Уход за онкологическими пациентами со стомами 7 страница

Т4 — опухоль с любым из следующих признаков:

1) опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:

- сердце,

- крупные сосуды (аорта и ее ветви, полая вена, интрапе-рикардиальный сегмент легочных сосудов),

- карину бифуркации трахеи,

- трахею,

- пищевод,

- тела позвонков,

- опухоль со злокачественным плевральным выпотом,

- опухоль с метастазами в той же доле.

N — регионарные лимфатические узлы:

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов,

N1 — поражение субсегментарных, сегментарных, долевых, меж­долевых, корневых лимфоузлов,

N2 — поражение лимфатических узлов средостения на стороне
поражения и/или субкаринальных (бифуркационных) лимфоузлов,

N3 — поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне либо поражение прескаленг ных или надключичных лимфатических узлов(а) на стороне пора­жения или на противоположной стороне (поражение лимфатичес­ких узлов шеи, а также контралатеральных субсегментарных, сег­ментарных, междолевых и долевых лимфатических узлов расце­нивается как отдаленные метастазы — М1).

М — отдаленные метастазы:

М0 — нет признаков отдаленных метастазов,

М1 — отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухоле,-вые узлы в других долях (той же и другой стороны).

Клиника. Рак легкого не имеет специфических клинических, симптомов. Отмечается даже бессимптомное течение заболевания, несмотря на значительное распространение опухоли (рис. 50).

Общие симптомы рака легкого: продуктивный кашель, одыш­ка, боль в груди, лихорадка, кровохарканье, стридор, снижение аппетита, снижение массы тела.

Локальные осложнения:

- синдром верхней полой вены (расширение яремных вен и вен верхней половины грудной клетки, отечность лица и шеи, цианоз),

- боль в плече, руке, обусловленная плекситом плечевого пуч­ка, вовлеченного опухолью,

- постоянное накопление жидкости в плевральной полости, пневмонит в результате бронхиальной обструкции,

- повреждение сердца, аритмии,

- дисфагия, приступы кашля во время прима пищи, аспира-ционная пневмония при прорастании в пищевод;

- осиплость голоса вследствие вовлечения возвратного гор­танного нерва.

- Паранеопластические синдромы — внелегочные проявления, не связанные с метастазами:

- метаболический: синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, повышение концентрации антидиуретического гормона, карцино-идный синдром;

- нервно-мышечный: периферические невриты, миопатия, кор­тикальная и церебральная дегенерация;

- костный: легочная гипертрофическая остеоартропатия (утол­щение и склероз длинных трубчатых костей, особенно костей го­лени), включая ногти в виде «барабанных палочек» и связанные с ней боли в костях и суставах;

- сердечно-сосудистый: мигрирующие тромбофлебиты и не­бактериальный бородавчатый эндокардит;

- гематологический: анемия, диссеминированная внутрисосу-дистая коагулопатия.

Проявления метастазов.

Первым проявлением рака легкого может быть метастаз в го­ловной мозг, поэтому необходимо при обнаружении опухоли го­ловного мозга выполнять рентгенографию органов грудной клет­ки для выявления первичной опухоли. Также часто отмечаются метастазы в печень и кости.

Опухоль Панкоста — рак верхней доли легкого — может вы­зывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплете­ния и симпатических ганглиев, возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, ее отек, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангид-роз, связанные с поражением шейного отдела симпатического ство­ла).

Диагностика. Среди основных лучевых методов исследования для выявления рака легких используются флюорография, рентге­нография органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография и реже магнитно-резонансная томография. Дополни­тельно могут применяться рентгеноскопия, бронхоскопия и брон­хография, ангиография, диагностический пневмоторакс, торакос­копия, медиастиноскопия. Для определения распространения опу­холи за пределы грудной клетки используют методы ультразвуко­вого исследования печени, почек, надпочечников, забрюшинных лимфатических узлов.

Широкомасштабное распространение в России получила флюо­рография органов грудной клетки. Эта методика была оптималь­ной в период повсеместного внедрения массовой диспансеризации населения страны. Но главными ее недостатками являются невы­сокий уровень чувствительности и точности и неоправданно высо­кая лучевая нагрузка на пациентов и медицинский персонал. В последние годы стали использовать цифровые технологии и бес­пленочное производство.

Семиотические признаки центрального рака легкого включают:

- наличие опухолевых масс в области корня легкого;

- гиповентиляцию одного или нескольких сегментов легкого;

- признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сег­ментов легкого;

- ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.

Рентгеновская диагностика периферического рака легкого не­редко сложна вследствие схожести его семиотических признаков с другими заболеваниями. Типичным является одиночное пораже­ние верхней доли легкого.

При обследовании больного раком легкого рентгеновская ком­пьютерная томография позволяет:

- уточнить наличие и солитарность образования, выявить воз­можные метастазы;

- изучить размеры, структуру, плотность и контуры опухоли;

- определить взаимоотношение опухолевых масс с окружающи­ми морфологическими структурами корня легкого и средостения;

- уточнить возможное происхождение опухоли;

- изучить изменения легочной ткани;

- выявить поражение лимфатических узлов средостения.

Очаги распада как правило появляются при значительных раз­мерах опухоли.

Фибробронхоскопия позволяет осмотреть все бронхиальное де­рево, произвести мазки и биопсию опухоли или подозрительных участков слизистой оболочки бронха. Жесткая бронхоскопия под общим обезболиванием и в условиях искусственной вентиляции легких используется для чрезбронхиальной пункции регионар­ных лимфатических узлов, перибронхиальных опухолей или для удаления эндобронхиального компонента опухоли с целью вос­становления проходимости бронха.

Пункция периферической или перибронхиальной карциномы легкого осуществляется либо через бронхоскоп, либо чрескожно под контролем рентген-экрана или низкодозной компьютерной томографии.

В ходе обследования больных раком легкого обязательно оце­нивают состояние жизненно важных систем организма.

Лечение. Для лечения рака легкого применяются хирургичес­кий, лучевой и химиотерапевтический методы. Выбор метода оп­ределяется стадией заболевания, гистологической структурой кар­циномы, сопутствующими заболеваниями и сочетанием этих фак­торов.

Хирургическое лечение является основным методом лечения больных раком легкого в стадиях IA, IB, IIA, IIB. При более распространенных формах хирургическое лечение сочетается с химиотерапией и/или лучевым воздействием.

Объем операции определяется степенью распространения опу­холи: лобэктомия (удаление одной доли), билобэктомия (удаление двух долей) или пульмонэктомия (удаление легкого).

Переход опухоли на соседние органы и ткани является показа­нием к комбинированным операциям с резекцией окружающих анатомических структур и органов (полая вена, грудная стенка, предсердие, аорта и ее ветви и т. д.). В то же время риск тяжелых послеоперационных осложнений и летальности не всегда позволя­ет прибегнуть к ним. В других случаях операция бывает техни­чески невыполнима. В этих случаях лечение начинают с предопе­рационной (неоадьювантной, индукционной) химио- или лучевой терапии. После уменьшения первичной опухоли или конгломера­та метастатических медиастинальных лимфоузлов до операбель­ного состояния, предпринимают хирургическое лечение.

При мелкоклеточном раке легкого (I-IIIA ст.) на первом этапе выполняется хирургическое лечение в необходимом объеме, а в послеоперационном периоде проводится 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии с использованием различных схем.

Лучевая терапия проводится больным, имеющим противопока­зания для радикального хирургического лечения. В свою очередь, противопоказанием для облучения является кровохарканье, рен­тгенологически определяемый распад опухоли бронхов, тяжелые инфекционные осложнения, активная форма туберкулеза.

Паллиативное лечение. При невозможности проведения ради­кального хирургического, лучевого или химиотерапевтического лечения для улучшения качества жизни больного могут использо­ваться следующие паллиативные методы воздействия.

При кровохарканье или легочном кровотечении — эмболиза-ция бронхиальных артерий ли ветви легочной артерии.

При абсцедирующей пневмонии, вызванной обструкцией круп­ного бронха, его реканализация (электрокоагуляция или лазер­ное испарение эндобронхиального компонента опухоли).

Стентирование трахеи или пищевода при сдавлении их опухолью.

При синдроме верхней полой вены также может быть примене­но ее стентирование или венозно-предсердное шунтирование.

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологического стро­ения опухоли, наличия сопутствующих заболеваний.

Вопросы для самоконтроля

1. Как изменилась заболеваемость раком легкого за последнее
десятилетие?

2. Что вы знаете об этиологии рака легкого?

3. Какие клинико-анатомические формы рака легкого вы знаете?

4. Чем характеризуется центральный рак легкого?

5. Где чаще локализуется аденокарцинома легкого?

6. Какие локальные осложнения возможны при раке легкого?

7. Что такое опухоль Панкоста?

8. Какую информацию дает рентгеновская компьютерная томография легких?

9. Назовите методы лечения рака легкого.

13.4. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости опухолями молочных желез, среди которых выделяют доброкаче­ственные и злокачественные новообразования.

13.4.1. Мастопатия

Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является мастопатия. Она встречается у 20-60

% женщин, чаще в возрасте 30—50 лет. Мастопатия — гормо­нально обусловленное заболевание. По определению ВОЗ, это фиб-розно-кистозная болезнь, которая характеризуется широким спек­тром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молоч­ной железы с нарушением нормального соотношения эпителиаль­ного и соединительнотканного компонентов.

Многочисленные исследования указывают на связь рака мо­лочной железы с мастопатией. Морфологически выделяют проли-феративную и непролиферативную формы мастопатии.

С клинических позиций различают диффузную и узловую фор­мы мастопатии.

Диффузная форма мастопатии является начальной стадией за­болевания. Женщина начинает испытывать болевые ощущения в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней перед началом менструации. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. Иногда они практически не отличаются от обычно­го предменструального набухания молочных желез, которое испы­тывают многие здоровые женщины. Постепенно боли становятся интенсивнее и продолжительнее. Они могут распространяться на плечо, подмышечную область, лопатку. Даже легкое прикоснове­ние к молочной железе вызывает болезненные ощущения. Женщи­ны начинают испытывать страх заболеть раком груди, у них нару­шается сон. При пальпации в одной или обеих молочных железах отмечается болезненность и тестоватой эластичной консистенции участки. С началом менструации эти явления проходят.

При дальнейшем развитии заболевания интенсивность боли снижается. При пальпации обнаруживают участки уплотнения без четких границ, в виде тяжей, огрубения железистых долек, мелкой зернистости, чаще в верхне-наружных квадрантах. При надавливании из соска могут быть выделения различного харак­тера. После начала менструации эти явления уменьшаются.

Диффузная мастопатия чаще встречается до 35 лет.

Узловая форма мастопатии чаще встречается у женщин от 30 до 50 лет. Узловые уплотнения при пальпации более четкие, чем при диффузной мастопатии. Они могут быть единичными или мно­жественными, в одной или обеих молочных железах. Если имеет­ся киста, то она обычно имеет четкие границы, подвижна, плотноэластической консистенции.

Для диагностики мастопатии и других новообразований мо­лочных желез используют рентгенологические и специальные ме­тодики: маммографию, дуктографию, пневмокисографию, УЗИ, пункционную биопсию.

Лечение. Лечение больных мастопатией должно быть комплекс­ным, длительным, с учетом причин, вызвавших заболевание, гор­мональных, метаболических изменений в организме женщины, со­путствующих заболеваний. Необходимо выявить фон, на котором развилось заболевание, и проводить соответствующее лечение обна­руженных заболеваний гениталий, печени, функциональных рас­стройств нервной системы, укреплять общее состояние.

Витаминотерапия включает в себя назначение витаминов С, А, В₆, В_х при отсутствии противопоказаний (аллергической реакции и др.). Витаминотерапия способствует нормализации функции эн­докринных желез, оказывает регулирующее влияние как на веге­тативную, так и на центральную нервную систему.

К препаратам, стимулирующим защитные реакции организма, относятся: настойка женьшеня, настойка китайского лимонника, экстракт элеутерококка, экстракт пантокрина и другие адапто-генные препараты. Они способствуют нормализации нейрогумо-ральной регуляции, а следовательно, устранению патологических изменений в молочных железах.

В качестве седативной терапии применяют микстуру Кватера, настойку валерианы, пустырника, из малых транквилизаторов могут быть рекомендованы мепробамат, элениум, триоксазин, ди-азепам и др.

При отсутствии эффекта от негормональной терапии прибега­ют к индивидуальной гормональной терапии, которую можно на­значать только после изучения гормонального профиля больной.

Узловые формы мастопатии подлежат хирургическому лече­нию с обязательным срочным гистологическим исследованием уда­ленного препарата.

13.4.2. Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структу­ре онкологической заболеваемости женщин. Он развивается у 11 % женщин. Частота заболевания РМЖ возрастает ежегодно на 1-2 %. За период с 1980 по 2000 г. заболеваемость РМЖ в России повысилась почти на 70 %. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн новых случаев РМЖ, а до 2010 года прогнозируют рост забо­леваемости до 1,45 млн.

К сожалению, ранняя диагностика опухоли в нашей стране за последнее десятилетие не улучшилась — отмечается рост запу­щенных (III—IV) стадий, доля которых достигает 40 %. Общая 5-летняя выживаемость при раке молочной железы в России со­ставляет 50 % (в США — 82 %). Рак молочной железы крайне редко встречается в возрасте до 20 лет, но смертность в этих случаях составляет 1/2 — l/З от числа заболевших.

Этиология заболевания до настоящего времени остается неяс­ной, однако известно много экзо- и эндогенных факторов, повы­шающих вероятность развития рака молочной железы. Эти фак­торы называют факторами риска.

Семейный анамнез. Возникновение рака молочной железы бо­лее вероятно при накоплении в семье случаев заболевания (и по отцовской, и по материнской линии), особенно среди родственни­ков 1-й степени родства (мать, дочь, родная сестра). Риск повы­шается в случае заболевания родственников в молодом возрасте (до 40 лет) и при раке обеих молочных желез. При одном забо­левшем 1-й степени родства риск повышается в 1,5—2 раза, при двух — в 4-6 раз. При заболеваниях раком молочной железы родственникрв 2-й линии риск отсутствует или незначительный. Приблизительно 5-10 % всех случаев рака молочной железы яв­ляются наследственными. Наследственный рак отличают молодой возраст при проявлении заболевания, частота билатеральных по­ражений и наследование по аутосомно-доминантному типу. Меди­ко-генетическое консультирование помогает проводить раннюю (доклиническую) диагностику и профилактику наследственных форм рака молочной железы.

Возраст. Риск заболевания наиболее высок в возрасте 40—60 лет (около 60 % всех больных раком молочной железы принадле­жат к этой возрастной группе). В это время в организме женщины происходят гормональные изменения, обусловленные развитием климакса и наступлением менопаузы, и снижение адаптационных возможностей и устойчивости эндокринной системы.

Репродуктивный анамнез. Раннее (до 12 лет) начало регуляр­ных менструаций или позднее (после 55 лет) их прекращение, а также хроническое нарушение менструального цикла повышают риск развития рака молочной железы. Риск заболевания раком молочной железы может увеличиваться также при позднем (после 25-30 лет) начале половой жизни, отсутствии беременностей или поздней (после 30-35 лет) первой беременности, отказе от корм­ления грудью. Механизм влияния абортов на риск развития опу­холи пока не выяснен.

Экзогенное влияние гормонов связано в основном с замести­тельной гормональной терапией в пери- и постменопаузе, а также с применением гормональных контрацептивов. Специальные ис­следования не выявили увеличения развития рака молочной же­лезы от длительного приема современных гормональных контра­цептивов. Однако долгое, в течение многих лет, их применение, особенно в молодом возрасте или до первых родов, нежелательно, так как они могут нарушить гормональный обмен в организме и стимулировать развитие уже имеющихся предопухолевых измене­ний в молочных железах.

Радиация. Ионизирующая радиация при определенных обсто­ятельствах способна повышать риск развития рака молочной железы, что подтверждается эпидемиологическими исследованиями, проводившимися в различных группах населения (подвергшихся атомной бомбардировке, частым флюорографическим обследова­ниям, облучению с терапевтической целью). Риск особенно велик при облучении в молодом возрасте, после 40 лет железа достаточ­но устойчива к радиации. Облучение тимуса в раннем детском возрасте и черепа при дерматофитии у детей повышает риск раз­вития рака молочной железы.

Питание. Недостаточное питание, задерживающее начало ре­гулярных овуляторных циклов, может уменьшить риск развития рака молочной железы. Риск развития заболевания может увели­чиваться при избыточном систематическом потреблении жиров животного происхождения, продуктов с высоким содержанием холестерина, сахара, жареных и пережаренных блюд, концентри­рованных бульонов, яичного желтка, сливочного масла.

Хронический недостаток витаминов в организме может повы­шать риск заболевания.

Ожирение считается одним из факторов риска возникновения рака молочной железы.

Употребление алкоголя также обусловливает повышение риска рака молочной железы. Некоторые исследования показали, что даже дозированный его прием увеличивает риск развития заболе­вания на 50 %, хотя механизм этого действия не известен.

Травмы молочных желез. Механические травмы молочных желез, особенно неоднократные, могут стимулировать уже имею­щиеся предопухолевые или начальные опухолевые изменения.

Фоновые заболевания. К видам патологии, способным стиму­лировать опухолевые изменения, относятся хронические воспале­ния придатков, неврозы, неврастения, вегетососудистая дистония, острые или хронические психотравмы.

Ранее перенесенный рак молочной железы повышает риск раз­вития рака другой железы на 0,5-1 % с каждым последующим годом.

Ни один из перечисленных факторов, взятый в отдельности, не может вызвать рак молочной железы. Опухоль развивается толь­ко при определенных их сочетаниях. Возможно, имеются и дру­гие факторы, еще не изученные. Кроме простого сочетания факто­ров имеют значение и определенные количественные и временные соотношения между ними.

Международная классификация по системе TNM

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

ТО — первичная опухоль не определяется,

Tis — преинвазивная карцинома: внутрипротоковая или доль-ковая carcinoma in situ или болезнь Педжета без наличия опухо­левого узла,

TI — опухоль до 2 см в наибольшем измерении,

T1mic — микроинвазия до 0,1 см в наибольпем измерении,

Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении,

T1b — опухоль до 1 см в наибольшем измерении,

T1c — опухоль до 2 см в наибольшем измерении,

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении,

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении,

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную клетку или кожу,

Т4а — распространение на грудную клетку,

T4b — отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже молочной железы,

Т4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь вместе,

T4d — воспалительная форма рака.

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар­ных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов,

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения,

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения, фиксированных друг с другом или с другими структурами,

N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах (е) мо­лочной железы на стороне поражения.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных мета­стазов,

М0 — нет признаков отдаленных метастазов, Ml — имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в надключичных лимфатических узлах).

Клиника. Клинические варианты рака молочной железы раз­личны, но чаще (наблюдаются узловые и диффузные формы).

Узловой рак встречается наиболее часто, локализуется обыч­но в верхненаружном квадранте железы или в центральной зоне. Пальпаторно определяется довольно четко очерченное, округлое, плотное образование с мелко- или крупнобугристой поверхнос­тью, ограниченно подвижное по отношению к ткани железы в связи с инфильтрацией окружающих тканей. При центральном расположении опухоли и небольших ее размерах отмечается от­клонение соска в сторону или его фиксация. Прорастание опухо­лью крупных выводных протоков соска развивается его втяжение. Над опухолевым узлом может выявляться пастозность кожи на ограниченном участке, симптом апельсиновой корки. Иногда кожа над опухолью истончается и образуется язвенный опухоле­вый инфильтрат, к которому легко присоединяется вторичная инфекция.

Часто опухолевые узлы имеют краевое расположение в железе или могут развиваться в области субмаммарной складки, о чем необходимо помнить при обследовании больных.

При осмотре можно обнаружить нарушение контуров молоч­ной железы, расположение сосков на разных уровнях. Подтяну­тость желез кверху, деформация и сморщивание чаще всего отме­чаются при скиррозных формах рака. При отечных формах желе­за увеличивается в размерах и опускается книзу.

Диффузный рак объединяет отечно-инфильтративную, панцир­ную, рожеподобную и маститоподобную формы. Эти формы отли­чаются быстрым развитием процесса как в самой железе, так и в окружающей ткани, обширным лимфогенным и гематогенным ме-тастазированием.

Отечно-инфильтративная форма чаще встречается у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа при этом увеличена, кожа ее (часто сосок и ореола) пастозна и отечна, выражена гиперемия и симптом апельсиновой кор­ки. При пальпации определяется инфильтрат без четких конту­ров, занимающий большую часть железы.

Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой железы, так покрывающей ее кожи. Иногда процесс выходит за пределы железы и распространяется на грудную клет­ку, на другую железу. Кожа становится плотной, пигментирован­ной, плохо смещаемой. Появляется множество внутрикожных опу­холевых узлов. Некоторые из них изъязвляются и покрываются корочками. Молочная железа уменьшается, подтягивается квер­ху, сморщивается. Опухолевая инфильтрация сдавливает груд­ную стенку в виде панциря.

Рожеподобная и маститоподобная формы рака молочной желес зы имеют острое течение, чрезвычайно злокачественны, бурно метастазируют и быстро рецидивируют после радикальных мастэктомий.

При рожеподобной форме опухолевый процесс в железе сопро­вождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкооб-разными краями, напоминающей рожистое воспаление. Гиперемия может распространиться на кожу грудной стенки. Чаще заболева­ние протекает остро, с подъемом температуры тела до 39-40°С. ,

Маститоподобный рак также протекает остро. Железа значи­тельно увеличена, плотная, напряженная, подвижность ее огра­ничена. Кожа над ней гиперемирована и горячая. В глубине же­лезистой ткани можно пропальпировать диффузные уплотнения. Отмечается лихорадка.

Болезнь Педжета. Это своеобразная форма рака молочной железы, которая обычно протекает в виде поражения соска и ареолы.
Это внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы,
развивающийся в устье выводных млечных протоков соска. Чаще
регистрируется в возрасте от 40 до 70 лет, имеет длительное тече-
ние (от нескольких месяцев до 3 и более лет). На соске появляются
сухие чешуйки, корочки, трещины, поверхностные эрозии с мокнутием, отмечается зуд, покалывание, иногда боли. Со временем
сосок уплощается и может совсем исчезнуть. При распространении
опухоли на кожу молочной железы, а затем и в ткани железы
может появиться опухолевый узел, обычно не связанный с поверхностным поражением. Дифференциальный диагноз проводят с экземой соска, хроническими неспецифическими заболеваниями содка,
туберкулезом, аденомой, первичным шанкром.

Рак молочной железы встречается и у мужчин. Частота его составляет около 1 % от рака молочной железы у женщин. При­чины: предшествующее облучение, гиперэстрогенизм, синдррм Клайнфельтера.

Клиническими признаками являются: наличие опухоли, кро­вянистые выделения из соска, втянутый сосок, наличие опухоли в подмышечной области.

Лечение: используют комбинированную, комплексную терапию. Диагностика. Пути выявления рака молочной железы раз­личны. Подавляющее большинство женщин обнаруживают опу­холь у себя сами, но чаще всего это уже II и III стадии. Из методов активного выявления заболевания наиболее эффективен индиви­дуальный осмотр врачами различных специальностей. Клиничес­кое обследование, анамнестические данные, осмотр молочных же­лез, тщательно и правильно проведенная пальпация позволяют распознать рак молочной железы.

Этой несложной методикой должны владеть врачи всех специ­альностей и средний медицинский персонал смотровых кабине­тов, ФАПов и медпунктов.

При сборе анамнеза выясняют сроки появления первых при­знаков заболевания, темп их развития, стараются выяснить на­личие факторов повышенного риска.

При осмотре определяют симметричность расположения и форму молочных желез, уровень расположения сосков и состояние кож­ных покровов. Осмотр лучше производить при естественном осве­щении в вертикальном положении женщины (сначала с опущен­ными, а затем с поднятыми руками). Выявляют смещение, асим­метрию, деформацию, изменение уровня расположения соска, смор­щивание, отечность или гиперемию кожи, наличие выделений из Соска. При внимательном осмотре можно выявить начальные фор­мы болезни Педжета, при которых единственным симптомом за-бблевания может быть небольшая эрозия, мокнутие соска или образование чешуек и корочек.

Пальпацию молочных желез необходимо проводить в положе­нии больной стоя, лежа на спине и на боку. Пальпаторно обследу­ют всю железу как вокруг соска, так и последовательно по квад­рантам и область субмаммарной складки. После обнаружение уп­лотнения определяют его размеры, локализацию, границы, фор­му, консистенцию, смещаемость.

Наличие патологических выделений из соска выявляют лег­ким массажем ткани молочной железы, стараясь определить ло­кализацию патологического очага. Выделения из соска могут быть серозными, водянистыми или похожими на молоко, прозрачны­ми или с желто-зеленым оттенком, серозно-геморрагическими или только кровянистыми. При больших раковых опухолях диагно­стика облегчается, так как появляется ряд новых признаков: симптом умбиликации, симптом площадки, симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним); симптом Кенига (при прижатии молочной железы ладонью к грудной клетке опухоль четко прощупывается). Иногда обнаруживается симп­том Краузе — утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареоляр-ной зоны; симптом Пайра (при захватывании железы двумя паль­цами справа и слева кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость).

Обследование завершают исследованием подмышечных, надклю­чичных и подключичных лимфоузлов, а также пальпацией печени.

Рак молочной железы — одна из немногих опухолей, при кото­рых скрининг (обследование с целью выявления заболевания на ранней стадии) позволяет увеличить выживаемость.

Основными составляющими скрининга являются: самообследо­вание молочных желез, клиническое обследование у специалиста-маммолога, маммография. В соответствии с рекомендациями Аме­риканского общества онкологов, ежемесячное самообследование рекомендуется всем женщинам после 20 лет; клиническое обсле­дование у специалиста — маммолога — каждые три года в возра­сте от 20 до 40 лет и каждый год — после 40 лет с ежегодным выполнением маммографии в этой возрастной группе.