Дифференциальная диагностика ОРЛ и ревматоидного артрита
| Признак | ОРЛ | Ревматоидный артирит |
| Начало | Внезапное | Постепенное, без явных симптомов |
| Характеристика суставного поражения | Крупные суставы; поражение двустороннее, но обычно не симметричное | Мелкие суставы, особенно проксимальные кистей рук и стоп; поражение двустороннее и симметричное |
| «Летучий» полиартрит | Важный признак | Отсуствует |
| Поражение сердца | Обязательно | Редко |
| Ответ на аспирин | Явный, быстрый | Не такой выраженный, на 3-4 день |
| Деформации суставов | Отсуствуют | Имеются, обычно сгибательные |
| Возраст начала | От 3 до 5 лет | От 2 до 5 лет (оба пола); подростки (девочки) |
| Атрофия мышц | Отсуствует | Имеется |
| Причина | С большой вероятностью аллергический ответ на бета-гемолитический стафилококк | Неизвестна |
Реактивный полиартрит (инфекционно-аллергический) возникает сразу после ангины или ОРВИ, имеет большую длительность (2-3 недели), сердце остается интактным, имеется быстрый эффект от антибиотикотерапии, рецидивы бывают, но деформации не развиваются. При стрептококковой этиологии реактивного артрита (чаще у школьников) проявления реактивного артрита трактуются как ревматическая атака, протекающая без клиничнских признаков поражения сердца. При другой этиологии (иерсинеоз, сальмонеллез) диагноз реактивного артрита является сопуствующим основному заболеванию.
Остеомиелит можно заподозрить по связи с травмой, высокой гипертермии (несмотря на антибиотикотерапию), изолированному поражению одного сустава с максимальной локальной болезненностью, где имеются зональная гиперемия и отек, быстрому нарастанию симптомов интоксикации, выраженности болевого синдрома.
При хорее проводится дифференциация с синдромом навязчивых движений (нервными тиками), для которого характерно отсутствие связи со стрептококковой инфекцией, нет гипертермии и симптомов интоксикации, не нарушено общее состояние, есть проксимальные гиперкинезы (но не размашистые), нет мышечной гипотонии, продолжительность в течение месяцев или даже лет, имеются другие изменения в поведении и признаки органического поражения ЦНС, фебрильные судороги. Как правило, в анамнезе выявляются неблагоприятно протекавшая беременность и осложненные роды.
Принципы лечения ревматизма у детей. Основными принципами лечения ревматизма у детей являются: 1. Раннее начало. 2. Длительность (не менее 3-4 месяцев). 3. Этапность (стационар – ревматологический санаторий – диспансерное наблюдение).
Комплексная терапия на этапе стационарного лечения включает в себя лечебно-охранительный режим с занятиями лечебной гимнастикой (функциональная реабилитация), медикаментозную терапию и санацию очагов хронической инфекции.
Режим на протяжении периода острых проявлений – строго постельный (профилактика отрыва микротромбов), с уходом за кожей, проветриванием, сном 10-12 часов. При полиартрите и легком кардите постельный режим не практикуется. Под контролем клинико-лабораторных показателей ребенка переводят на полупостельный режим (разрешают вставать к столу, в туалет, на процедуры), затем на тренирующий (при отсутствии активности кардита, артральгий, гипертермии), с элементами лечебной физкультуры.
Питание полноценное, пища легкоусвояемая. В остром периоде соль и жидкость ограничивают вполовину меньше обычного. Показано большое количество фруктов и овощей, соков, калийсодержащих продуктов (изюм, курага, чернослив, картофель, капуста). При выраженной декомпенсации назначают разгрузочные дни.
Антибиотикотерапия. В связи со стрептококковой природой ревматизма в течение первых 2-х недель назначается бензилпенициллин-натрий в дозе 30-50 тыс. ЕД на кг массы в сутки (600.000-2.000.000 ЕД в сутки). После окончания курса пенициллина каждые 3 недели в течение всего времени пребывания в стационаре вводится бициллин-5 в дозе 750 тыс. ЕД для дошкольников и 1,5 млн. ЕД для школьников либо бициллин-1 в дозах 600 тыс. ЕД и 1,2 млн. ЕД соотвественно.
С учетом снижения чувствительности флоры к традиционным препаратам пенициллина, может использоваться бензатин бензилпенициллин – экстенциллин в дозах 1,2 млн. ЕД (при массе ребенка до 30 кг) и 2,4 млн. ЕД (при массе ребенка более 30 кг) 1 раз в 3 недели внутримышечно.
По современным рекомендациям, в зависимости от степени активности, может также назначаться оральный препарат пенициллина (оспенпо 125.000-250.000 ЕД 3 раза в день) или одна внутримышечная инъекция бензатин-пенициллина (ретарпен 600.000 ЕД детям с массой менее 25 кг и 1.200.000 ЕД детям с массой более 25 кг).
При непереносимости пенициллина назначается эритромицин (таб. по 0,1 и 0,25) в суточной дозе 30-50 тыс. ЕД на кг массы, за 4-6 приемов, после еды, линкомицин (30 мг/кг в сутки), клиндамицин по 0,3 3 раза в сутки (взрослая доза) или оральный цефалоспорин-1 (оспексин в суточной дозе 50 мг/кг) в течение 10 дней.
Из противовоспалительных средств, как правило, препаратом выбора для лечения ревматизма является ацетилсалициловая кислота (таб. по 0,1, 0,25 и 0,5). Используется противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее, жаропонижающее и легкое антикоагулянтное действие аспирина. Начальная доза 0,2 г/год жизни в сутки или 0,05 г/кг в сутки, не более 3 г в сутки (по современным рекомендациям – до 0,08-0,12 г/кг в сутки). Суточная доза разделяется на 3-4 приема и дается с большим количеством молока, после еды, в течение 3-4 недель. Далее дозу уменьшают до 0,15 г/год жизни в сутки и дают 2 недели, после чего в течение 1,5 месяцев больной получает аспирин по 0,1 г/год жизни в сутки. Длительность курса зависит от клинических проявлений ревматизма и составляет 2,5-3 месяца. При рекомендуемых дозах побочные действия аспирина (носовые и желудочные кровотечения, подкожные геморрагии) встречаются редко.
Производные пиразолонового ряда (анальгин) применяются либо вместо аспирина (при его непереносимости) в начальной дозе 0,2 г/год жизни, либо в комбинации с ним (в таких случаях каждый препарат назначается в начальной дозе 0,1-0,15 г/год жизни). Дозы анальгина и длительность его применения такие же, как и у ацетилсалициловой кислоты.
Бутадион – еще одно производное пиразолона, оказывает более отчетливое антиревматическое действие сравнительно с аспирином, но дает и большее число побочных эффектов (рвота, гематурия), поэтому назначается только коротким курсом на 2-3 недели (таб. по 0,05 и 0,15).
Детям 5-7 лет назначается по 0,05 3 раза в день, 8-10 лет по 0,05 4 раза в день, 11 лет и старше по 0,1 3 раза в день. При выраженной НК противопоказан, так как способствует задержке в организме воды и натрия.
Бруфен назначается при неэффективности аспирина, по активности уступает последнему, но вызывает меньшие побочные эффекты (таб. по 0,2). Суточная доза бруфена (ибупрофена) 0,06/год жизни (или 400-800 мг) в сутки, на 3-4 приема.
Индометацин и вольтарен назначаются при неэффективности других противовоспалительных средств (в том числе – глюкокортикоидов) при непрерывно-рецидивирующем или затяжно-вялом течении, слабо или умеренно выраженном ревмокардите, полиартрите с сомнительным кардитом. При этом полностью отменяют салицилаты и производные пиразолона (антагонисты!).
Индометацин (метиндол) выпускается в капсулах и драже по 0,025. Назначается в суточной дозе 2,5-3 мг/кг. Первые 2 дня даются малые дозы препарата для исключения индивидуальной непереносимости (боли в животе, рвота, головокружение, кожные высыпания): для детей 3-7 лет 50-75 мг/сутки, 7-12 лет 75-100 мг/сутки, старше 12 лет 100-125 мг. Курс лечения в среднем составляет 6-7 недель.
Вольтарен (ортофен, диклофенак-натрий) выпускается в таб. по 0,025. Назначается в суточной дозе 3 мг/кг. В первые 2 дня суточные дозы для детей 3-7 лет 75 мг, 7-12 лет 75-100 мг, старше 12 лет 100-150 мг. По мере улучшения состояния дозы уменьшают. Курс лечения составляет 5-6 недель.
Глюкокортикоиды (ГК) применяются в активной фазе ревматизма при выраженной степени активности с учетом их мощного десенсибилизирующего и противовоспалительного действия, обычно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в суточных дозах для преднизолона (таб. 0,005) 0,8-1 мг/кг, триамциналона (таб. 0,004) 0,6-0,8 мг/кг, дексаметазона 0,12-0,15 мг/кг. Суточная доза делится на 3 приема, в соответствии с суточным ритмом выделения гормонов коры надпочечников 2/3 суточной дозы дается в первую половину дня (до 14 часов).
Полная доза ГК дается 10-14 дней до явного клинического эффекта, отмена проводится постепенно, последней снимается утренняя доза (общая продолжительность курса 2 месяца). Во время гормональной терапии необходим прием достаточного количества хлорида калия (по 0,5-1,0 3 раза в день в порошке или в виде 3% раствора).
По современным рекомендациям при среднетяжелом и тяжелом кардите лечение может начинаться с монотерапии ГК (преднизолон в суточной дозе 2-2,5 мг/кг) на 2-3 недели, а в последнюю неделю отмены и после нее вводятся салицилаты.
Хинолиновые производные (делагил, плаквенил) назначаются при вялом затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении от нескольких месяцев до 1-2 лет, максимальный эффект достигается через 6-10 месяцев приема.
В основе их действия лежит подавление аутоаллергической реакции – снижается освобождение активизирующих факторов (лимфокинов), вследствие чего нет возникновения сенсибилизированных клеток, активации комплемента и Т-киллеров, аутоаллергическая реакция не развивается.
Делагил(резохин) выпускается в таб. по 0,25, назначается в суточной дозе для детей 3-7 лет по 1/3 таб. 1 раз на ночь, 7-10 лет по ½ таб. 1 раз на ночь, старше 10 лет по1 таб. 1 раз на ночь. Препарат применяется под контролем периферической крови (лейкопения) и зрения. Плаквенил (таб. по 0,2) назначается аналогично делагилу.
Антигистаминные препараты применяются при неприменении в лечении ГК: димедрол (таб. 0,05) в разовой дозе до 1 года 2-5 мг, в возрасте 1-5 лет 5-15 мг, 5-12 лет 15-30 мг; пипольфен (таб. 0,005 и 0,01) в разовой дозе от 2 до 12 месяцев 1-2 мг, 1-2 года 2-3 мг, 3-4 года 5 мг, 5-10 лет 10-12 мг, 10-14 лет 10-15 мг; супрастин (таб. 0,025) в разовой дозе до 1 года ¼ таб., 1-6 лет 1/3 таб., 7-14 лет ½ таб.; тавегил (таб. 0,001) в разовой дозе для возраста 6-12 лет ½ таб. (утром и вечером), старше 12 лет – 1 таб. (утром и вечером).
Витамины назначаются для повышения эффективности противовоспалительных средств.
Витамин С (аскорбиновая кислота) по 100-300 мг в сутки (порошки) или в виде 5% раствора по 2,0 вместе с 10% глюкозой 10,0 внутривенно; витамин В1 (тиамин) до 30 мг в сутки (порошки); витамин В2 (рибофлавин) в суточной дозе до 1 года 4-6 мг, 1-3 года 6-10 мг, 3-6 лет 10-15 мг, 7-14 лет 15-30 мг (порошки);витамин В6 (пиридоксин) 2,5% по 0,5-1,0 мл, чередуя с витамином В12 (цианокобаламином) 0,01% по 0,5-1,0 мл внутримышечно по № 10 каждый. С кардиотропной целью показано внутривенной струйное введение глюкозы 20% 20,0 + инсулина 1 ед. + ККБ 50-100 мг + аскорбиновой кислоты 5% 2,0 № 10-15.
Лечение хореи заключается в назначении наряду с салицилатами и антибиотиками седативных и противосудорожных средств.
С седативной целью назначаются препараты брома. Натрия бромид назначается в порошках на 3-4 приема в сутки в разовых дозах до 1 года 0,05-0,1, 1-2 лет 0,15, 3-4 лет 0,2, 5-6 лет 0,25, 7-9 лет 0,3, 10-14 лет 0,5.
При длительном приеме препаратов брома возможно развитие «бромизма» (насморк, кашель, сонливость, вялость, кожная сыпь), в связи с которым при отсутствии противопоказаний в организм вводят большие количества хлорида натрия (10-20 г в сутки) в сочетании с большим количеством воды (3-5 литров в сутки).
По современным рекомендациям, для лечения нетяжелых форм хореи используют седуксен(диазепам, валиум, реланиум) в таб. по 1, 2 или 5 мг, в суточной дозе 2-10 мг. При тяжелых формах используется нейролептик галоперидол (галофен, галидол) в виде 0,2% раствора внутрь в суточной дозе 1-3 мг (4-10 капель).
С противосудорожной целью назначают фенобарбитал (люминал) в виде порошков в разовых дозах до 6 месяцев 5 мг, 6-12 месяцев 10 мг, 1-2 года 20 мг, 3-4 года 30 мг, 5-6 лет 40 мг, 7-9 лет 50 мг, 10-14 лет 75 мг. Первые 2-3 недели лечения препарат дается 2-3 раза в сутки, далее еще 2 недели сохраняется 1 прием (на ночь). Для улучшения трофики нервных волокон назначаются витамины: витамин В1 6%, чередуя с витамином В62,5% по 0,5-1,0 мл внутримышечно по № 15-20 каждый.
При «двигательных бурях» подключается аминазин 2,5% по 0,5-1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки. Назначаются также электросон, поперечная диатермия головы, хвойные ванны.
Сердечные гликозиды (дигоксин) назначают при возвратном ревмокардите с клапанными пороками (при первичном ревмокардите НК устраняется гормонами и аспирином).