Как и чем кормить больного в критическом состоянии. Основные принципы
Потребности больного в макро и микронутриентах:
По мнению большинства европейских и северо-американских экспертов, энергетическая потребность колеблется в пределах 25-35 ккал\кг\сутки [15, 17]. При этом важное для эффективного синтеза эндогенного белка метаболическое соотношение небелковые калории\ общий азот варьирует в диапазоне 1 грамм азота к 110-130 килокалориям. Углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г\кг\сутки, иначе может развиваться спонтанная гипергликемия и активизируются процессы катаболизма скелетной мускулатуры. В последнее время в большинстве европейских стран (Германия, Австрия и др.) не рекомендуют использование сорбита или ксилита у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после внутривенного применения подобных растворов [15].
Суточная нагрузка липидами составляет 0,5-1 г\кг\сутки [39, 40, 41]. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуют режим круглосуточного введения. Также ряд авторов рекомендует применять жировые эмульсии II поколения типа МСТ\ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у реанимационных больных с гипоальбуминемией и гипопротеинемией по сравнению с жировыми эмульсиями первого поколения (тип ЛСТ) [42, 43]. Потребность в белковых субстратах в виде общей нагрузки азотом составляет 0,20-0,35 г\кг\сутки, что соответствует потребности в белке 1,5-2 г\кг\сутки. Обсуждается использование более высоких, чем среднесуточные, концентраций таких микронутриентов как витамины В1, В6, А, С, Е, микроэлементы - цинк и селен. Однако до настоящего времени не получено каких-либо убедительных доказательств эффективности подобных подходов в клинике [44, 45].
Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов признано более эффективным, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов раннего и позднего начала энтерального зондового питания [39,46].
Парентеральное или энтеральное. Проведение полного энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием приводит к аналогичной длительности органных дисфункций, срокам респираторной и инотропной поддержки. Не получено статистических различий и в уровне госпитальной летальности [46, 47, 48]. Однако раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
Особый акцент необходимо сделать на группе орган-специфических энтеральных смесей. К ним относят смеси для больных с сахарным диабетом (тип Диабет), для больных с почечной недостаточностью (тип Ренал), для больных с кишечной недостаточностью и явлениями дизбиоза (тип Файбер), а также для больных с печеночной и дыхательной недостаточностью (тип Гепа и тип Пульмо). Корректный подход в данном вопросе очень важен. В частности, необходимо отметить, что до настоящего времени не получено убедительных доказательств каких-либо клинических преимуществ смесей типа Пульмо перед стандартными безлактозными энтеральными смесями у больных реанимационного профиля с острой или хронической дыхательной недостаточностью [49].
С другой стороны, использование у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и явлениями стрессовой гипергликемии энтеральной смеси типа Диабет не только купировало гипергликемию, но и способствовало уменьшению катаболической реакции и быстрее нормализовало азотистый баланс по сравнению с группой пациентов, получавших стандартные энтеральные смеси [50].
Перспективным следует рассматривать применение для зондового питания энтеральных диет, обогащенных пищевыми волокнами (пребиотиками) - типа Файбер. В двойном слепом, проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании у больных с сепсисом на ИВЛ доказано, что подобная модификация энтеральных диет существенно снижает частоту диареи (8% vs 32%, p<0.001) [51].
В последние годы обсуждается использование в программах энтерального и парентерального питания высоких доз таких фармаконутриентов как: глутамин, аргинин, орнитин альфа-кетоглутарат, омега 3 жирные кислоты. Однако в группе больных в критических состояниях пока разноречивы сведения об эффективности этих добавок к парентеральному или энтеральному питанию при оценке показателей, характеризующих частоту осложнений и клинический исход [39]. Более того, получены убедительные доказательства того, что высокие дозы аргинина (более 12 г\л) способны повышать летальность в группе тяжелых реанимационных больных [52].
Большинство российских и зарубежных экспертов приводят аналогичные ограничения и противопоказания к проведению нутритивной поддержки при критических состояниях:
1. Рефрактерный шоковый синдром (доза допмина более 15 мкг\кг\мин и сист. АД менее 90 мм рт ст);
2. Непереносимость составляющих сред для проведения нутритивной поддержки;
3. Тяжелую некупируемую артериальная гипоксемию (paO2 <60 мм.рт.ст);
4. Грубую некорригированную гиповолемию;
5. Декомпенсированный метаболический ацидоз [15, 17 ].
Заключение
Развитие технологий нутритивной поддержки в последние годы, с одной стороны, способствует активному внедрению методов энтерального и парентрального питания в клиническую практику критической медицины, с другой формирует новый взгляд как на возможности энтеральной и парентеральной поддержки, так и на коррекцию сложных метаболических расстройств при СВР. В представленной статье мы постарались выделить те отправные точки и наиболее важные с нашей точки зрения проблемы, которые, по-видимому, станут поводом для споров и дискуссий на страницах журнала. Наверное, всем нам сегодня, как бы это ни было сложно и хлопотно, нужно стремиться воплощать принципы доказательной медицины в науке и практике клинического питания. Мы надеемся, что в дальнейшем в нашем журнале именно доказательства, а не умозаключения, станут основным мерилом правомочности и обоснованности в спорах и дискуссиях по проблемам нутритивной поддержки критических состояний.
Список литературы:
1. Chan S, McCowen KC, Blackburn G. Nutritional management in ICU. Chest,1999, 115,5:145-148.
2. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K. Nutritional support in clinical practice:rewiew of published data and recommendations for future research directions.JPEN,1997, 21:133-156.
3. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition. 2004 Oct;20(10):843-8.
4. Лейдерман И.Н., Левит А.Л. Ошибки и проблемы при проведении нутритивной поддержки в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Пятый международный конгресс "Парентеральное и энтеральное питание": Сб.научн.тр.-Москва.-2001.-С.53-54.
5. Secor VH. Multiple organ dysfunction and failure. Mosby Year Book:Second edition, 1996.457p
6. Grimble R.F. Interactions between nutrients, pro-inflammatory cytokines and inflammation. Cli. Sci., 1996, V.91: 121-130.
7. Roberts PR. Nutrition in the head-injured patients. New Horiz.,1995,V.3:506-517.
8. Taylor D.E. Oxidative metabolism in sepsis and sepsis syndrome. Journal of Critical Care,1995, V. 10, 3:122-135.
9. Карли Ф. Метаболический ответ на острый стресс. Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии: Сб.научн.тр.- Архангельск, 1996.- С. 31-33.
10. Cerra F. Applied nutrition in ICU patients: a consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest, 1997, V. 111: 769-778.
11. Cerra F. Multiple organ failure syndrome. California, 1989.p. 1- 25.
12. Cerra F. Multiple Organ Failure Syndrome/ Hosp. Pract, 1990, V. 25: 169- 176.
13. Лейдерман И.Н. Ранняя диагностика и методы коррекции синдрома гиперметаболизма у больных с полиорганной недостаточностью: Автореф. дис┘ канд. мед. наук. Уральская государственная медицинская академия. - Екатеринбург, 1997.-29 с.
14. Лейдерман И.Н. Современная нутритивная поддержка в коррекции комплекса метаболических расстройств при синдроме системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях.: Автореф. дис┘ докт. мед. наук. Уральская государственная медицинская академия.- Екатеринбург, 2003.-31 с.
15. AKE Recommendations: Enteral and Parenteral Support in Adults. 2000, German-Austria, p.84
16. C.H.Cheng, C.H.Chen, Y.Wong, M.N. Kan, Y.C.Huang. Measured versus estimated energy expedinture in mechanically ventilated critically ill patients. Clinical Nutrition,2002,21,(2):165-172.
17. Бахман А.Л. Искусственное питание. Санкт-Петербург,2001,с.18-19.
18. Cotres V.,Nelson LD. Errors in estimating energy expenditure in critically surgical patients. Arch Surg 1989; 124: 287-290.
19. Weissman C., Kemper M., Askanazi J., Hyman AI, Kinney JM. Resting metabolic rate of the critically ill patient: measured versus predicted. Anaesthesiology, 1986; 64:673-679.
20. S. McClave, HL Snider, C.Irton-Jones. Can we justify continued interest in indirect calorimetry? Nutrition in Clinical Practice, 2002, 17:133-136.
21. McClave SA, McClain CJ, Snider HL. Should indirect calorimetry be used as part of nutritional assessment? J. Clin. Gastroenterol,2001 ,Jul; 33(1):14-9.
22. Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR. Measurement of metabolism in multiple organ failure.Surgery,1992,92:771-779.
23. Mault J. Energy balance and outcome in critically ill patients. Results of a multicenter, prospective randomized trial by the ICU Nutrition Study Group. JPEN,2000, 24:S4.
24. Kleber MJ, Lowen CC, McClave SA. Is there a role for indirect calorimetry in maximizing patient outcome from nutritional alimentation in the long-term nursing care setting? Nutr.Clin.Pract,2000,15:227-233.
25. McClave, Snider H, Spain D. Preoperative issues in clinical nutrition.Chest 1999, 115:64-70.
26. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Москва, Медиа Сфера, 1998, 560 c.
27. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Гэотар-Мед, Москва, 2004, 238 с.
28. Alexander W. Beneficial effects of aggressive protein feeding in severely burned children. Ann. Surg. 1980;192:505-517.
29. Lewis S., SylvesterP. ,Topic C. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ,V.323, Oct. 2001, p.1-5.
30. Moore EE, ,Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal trauma. J.Trauma,1986,26:874-881.
31. .Wilson R, Dente C., Tybursk J. The nutritional management of patients with head injuries. Neurological Research,2001,V.23,12-128.
32. Kudsk KA, Croce MA,Fabian TC. Enteral vs parenteral feeding - effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992; 215: 503-511.
33. Lobo D., Memon MA. Evolution of nutritional support in acute pancreatitis. British Journal of Surgery, 2000, 87,695-707.
34. Kalfarentoz F et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. British Journal of Surgery,1997,84:1665-9.
35. Braunschweig C. et al. Enteral compared with parenteral: a meta-analysis, 2001,. AJCN, ,v.74,N.4,534-542.
36. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004, Oct;20(10):843-8.
37. Ashbolt K, Snyder J, Whittle C, Warwick H, Murphy JL, Wootton SA. Efficacy of using a food fortification approach to increase the energy intake of long stay residential patients who are at risk of malnutrition. Proceedings of the Nutrition Society 2000;59:156A.
38. Chima CS, Barco K, Dewitt MLA, Maeda M, Teran JC, Mullen KD. Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. Journal of the American Dietetic Association 1997;97:975-978.
39. G.Nitenberg. Nutritional support in sepsis: still skeptical? Current opinion in Critical Care 2000, 6:253-266.
40. Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med 1999, 27:1295-1302.
41. Moriyama S, Okamoto K, Tabira Y. Evaluation of oxygen consumption and resting energy expenditure in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome. Crit Care Med 1999, 27:2133-2136.
42. Adolph M. Lipid emulsions in total parenteral nutrition-state of the art and future perspectives.