Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри педіатрії № 1

Завідувач кафедри

професор О.В.Тяжка

«____»__________2012 р

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Пропедевтична педіатрія
Модуль №
Змістовний модуль №
Тема заняття	Анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей. Методика клініко-неврологічного обстеження дітей
Курс
Факультет	Медичний

1. Актуальність теми:

Нервова система регулює життєдіяльність організму, забезпечує координовану діяльність органів і систем. Крім того, головний мозок є місцем формування емоцій, почуттів, інтелекту. Знання вікових особливостей нервової системи необхідне для адекватної оцінки загального стану дитини та її нервово-психічного розвитку. Своєчасне забезпечення умов для формування розумового розвитку закладає основу для гармонійного розвитку особистості надалі.

2. Конкретні цілі:

· Проаналізувати анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей залежно від віку.

· Проаналізувати фактори, які впливають на становлення нервової системи і психічний розвиток дитини.

· Трактувати основні показники нервово-психічного розвитку дітей у віковому аспекті.

· Оволодіти методами об’єктивного дослідження нервової системи у дітей різного віку.

· Оцінити нервово-психічний розвиток дітей різного віку.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1. Нормальна анатомія	Знання анатомічної будови нервової системи
2.Нормальна фізіологія	Знання фізіологічних процесів, що обумовлюють нервово-психічну діяльність
3. Біохімія	Вміти оцінити склад ліквору
4. Гістологія	Знання клітинної будови нервової системи

4. Завдання ля самостійної праці під час підготовки до занятя:

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Транзиторні рудимент-тарні автоматизми	Рефлекси, що відображають рівень розвитку рухових аналізаторів і з віком зникають
Стійкі довічні автоматизми	Безумовні рефлекси, які утримуються впродовж усього життя
Ліквор	Спинномозкова рідина
Дермографізм	Реакція судин шкіри на штрихове подразнення у вигляді білої або червоної смуги

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Анатомо-фізіологічні особливості головного мозку у дітей раннього віку, клінічні висновки.

2. Анатомо-фізіологічні особливості спинного мозку у дітей, клінічні висновки.

3. Анатомо-фізіологічні особливості вегетативної нервової системи у дітей.

4. Безумовні рефлекси новонародженого, їх класифікація.

5. Стійкі довічні автоматизми.

6. Транзиторні рудиментарні рефлекси, їх класифікація.

7. Рефлекси орального автоматизму, строки їх згасання.

8. Рефлекси спінального автоматизму, строки їх згасання.

9. Строки з’явлення мезенцефальних установчих автоматизмів.

10. Терміни розвитку моторних та психічних функцій у дітей грудного віку.

4.3. Практична робота (завдання), які виконуються на занятті:

1. Об’єктивне дослідження нервової системи у дітей різного віку.

2. Оцінка нервово-психічного розвитку дітей різного віку.

3. Дослідження безумовних та набутих умовних рефлексів.

Зміст теми:

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

Головний мозок:

пірамідні клітини не мають властивої їм форми, у них відсутній пігмент;
недорозвиненість дендритів у нервових клітинах;
центри кори не сформовані, кора набуває цитоархітектоніки, що властива дорослим, до 1-2 річного віку;
у новонароджених півкулі розвинені слабо, сформовані лише основні борозни, які мають малу висоту й глибину; при народженні скронева частка розвинена найкраще;
мозкова тканина дуже багата на воду;
сіра речовина погано диференційована від білої.

Спинний мозок:

· більш зрілий, ніж головний, з віком збільшується тільки кількість нервових клітин;

· відносно довший;

· не має фізіологічних стовщень;

· повністю заповнює спинний канал до 5-го місяця внутрішньоутробного розвитку.

Периферичні нерви:

· мало мієлінізованих волокон (першими мієлінізуються аферентні волокна, потім еферентні);

· внутрішньочерепні нерви мієлінізуються до 3-х місячного віку;

· більшість периферичних нервів мієлінізуються у віці до 3-х років, канатики білої речовини - до 4-7 років.

Аналізатори:

зоровий – до 2-3 місячного віку спостерігається фізіологічна світлобоязнь, фізіологічний ністагм, фізіологічна далекозорість, більша широта акомодації; з 6-місячного віку дитина розрізняє кольори;
слуховий – сприйняття звуків у новонароджених знижене, оскільки барабанна порожнина заповнена повітрям; з 2-місячного віку дитина диференціює звуки; з 7-8 місяця життя відбувається координація слухового та зорового аналізаторів;
нюховий – у новонароджених знижений поріг чутливості, сприймає тільки сильні запахи; починаючи з 4-го місяця дитина диференціює декілька запахів;
смаковий – у новонароджених ширше рецепторне поле і вищий поріг чутливості; з 3-х місяців життя дитина диференціює декілька смакових відчуттів; тонкі смакові відчуття вдосконалюються в молодшому шкільному віці.

Чутливість:

тактильна – визначається з 7-го місяця внутрішньоутробного періоду,

краще розвинена на обличчі, підошвах, кистях;
температурна – вищий поріг чутливості, дитина краще сприймає холод;
больова – розвинена слабко, формується до 6-го дня після народженя, має найбільший поріг;
глибока (вібраційна, м’язово-суглобова чутливість, відчуття тиску, ваги) – формується до 2-х років життя.

Вегетативна нервова система:

· обидва відділи функціонують з моменту народження;

· у крові новонароджених переважає норадреналін;

· з віком відбувається перехід від генералізованих вегетативних реакцій до локальних, спеціалізованих реакцій;

Спинно-мозкова рідина:

· колір та прозорість – безколірна, прозора, до 14-го дня життя ксантохромна, прозора;

· білок – у новонароджених 0,4-0,8 г/л, з 14 дня до 3-х місяців 0,2-0,5 г/л; у 6 місяців – 0,18-0,36 г/л;

· цитоз в 1 мкл – у новонароджених 3/3 - 30/3, представлений переважно лімфоцитами, можуть бути поодинокі нейтрофіли; старше 6 місяців - 3/3 - 20/3, переважно лімфоцити;

· проба Панді – до 14 днів життя від + до ++, після 6 місяців (-);

· цукор – у новонароджених 1,7 – 3,9 ммоль/л, старше 6 місяців – 2,2 – 4,4 ммоль/л.

БЕЗУМОВНІ РЕФЛЕКСИ НОВОНАРОДЖЕНОГО:

1. Оральні сегментарні автоматизми: смоктальний, пошуковий (Куссмауля), хоботковий, Бабкіна (долонно-ротовий);

2. спінальні сегментарні автоматизми: хапальний (Робінсона), Моро (охоплювальний), опори, автоматичної ходи, повзання (Бауера), Галанта, Переса;

3. мієлоенцефальні позотонічні рефлекси: лабіринтовий тонічний, симетричний шийний тонічний, асиметричний шийний тонічний;

4. мезенцефальні установчі автоматизми: лабіринтовий установчий рефлекс, прості шийні і тулубні установчі рефлекси.

ТЕРМІН РОЗВИТКУ СТАТИЧНИХ ТА ПСИХІЧНИХ ФУНКЦІЙУ ДІТЕЙ ГРУДНОГО ВІКУ

Усмішка – 5 тиж.

Гуління -7 тиж.

Тримання голови – 3 міс.

Спрямовані рухи рукою – 4 міс.

Перевороти зі спини на живіт – 5 міс.

Сидіння – 6 міс.

Повзання – 7 міс.

Крокування з підтримкою – 9,5 міс.

Стояння – 10,5 міс.

Самостійне ходіння – 11,5 міс.

Вимовляння слів – 10 міс.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

Проводячи клінічне обстеження дитини, потрібно звернути особливу увагу

на такі моменти:

1. Під час вивчення анамнезу встановити фактори, що впливають на формування нервової системи внутрішньоутробно, інтранатально, у перші місяці та роки життя.

2. Проаналізувати терміни розвитку статичних і моторних функцій, умовно-рефлекторної діяльності, мови; для старших дітей – дані про поведінку в сім’ї та школі, успішність.

3. Під час огляду оцінити поведінку дитини, її реакцію, настрій, вираз обличчя, координацію рухів, ходу, м’язовий тонус.

4. Під час обстеження визначити стан тім’ячка і швів черепа (для дітей 1-го року життя), шкірної чутливості, периферичних нервів, м’язів, шкірних рефлексів, рефлексів зі слизових оболонок, сухожилкові рефлекси, дермографізм.

5. Призначити план обстеження (за показаннями).

6. Оцінити результати лабораторних та інструментальних досліджень (рівень електролітів у сироватці крові, результати нейросонограми, електроенцефалограми, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографиї).

Матеріали для самоконтролю:

Тести:

З якого віку починають контуруватися шийне і поперекове стовщення спинного мозку?

А. з 6 місяців

Б. з 1 року

В. після 2 років

Г. після 3 років

В якому віці дитина самостійно сидить?

А. з 3-х місяців

Б. з 6 місяців

В. з 1 року

Г. з 2 років

3. Який вид чутливості найкраще розвинений у новонародженого?

А. тактильна

Б. температурна

В. больова

Г. глибока

4. Скільки слів в середньому знає дитина 1 року?

А. 3 – 4

Б. 10 – 12

В. 40 - 50

Г. 100 – 200

Що характерно для ліквору дитини перших 14 днів життя?

А. реакція Панді (-)

Б. ксантохромія

В. кількість білка 0,16 – 0,2 г/л

Г. кількість цукру 2,2 – 4,4 ммоль/л

Задачі.

1. Дитині 6 місяців. Народилась з масою тіла 3500, доношеною. Голову почала тримати в 3 місяці, сидіти в 6 місяців. На даний час активна, посміхається у відповідь, вимовляє окремі склади, повзає.

Оцінити нервово-психічний розвиток дитини.

2. Дитині 1 рік. Народилась доношеною від фізіологічної вагітності з масою тіла 3700. Активна, самостійно ходить, вимовляє 10-12 слів. При об’єктивному обстеженні виявлений позитивний рефлекс Бабінського.

Чи є це фізіологічним і якщо так, то коли рефлекс має зникнути? Який рефлекс з’явиться замість нього?

Відповіді до тестів: 1-А; 2-Б; 3-А; 4-Б; 5-Б.

Відповіді до задач:

1. Нервово-психічний розвиток відповідає віку дитини.

2. Рефлекс Бабінського фізіологічний до 2 років, потім замість нього формується підошвовий рефлекс.

Література:

Основна:

1. Педіатрія. Навчальний посібник /за редакцією професора О.В.Тяжкої.- К., Медицина.- 2005. - С. 33-44

2. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. – К.: 1999.- С. 91 – 106.

3. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – К.-Вінниця, 2002. – С. 102 – 134.

Додаткова:

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: «Издательство Фолиант», 2001. – С. 136 – 223.

2. Медицина дитинства /за редакцією професора П.С.Мощича. – К.: Здоров’я, 1994. - Т. І. – С. 213 – 216.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Пропедевтична педіатрія
Модуль №
Змістовний модуль №
Тема заняття	Семіотика основних захворювань нервової системи у дітей. Семіотика змін спинномозкової рідини при патології.
Курс
Факультет	Медичний №1

1. Актуальність теми: Нервова система регулює життєдіяльність організму, забезпечує координовану діяльність органів і систем. Крім того, головний мозок є місцем формування емоцій, почуттів, інтелекту. Внаслідок інтенсивного розвитку в перші роки життя ця система є найбільш вразливою до дії різних негативних чинників (інфекційних, токсичних та ін.). Тому дуже важно вміти розпізнати ранні ознаки патології у дитини з метою забезпечення її повноцінного психічного розвитку.

2. Конкретні цілі:

· Проаналізувати фактори, які впливають на становлення нервової системи і психічний розвиток дитини.

· Оволодіти методами збору анамнезу з метою встановлення впливу несприятливих факторів внутрішньоутробно, інтранатально, у перші місяці та роки життя дитини.

· Знати основні синдроми ураження нервової системи у дітей різного віку.

· Вміти призначити комплекс лабораторно-інструментальних методів дослідження дитині з патологією нервової системи.

· Оцінити дані лабораторно-інструментальних методів дослідження

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1. Нормальна анатомія	Знання анатомічної будови нервової системи
2.Нормальна фізіологія	Знання фізіологічних процесів, що обумовлюють нервово-психічну діяльність
3. Біохімія	Вміти оцінити склад ліквору
4. Гістологія	Знання клітинної будови нервової системи

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:

Термін	Визначення
Менінгеальний синдром	Клінічні симптоми, які виникають при ураженні мозкових оболонок (запального і незапального ґенезу)
Енцефалітний синдром	Ураження головного мозку (запального і незапального ґенезу)
Синдроми порушення свідомості	Сомнолентність, ступор, сопор, кома
Ліквор	Спинномозкова рідина
Судоми	Раптові напади мимовільних, короткочасних скорочень м’язів зі знепритомленням чи збереженою свідомістю
Гіперестезія	Підвищена чутливість
Парези	Ослаблення рухів
Паралічі	Відсутність рухів
Гіперкінези	Мимовільні, неритмічні, некоординовані рухи кінцівок у великих суглобах

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Термін згасання транзиторних автоматизмів. Про що свідчить затримка їх зникнення?

2. Які з рефлексів, патологічні у дорослих, є фізіологічними у дітей раннього віку? Коли вони зникають?

3. Які симптоми свідчать про порушення координації?

4. Які симптоми притаманні менінгеальному синдрому?

5. Чим характеризується енцефалічний синдром?

6. Диференційна діагностика центрального та периферійного паралічів.

7. Клінічні ознаки гідроцефалії у новонародженого.

8. Класифікація судом, їх клінічна характеристика.

4.3. Практична робота (завдання), які виконуються на занятті:

1. Об’єктивне дослідження дітей різного віку з патологією нервової

системи.

2. Дослідження безумовних та набутих умовних рефлексів, виявлення

патологічних рефлексів.

3. Призначення плану обстеження дитині з патологією нервової

системи.

4. Оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

Зміст теми:

ОСНОВНІ СИМПТОМИ ТА СИНДРОМИ УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

Менінгеальний синдром:

До найбільш частих ознак належать:

Менінгеальні знаки, рефлекси (ригідність потиличних м’язів, рефлекс Бабінського, рефлекс Керніга, рефлекси Брудзинського – верхній, середній, нижній; рефлекс Ласега);
Головний біль (удітей раннього віку він проявляється монотонним криком), запаморочення;
Нудота, блювання, що не пов’язані з вживанням їжі;
У маленьких дітей – вибухання, напруження великого тім’ячка;
Загальна гіперестезія.

Енцефалічний синдром:

Ураження головного мозку при всьому різноманітті клінічних проявів має ряд загальних рис:

Загально інфекційні симптоми – підвищення температури тіла, зміна картини крові;
Загально мозкові симптоми – набряк, гіперсекреція спинномозкової рідини, порушення свідомості, епілептичні напади, сіпання м’язів, при тяжкому перебігу – пригнічення рефлексів, порушення серцевої діяльності і дихання;
Вогнищеві симптоми, які залежать від локалізації уражених ділянок мозку (рухові, чутливі, мовні розлади);
Менінгеальні симптоми.

Синдром рухових порушень:

Внаслідок ураження різних ділянок рухових відділів центральної або периферійної нервової системи виникають парези або паралічі. За локалізацією ураження поділяють на такі:

Центральні (спастичні), які супроводжуються підвищенням м’язового тонусу, сухожилкових рефлексів, появою патологічних рефлексів та Периферичні (атонічні, мляві), які супроводжуються зниженям або відсутністю тонусу м’язів, сухожилкові-періостальних рефлексів, атрофією м’язів, може спостерігатись фібрилярне тремтіння м’язів;
Гіперкінези поділяють на такі різновиди: атетоз, тик, тремор. Вони визначаються при органічних ураженнях мозку, хореї, гіперкінетичній формі дитячого церебрального паралічу.

Судомний синдром: є однією з найбільш частих ознак ураження нервової системи. Судоми бувають:

Клонічні – мимовільні сіпання м’язів (починаючи з м’язів обличчя, поступово переходять на кінцівки й тулуб);
Тонічні – мимовільне напруження м’язів без сіпання (класичний приклад – опістотонус при правці);
Клоніко-тонічні – спочатку голова відкидається назад, верхні кінцівки згинаються в суглобах, нижні витягуються (це тонічна стадія). Після цього настає короткочасна зупинка дихання, яка змінюється глибоким вдихом. Це є початком клонічної стадії, яка проявляється сіпанням м’язів обличчя, кінцівок, гучним диханням.

Гідроцефальний синдром:

Найбільш типовими проявами його є:

Великий периметр голови при народженні;
Незакриття черепних швів;
Збільшені розмири великого тім’ячка та його вибухання, в подальшому велике тім’ячко буде зменшуватись дуже повільно;
Позитивний симптом Грефе – відставання верхньої повіки, яке виникає при русі очних яблук донизу;
Симптом очних білків («сонця, що сідає») – при швидкому переведенні дитини з горизонтального положення у вертикальне очні яблука повертаються вниз і всередину, райдужна оболонка частково прикривається нижньою повікою і над очним яблуком стає видна склера.

Синдроми порушення свідомості:

Сомнолентність – постійна млявість, сонливість, але сон настає на коротку періоди, поверхневий. Замість плачу та крику – тихий стогін, дитина слабо реагує на огляд та сповивання. Шкірна чутливість та сухожилкові рефлекси знижені;
Ступор – стан оціпеніння, з якого хворий виходить тяжко, після енергійного турбування. Рефлекси знижені;
Сопор – глибокий сон, приголомшеність, дитину неможливо розбуркати. Шкірна чутливість не визначається, сухожилкові рефлекси викликаються не постійно. Реакція на біль невиразна. Збережені зіничний, рогівковий рефлекси, ковтання;
Кома – вимкнення свідомості з повною втратою сприйняття навколишнього світу і самого себе.

Матеріали для самоконтролю:

Тести:

Що є патологічним у період новонародженості?

А. фізіологічний м’язовий гіпертонус

Б. згинальна поза

В. рухи обмежені, хаотичні, атетозоподібні

Г. Гіпотонія м’язів

Позитивний симптом Керніга характерний для:

А. хореї

Б. гідроцефалії

В. менінгіту

Г. млявого паралічу

3. Який з цих симптомів належить до групи менінгеальних?

А. Грефе

Б. Бабкіна

В. Переса

Г. Брудзинського

4. До проявів гідроцефалії належить:

А. симптом очних яблук

Б. зниження м’язового тонусу

В. позитивний симптом Ласега

Г. гіперкінези

5. Ригідність потиличних м’язів є проявом:

А. менінгіту

Б. гідроцефалії

В. спастичного паралічу

Г. ступору

Відповіді до тестів: 1-Г, 2-В, 3-Г, 4-А, 5-А

Задачі.

1. Дитині 1 рік. Народилась доношеною від фізіологічної вагітності з масою тіла 3700. Нервово-психічний розвиток відповідав віку. На день захворювання на грип у дитини з’явились нудота, блювання, не пов’язане з прийомом їжі, запаморочення. При об’єктивному обстеженні – дитина у свідомості, виражені ригідність потиличних м’язів, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського.

Для якого захворювання характерна дана клінічна картина?

2. Дитина 3 місяців, народилась від патологічних пологів з асфіксією ІІ ст. з масою тала 3000, довжиною 52 см, периметром голови 39см. При об’єктивному обстеженні дитина млява, голову не утримує, велике тім’ячко має розміри 4х5 см, вибухає. Позитивні симптоми Грефе та очних яблук. Про що свідчать виявлені дані?

3. У дитині 3 місяців на фоні ГРВІ з підвищенням температури до 39,5 виникли сіпання м’язів спочатку на обличчі після чого поступово перейшли на кінцівки. Про який синдром це свідчить?

4. Дитина 8 місяців народилась від фізіологічної вагітності з масою тіла 3200. У пологах була травмована (оцінка за шкалою Апгар 6 балів). При об’єктивному обстеженні у дитини тонус м’язів знижений, сухожилкові-періостальні рефлекси відсутні. Яке ураження нервової системи має місце в даному випадку?

Відповіді до задач:

1. Для менінгіту

2. Про наявність гідроцефального синдрому

3. Про судомний синдром

4. Периферічний (млявий) параліч

Література:

1.Педіатрія /За ред.О.В.Тяжкої – Вінниця.:Нова книга, 2009. –С. 58-69.

2. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. Вінниця-Київ.-2002.- С.102-134.

3. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. К., 1999. С. 91-106.

4. Матерiали лекцiй.