронический Вирусный Гепатит С. Выраженной степени активности, стадия обострения.

ЖАЛОБЫ:

жалобы на день курации:

Со слов больной:

повышение температуры до 37.5.С, слабость, бессилие, недомогание, тошнота, рвота ,боли в правом подреберье давящего характера,желтуха,отсутствие сна.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным с 9.10,когда появилась тошнота, рвота до 10 раз в сутки. 10.05 жидкий стул, тошнота, рвота до 8 раз в сутки. 11.05 отметил потемнение мочи, рвота 3-5 раз в сутки, пожелтение кожных покровов,склер. 12.05 вызвал СМП, была оказана медикаментозная терапия. 13.05 появились опоясывающие боли в животе, вызвал СМП кем и был доставлен в стационар.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:

Родился в г.Новосибирске, здоровым ребенком, в срок, от 1-й беременности. Рос и развивался соответственно возрасту и гигиеническим нормам. С7 лет пошел в школу. Закончил 9 классов, поступил в техническое училище. Разведен, детей нет. Жилищные условия удовлетворительные. Питание со слов больного полноценное, регулярное. Курит по пачке сигарет в день. Употребление наркотиков с 1998г. в/в- опий.

Перенесенные операции:отрицает.

Перенесенные заболевания:ОРВИ, ангина, ветряная оспа. Сифилис (2001 г.). Туберкулез и ВИЧ контакт с инфекционными больными отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: Повышенной чувствительности к медикаментам не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность: не отягощен.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

1. выявление источника инфекции:

а) С лихорадящими больными за один месяц, с желтушными лицами за последние 35 дней, и с лицами, имевшими кишечные расстройства за последние 7 дней до заболевания контакта не имел.

б) Наличие подобных заболеваний среди семьи, соседей не отмечает.

в) Контакт с больными животными, грызунами, птицами за последние 1.5 месяца отрицает.

г) В сфере жизнедеятельности грызунов, и загрязнение их выделениями больной отрицает.

2. выявление путей и факторов передачи:

а) санитарно- гигиенические содержания домашней обстановки соответствуют норме, проживает в благоустроенной квартире со всеми удобствами, санитарно- гигиеническое состояние туалета соответствует норме.

б) правила личной гигиены соблюдает.

в) условия питания со слов больного удовлетворительные.

г) условия водопользования: использует воду из под крана (центральное водоснабжение).

д) за последний месяц никуда не выезжал.

е) с посторонними приезжими лицами не контактировал.

ж)за последние 6 месяцев кровь, свежая плазма, кровезаменители не переливались, операции, инструментальные обследования, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов не совершались.

3. подверженность профилактическим прививкам: прививался соответственно возрастному календарному плану, за последний год вакцинации не подвергался.

Эпидемиологический анамнез:

В течении 14 лет употребляет наркотики в/в. – опий. Предполагается гематогенный путь заражения.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общее состояние больного - удовлетворительное, температура тела — 37,5°С.

Положение больного - активное. Сознание - ясное. Выражение лица – обычное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 160 см, масса тела 70 кг. Индекс массы тела = 70/1,6²= 27.Соответствует норме (27-30)

Кожные покровы :телесного цвета, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно (толщина кожной складки 1.5 см),.Распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые).При осмотре не видны, при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, диаметром 1.5-2.0 см, безболезненны.

Мышечная система : развита удовлетворительно. Болезненности при пальпации мышц не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, болезненность и деформации не наблюдаются.

Суставы:правильной конфигурации. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Нервная система: Обоняние, вкус, зрение, слух – без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены.

Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 17 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3 см выше уровня ключицы, слева — на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: справа — 4,5 см, слева — 5 см. Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	1V межреберье
Среднеключичная	VI межреберье	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация легких

При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично. Подвижность нижних краев легких (в см)

Топографические линии	Справа	Слева
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Среднеключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии, ширина – 2 см, умеренной силы, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости :правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая - 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии ( в 5-м межреберье).Ширина сосудистого пучка — 6.0см. Конфигурация сердца типа бычьего сердца, талия не сохранена. При аускультации сердца тоны сердца средней громкости, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется. Ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин.

АД: на левой руке 120/70 мм рт. ст. На правой руке 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, влажная. Миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Зубы санированы. Язык ярко-красной окраски, влажный, не обложен. Сосочковый слой сохранен. Живот правильной конфигурации, мягкий. Отмечается болезненность в правом подреберье. Метеоризма нет. Состояние пупка обычное. Подкожные вены не расширены. Видимой перистальтики нет. Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупка. Пилорический отдел, привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Гепато-лиенальная система:

Печень при пальпации увеличена на 1.5 см ниже края реберной дуги. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии —9 см, по срединной линии тела —10 см, по левому краю реберной дуги –9 см. При осмотре области селезенки выпячивании и деформаций нет. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки: длинник 8 см, поперечник - 4 см

Стул со слов больного оформленный, регулярный.

Эндокринная система:

При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется: Патологические глазные симптомы не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту

Органы мочевыделения:

При осмотре области почек в положении лежа и на спине, с боку и стоя патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не определяется

Мочеиспускание безболезненное, без патологических примесей. Количество отделяемой мочи 1.5- 2 литра в сутки, цвет соломенно-желтый.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Хронический Вирусный Гепатит С. стадия обострения.

Поставлен на основании: Жалоб. Анамнеза. Данных объективного исследования:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1.Рентгенограмма грудной клетки

2.ОАК

3. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора.

4.ЭДС, ВИЧ.

5.Биохимический анализ крови на АЛТ,АСТ, билирубин прямой

6.ОАМ

7. Маркеры гепатита В, С.

8.УЗИ печени.

9.ЭКГ

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования :

Рентгенограмма грудной клетки15.05.2012г.

Заключение:легкие чистые, без патологии.

ОАК от 02.02.07

Показатель	Норма	У больной	Интерпретация
ЭРИТРОЦИТЫ	4-5.6*10^12 л	4.7*10^12 л	N
ГЕМОГЛОБИН гематокрит	130-170 г/л 0.3690-0.420	133 г/л 0.435	N N
ЦВ. ПОКАЗАТЕЛЬ	0.86-1.10	1.0	N
ЛЕЙКОЦИТЫ ТРОМБОЦИТЫ	4.3-11.310^9 л 180.010 ^9-320.0*10^9 л	6,510^9 л 224 10^9 л	N N
НЕЙТРОФИЛЫ: Палочкоядерные сегментоядерные	1-6 % 47-72 %	2 % 48%	N N
БАЗОФИЛЫ	0-1 %	1%	N
ЭОЗИНОФИЛЫ	1-5 %	1 %	N
МОНОЦИТЫ	6-8 %	7%	N
ЛИМФОЦИТЫ	19-37 %	51%	повышено
СОЭ	1-14 мм/ч	9мм/ч	N

Заключение:лимфоцитоз.

3. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора от 14/05/2012.

Заключение:Ab(II) Rh+.

4.ЭДС от 14/05/12. ВИЧ от 14/05/12.

Заключение:отрицательно.

5.Биохимический анализ крови от 16/05/12

Показатель	Норма	У больной	Интерпретация
БИЛИРУБИН ОБЩИЙ Прямой Непрямой	8.6-20.5 МКМОЛЬ\Л 0.9-4.3 МКМОЛЬ\Л 7.6-16.2МКМОЛЬ\Л	82.9 МКМОЛЬ\Л 64.3МКМОЛЬ\Л 13.6 МКМОЛЬ\Л	Повышен Повышен N
ХОЛЕСТЕРИН	3.2-6.5 МКМОЛЬ\Л	6.0 МКМОЛЬ\Л	N
МОЧЕВИНА	3.3-6.6 МКМОЛЬ\Л	6.4 МКМОЛЬ\Л	N
КРЕАТИНИН	44-141 МКМОЛЬ\Л	86 МКМОЛЬ\Л	N
АСТ	8-40ед	2026 ед.	повышен
АЛТ	5-30ед	234 ед.	повышен
ПРОТРОМБИН	100%	100%	N
ОБЩИЙ БЕЛОК	65-85 Г\Л	79.2 Г\Л	N

Заключение:гипербилирубинэмия за счет увеличения прямой фракции, увеличение АЛТ, АСТ.

6.ОАМ от 18/05/12.

Показатель	Норма	У больной	Интерпретация
ЦВЕТ, ПРОЗРАЧНОСТЬ	соломенно-желтый прозрачная	соломенно-желтый прозрачная	N N
УД. ВЕС РЕАКЦИЯ	10.10-10.26 нейтральная/слабокислая	10.10 кислая	N N
БЕЛОК	0.025-0.0070г/сут	0.01г/сут	N
САХАР ЛЕЙКОЦИТЫ ЭРИТРОЦИТЫ ЦИЛИНДРЫ СЛИЗЬ СОЛИ: (кислая реакция) (щелочная реакция)	0-2 единичные 0-2+ мочевая к-та,ураты,оксалаты. аморфные фосфаты, мочекислый аммоний	0-1 единичные 2+ оксалаты	N N N N N N