Оценка тяжести пострадавших с травмами
Для проведения правильного лечения решающее значение имеет быстрая и точная оценка тяжести травмы. После завершения клинического, рентгенологического, сонографического, лабораторного обследования в большинстве случаев следует подсчитать бальную оценку тяжести травмы. Эта оценка тяжести повреждения имеет влияние на тип и срочность дальнейших оперативных мер.
Традиционные градации — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое — переводят на язык объективных критериев определенной шкалы, таблицы, математической формулы. Основная цель оценочных шкал состоит в том, чтобы сделать сравнимыми весьма неоднородные группы больных, чтобы, например, проверить результаты различных медицинских учреждений в смысле контроля качества или дать оценку различным методам лечения. Другой аспект использования шкал связан с решением юридических и социальных вопросов. Точное прогнозирование исхода травмы необходимо для трансплантационной хирургии. Простые методы определения тяжести травмы способны улучшить сортировочную работу в очагах массовых катастроф.
Для оценки тяжести больных с политравмой чаще применяют шкалу ком Глазго (GSC – Glasgow Coma Scale), разработанную в университетской клинике Глазго (Англия), шкалу тяжести травм (ISS – Injury Severity Score), предложенную Becker с соавторами в 1974 году, и PTS – Polytraumaschlussel (ключ политравмы – Ганноверский код), разработанный H. Tscherne.
GSC – Glasgow Coma Scale – шкалу ком Глазго используют для классификации степени неврологических нарушений, глубины расстройств сознания после травмы головного мозга.
Шкала ком Глазго (Glasgow Coma Scale – GSC, 1977)
Открытие глаз:
· спонтанно 4
· на речь 3
· на боль 2
· нет 1
Вербальная реакция/ответы на вопросы:
· ориентирован 5
· спутанная речь 4
· неадекватная речь 3
· нечленораздельные звуки 2
· не отвечает 1
Двигательная реакция:
· нормальное спонтанное движение 6
· реагирует на боль 5
· сгибание нормальное 4
· сгибание ненормальное 3
· разгибание на боль 2
· нет реакции 1
Сумма балов демонстрирует фактическое состояние больного. Максимально она может составить 15 баллов (при ясном сознании и хорошей ориентации в месте и времени). В случае тяжелой черепно-мозговой травмы сумма баллов 7 или менее.
Суммарная оценка:
· 15 баллов – ясное сознание;
· 13 – 14 баллов – оглушение;
· 9 – 12 баллов – стопор;
· 4 – 8 баллов – кома;
· 3 балла – смерть мозга – неизбежно ведет к летальному исходу, то есть смерть мозга и неизбежный летальный исход являются синонимами.
Пациент с 8 баллами находится в бессознательном состоянии. 15 баллов нельзя приравнивать к неврологически незаметной, бессимптомной клинике, так как при 15 баллах могут быть очаговые неврологические нарушения. Для прогноза шкала является хорошей, если она выполняется после стабилизации дыхания и кровообращения.
Шкала тяжести травм (ISS — Injury Severity Score), предложенная Becker с соавторами в 1974 году, учитывает анатомо-топографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие ткани, голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести отдельного региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS. Для оценки степени повреждения регионов тела разработана следующая градация
Степень тяжести 1 балл:
· кожа и мягкие ткани — ожоги 1-й или 2-й степени менее 10% тела;
· голова/шея — травмы черепа без потери сознания, головной боли, травмы шейного отдела позвоночника без патологии на рентгенограммах, нетяжелые травмы глаз (эрозия роговицы, конъюнктивы, повреждение века, мелкие кровоизлияния в стекловидное тело, потеря зуба);
· грудь: ушиб грудной стенки;
· живот: боль, ссадины в области брюшной стенки;
· конечности: растяжение или разрыв связок, суставов, перелом пальцев рук или ног.
Степень тяжести 2 балла:
· кожа и мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей на одной или двух конечностях, ожог 2 - 3-степени 10 - 20% поверхности тела;
· голова/шея — травмы черепа с потерей сознания до 15 минут, отсутствие ретроградной амнезии, перелом костей лицевого черепа без смещения отломков, множественные переломы костей носа, проникающая травма глаза, травматическое отслоение сетчатки, хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника с наличием изменений на рентгенограммах;
· грудь — переломы ребер или грудины, обширный ушиб грудной клетки, но без гемо- или пневмоторакса; живот — обширные ушибы брюшной стенки;
· конечности — множественные переломы пальцев рук и ног, закрытые переломы трубчатых костей, таза без смещения, повреждение крупных суставов.
Степень тяжести 3 балла:
· кожа/мягкие ткани — обширные повреждения мягких тканей 3-4 конечностей, ожог более 20-30% поверхности тела 2-3-й степени;
· голова/ шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении 15 минут без очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 часов, перелом костей свода черепа без смещения фрагментов, разрушение глаза, отрыв глазного нерва, перелом костей лицевого черепа со смещением фрагментов и повреждением придаточных пазух носа, перелом шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга;
· грудь: множественные переломы ребер, гемо- или пневмоторакс, контузия легких, разрыв диафрагмы без признаков тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания;
· живот: контузия органов живота, забрюшинная гематома, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв мочеточника, уретры, переломы поясничных или грудных позвонков без неврологических нарушений;
· конечности: ампутация нескольких пальцев рук и ног, простые закрытые переломы длинных костей со смещением фрагментов, простые открытые переломы длинных костей, переломы костей таза со смещением, вывих крупных суставов, повреждение крупных нервов и сосудов конечностей.
Степеньтяжести 4 балла:
· кожа/ мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей с кровотечением, ожог 2-3-й степени 30-50% поверхности тела;
· голова/шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания более 15 минут с развитием очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 - 12 часов, множественные переломы костей свода черепа;
· грудь: множественные переломы ребер с флотацией реберных фрагментов, проникающее ранение груди, пневмомедиастинум, контузия миокарда без выраженных расстройств функции сердца, ранение перикарда;
· живот: разрыв селезенки, разрыв почки, повреждение хвоста поджелудочной железы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, тяжелые травмы половых органов, переломы поясничных или грудных позвонков с развитием неврологических нарушений;
· конечности: ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.
Степень тяжести 5 баллов:
· кожа/мягкие ткани — ожоги 2 - 3-й степени более 50% поверхности тела;
· голова/шея — травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении суток и более, посттравматическая амнезия более 12 часов, внутричерепные кровоизлияния, внутричерепная гипертензия, переломы шейных позвонков с развитием тяжелых неврологических расстройств (параплегии), травматические нарушения проходимости верхних дыхательных путей;
· грудь — травма груди с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, разрыв трахеи, разрыв аорты, контузия миокарда с выраженными расстройствами функции сердца, разрыв миокарда;
· живот — разрыв печени, поджелудочной железы, перфорация полых органов;
· конечности — ампутация конечностей, множественные открытые переломы Длинных костей. Как правило, с ростом показателей шкалы тяжести травм возрастает летальность, продолжительность пребывания в стационаре интенсивной терапии, длительность ИВЛ, объем гемотрансфузии.
Отрицательным фактором этой шкалы является то, что она не учитывает возраст пациента, что имеет важное значение для прогнозирования травмы. Известно, что в возрасте после 50 лет летальность значительно выше, чем в молодом. В связи с этим дополнительно к ISS разработана таблица зависимости показателей ISS от возраста — LD 50 (50% летальность).
Существенными недостатками ISS является отсутствие учета нескольких тяжелых повреждений одного участка тела и относительная недооценка черепно-мозговой травмы. Отсюда вытекают неточность показателей летальности при показателях ISS от 16 до 25 баллов, то есть в первую очередь при тяжелых или критических повреждениях одного участка тела. Сравнимые показатели летальности можно вновь отметить лишь при гораздо более высокой ISS.
В связи с указанными недостатками шкалы ISS кроме нее пользуются шкалой PTS — Polytraumaschlussel — ключ политравмы, разработанный Н. Tscherne. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Оценка отдельных повреждений базируется не на мнении экспертов, а соответствует фактическому влиянию этих повреждений на смертность, определяемому путем дискриминационного анализа.
Вычисление общей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы ком Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска.
Что касается точности предсказания, то PTS превосходит ISS и при включении простых биохимических параметров (дефицит оснований) является равноценной по сравнению с гораздо более трудоемкими системами оценок.
При травмах легких и средней тяжести (1 степень — до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й степени (20 - 35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе — 25%, при тяжелых травмах с угрозой для жизни па всех этапах (3 степень — 35 - 50 баллов) летальность достигает 50%, при крайне тяжелых травмах 4-й степени (свыше 50 баллов) летальность достигает 75%.
| Сумма баллов | Степень тяжести | Летальность в % |
| до 19 | До 10 | |
| 10-34 | До 25 | |
| 15-48 | До 50 | |
| Св.49 | 75 и более |
Таким образом, при выборе рациональной хирургической тактики, в частности, времени и средств фиксации переломов, важнейшее значение имеет объективная оценка тяжести травмы и прогнозирование результата лечения. Существующие модели оценки тяжести травм не удовлетворяют специалистов, в связи с чем имеется необходимость совершенствования системы шкал для определения последовательности и сроков хирургического лечения пострадавшим с сочетанной травмой.
Алгоритм осмотра пострадавших на месте происшествия: