I. Правила аускультации легких.
1. Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности:
спереди, в боковых отделах, сзади.
2. Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких. Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают с правой стороны.
3. Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа - у больных, находящихся в тяжелом состоянии.
4. При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов - руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов - руки больного должны быть скрещены на груди.
5. Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз.
6. Аускультацию начинают с одной и той же стороны.
II. Проведите аускультацию легких спереди:
Встаньте спереди и справа от больного. Фонендоскоп расположите в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Предложите больному сделать глубокий вдох и выдох 1-2 раза. Оцените дыхательные шумы в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). Переставьте фонендоскоп на симметричный участок другой надключичной ямки и выслушайте шумы аналогичным образом. Продолжите исследование, постепенно перемещая фонендоскоп вниз на симметричных участках передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий по срединно-ключичным линиям.
III. Проведите аускультацию легких в боковых отделах:
Расположите фонендоскоп на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Оцените дыхательные шумы в этой точке и переставьте фонендоскоп на симметричный участок подмышечной впадины. Оцените дыхательные шумы в этой точке. Продолжите исследование, последовательно перемещая фонендоскоп по среднеподмышечной линии на III, IV, V, VI, VII межреберьях.
IV. Проведите аускультацию легких сзади:
Встаньте сзади от больного. Расположите фонендоскоп в надостной ямке. Больной продолжает делать глубокие дыхательные движения. Оцените дыхательные шумы в этой точке, переместите фонендоскоп на симметричный участок другой надостной ямки и выслушайте шумы аналогичным образом. Продолжайте исследование на симметричных участках межлопаточного пространства, постепенно перемещая фонендоскоп вниз, до угла лопаток. Затем расположите последовательно фонендоскоп в подлопаточном пространстве по лопаточным линиям в симметричных областях на уровне VII, VIII и IX межреберий и оцените дыхательные шумы в этих точках.
V. Проведите бронхофонию:
Встаньте спереди справа от больного. Расположите фонендоскоп в надключичной ямке справа. Попросите больного произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки («чашка чая»), переместите фонендоскоп на симметричный участок и попросите повторить аналогичные слова. Оцените результаты исследования. Аналогичным способом проведите бронхофонию во всех точках аускультации.
VI. Дайте характеристику основных дыхательных шумов:
Везикулярноедыхание выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук «ф». У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VII шейного до IV грудного позвонка. Везикулярное дыхание образуется в результате колебания эластичных, напряженных стенок альвеол во время их последовательного заполнения воздухом на протяжении всего вдоха. Звук первой трети выдоха при везикулярном дыхании обусловлен:
1. Колебанием напряженных стенок альвеол;
2. Звуком выходящего с большой скоростью воздуха из альвеол в бронхиолы.
Ослабленное везикулярное дыхание - при этом типе дыхания продолжительность и вдоха, и выдоха меньше, чем при везикулярном дыхании, но соотношение сохранено (продолжительность выдоха составляет 1/3 продолжительности вдоха); выслушивается мягкий, дующий, очень тихий шум, напоминающий звук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:
1. У здоровых людей при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки или мышц, у гиперстеников.
2. При патологии:
а) вследствие затруднения проведения звуков от альвеол на поверхность грудной клетки (гидроторакс, закрытый пневмоторакс, фиброторакс, гидропневмоторакс).
б) при обтурции крупных бронхов (обтурационный ателектаз).
в) вследствие снижения эластичности альвеолярных стенок (эмфизема легких, ранний период I стадии крупозной пневмонии, застойные явления в малом круге кровообращения).
г) вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки с резким ограничением фазы вдоха (сухой плеврит, межреберная невралгия, перелом ребер, воспаление дыхательных мышц).
Усиленное везикулярное дыхание - продолжительность и вдоха, и выдоха больше, чем при везикулярном, но их соотношение сохраняется (выдох составляет 1/3 от вдоха). При этом типе дыхания звук громче, чем при везикулярном, но не отличается от него по тембру и высоте. Усиление везикулярного дыхания наблюдается:
1. У здоровых людей:
а) при астеническом телосложении, при слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя.
б) гипервентиляция легких при неизмененной легочной ткани (физическая нагрузка, лихорадка, гипертиреоз).
2. Пуэрильное дыхание (разновидность усиленного везикулярного), выслушивается в норме у детей и подростков вследствие тонкой грудной стенки и высокой эластичности альвеолярных стенок.
Нормальное бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) - при этом типе дыхания продолжительность шума на выдохе больше, чем на вдохе. Шум грубый, громкий, напоминающий звук "х". В норме у здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью в межлопаточном пространстве на уровне CVII-ThIV. Бронхиальное дыхание образуется вследствие возникновения турбулентных воздушных потоков в гортани и верхней части трахеи при прохождении воздуха через голосовую щель, которая в большей степени сужена на выдохе (поэтому шум выдоха продолжительнее шума вдоха).
Патологическое бронхиальное дыхание - имеет все те же характеристики, что и нормальное бронхиальное дыхание, но определяется оно в тех участках, где в норме выслушивается везикулярное дыхание.
1. Громкое бронхиальное дыхание наблюдается при массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония II степени, инфильтративный туберкулез легких, инфаркт легкого, фиброз легочной ткани).
2. Тихое бронхиальное дыхание - разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха, но звук тихий, нежный, доносится как бы издалека. Наблюдается при спадении и уплотнении легочной ткани, вследствие сдавления извне (компрессионный ателектаз).
3. Амфорическое дыхание - разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха; оно напоминает звук, который можно услышать, если дуть в сосуд с узким горлом (амфора). Обусловлено амфорическое дыхание наличием крупной, гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом узким отверстием.
4. Металлическое дыхание - разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха, а звук громкий, высокий, с металлическим оттенком. Металлическое дыхание выслушивается над крупной гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом (открытый пневмоторакс).
Жесткое дыхание - при этом типе дыхания шум выдоха составляет более 1/3 вдоха, но не превышает продолжительности вдоха. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханиями. Жесткое дыхание наблюдается:
1. У здорового человека над правой верхушкой, т.к. правый верхнедолевой бронх - широкий и короткий и по нему лучше проводится бронхиальное дыхание на поверхность грудной клетки.
2. При неравномерном сужении бронхов (воспалительный отек, застойное набухание слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов), что способствует удлинению выдоха, т.к. альвеолярные стенки на выдохе дольше остаются в напряженном состоянии (острый бронхит, хронический бронхит без эмфиземы легких).
3. При чередовании неизмененных альвеол с участками небольших очагов уплотнения легочной ткани, что способствует удлинению выдоха, т.к. плотные очаги лучше проводят бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, диффузный пневмосклероз).
Саккадированное дыхание (прерывистое дыхание) - при котором фаза вдоха и выдоха выглядит в виде отдельных коротких прерывистых звуков с короткими паузами между ними, при этом соотношение вдоха и выдоха может быть различным. Саккадированное дыхание наблюдается:
1. У здоровых людей при охлаждении, из-за мышечной дрожи.
2. Вследствие неравномерного сокращения мышц - при травме грудной клетки, поражении дыхательных мышц и нарушении их регуляции.
3. При неравномерном сужении мельчайших бронхов и бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, проникает сначала в один участок легких, затем в другой. Выслушивается чаще в области верхушек при поражении дыхательных путей туберкулезной этиологии.