Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии — не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (²/₃-³/₄ ^и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение мо­жет занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В даль­нейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью мето­да латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в го­ризонтальном положении на больном боку. При наличии сво­бодной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеноч­ная лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осум- кованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно- диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), па- рамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пнев­монией, опухолью легкого и средостения, плевральными шварта­ми, реже — эхинококковыми кистами.

Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмо­ния, опухоль) в соответствующем легком. Для более точной диагно­стики часто приходится производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.

Компьютерная томография легких применяется для выявления патоло­гии легких при распространенном поражении плевры: пневмонии, абсцесса легких, бронхогеннош рака и других заболеваний. С помощью этого метода исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотслиомой. Также хорошо выявляются осумкованные плевриты.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плев­ральной полости выявляется легко. Исследование следует прово­дить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки в продолных плоско­стях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным ли­ниям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачи­вается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка.

Исследование плеврального выпота

Оценивают физические, химические свой­ства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохи­мическое, бактериологическое исследование и проводят дифферен­циальную диагностику

Торакоскопия

Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается, прежде всего, в том, что он позволяет, с одной стороны, констати­ровать наличие воспалительного процесса плевры, с другой — уста­новить специфический или неспецифический характер поражения. При торакоскопической биопсии можно получить плевральный биоптат из наиболее измененных участков плевры, что позволяет, прежде всего, поставить точный диагноз туберкулеза или злокаче­ственной опухоли и отличить, таким образом эти заболевания от неспецифического экссудативного плеврита.

Торакоскопическая биопсия плевры производится под нарко­зом с искусственной вентиляцией легких.

Операционная биопсия плевры производится при невозможно­сти выполнения торакоскопии (при наличии плевральных сраще­ний). Операционная биопсия плевры производится из небольшого разреза в соответствующем межреберье.

Пункционная биопсия плевры является эффективным и доста­точно простым методом этиологической диагностики плевральных выпотов. Противопоказания к этому методу практически отсутству­ют.

Дифференциальный диагноз

1.Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

Плевральный выпот — это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатичес­ким давлением в капиллярах Плевральная жидкость воспалительного происхождения является экссудатом. Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения соотно­шения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом.

После получения плевральной жидкости необходимо в зависи­мости от цвета, прозрачности, относит льной плотности, биохимического и цитологического состава определить, является ли вы­пот экссудатом или транссудатом.

Лечение

Так как плевриты в большинстве являются вторичными заболеваниями, то лечение должно, прежде всего, быть направленным на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию.

При экссудативном плеврите проводят плевральную пункцию с максимальной эвакуацией жидкости. Она носит диагностический и лечебный характер. При гнойных плевритах полость дрени­руется и промывается антисептическими растворами, внутриплеврально вводятся антибиотики. Ан­тибиотики вводятся так же внутримышечно, а при тяжелом течении - внутривенно.

Целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, немесулид, ибупрофен и др.) Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, предупреждение образования сращений в плевральной полости. При выра­женной интоксикации применяются внутривенно капельно растворы Рингера, 5-10% растворы глю­козы и др. Если плевральный выпот обусловлен сердечной недостаточностью, то вводят диуретики и препараты для лечения заболевания сердца.

Для уменьшения болей у больных сухим плевритом можно использовать горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли и нормализации температуры тела больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предотвращения плевральных спаек.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанный пневмоторакс — патологическое состояние, характери­зующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плев­рой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

Этиология и патогенез

Пневмоторакс, возникающий вследствие деструкции легочной ткани при тяжелом патологическом процессе (абсцесс, гангрена лег­кого, прорыв туберкулезной каверны и др.), считается симптомати­ческим (вторичным).

Спонтанный пневмоторакс, развивающийся без клинически выраженного предшествующего заболевания, в том чис­ле у лиц, считавшихся практически здоровыми, называется идиопа- тическим.

К развитию идиопатического пневмоторакса приводит чаще всего ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой неизве­стна. Иногда буллезная эмфизема развивается при врожденной недо­статочности а,-антитрипсина, что ведет к ферментативному разру­шению легочной ткани протеолитическими ферментами преимущественно у лиц молодого возраста. В некоторых случаях иди- опатический спонтанный пневмоторакс связан с врожденной кон­ституциональной слабостью плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физичес­ком усилии.

Иногда спонтанный пневмоторакс возникает при глубоком погру­жении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высо­те, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно пере­дается на различные отделы легких.

Основные причины симптоматического пневмоторакса: туберкулез легких (прорыв в плевральную полость расположенных около плевры казеозных очагов или каверн); осложнения пневмонии — эмпиема плев­ры, абсцесс и гангрена легких; бронхоэктазы; врожденные кисты лег­ких; эхинококковые кисты и сифилис легкого; злокачественные опу­холи легких и плевры; прорыв в плевру карциномы или дивертикула пищевода, поддиафрагмального абсцесса.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление (в норме давление в плевральной полости ниже атмосферного в связи с эластической тягой легких), в результате чего наступает сдавление и спадение легочной ткани, смещение средостения в противоположную сторону, опущение купола диафрагмы, сдавление и перегиб больших кровеносных сосудов в средостении. Все эти факторы приводят к нарушению дыхания, кровообращения.

Классификация

1.По происхождению:

· Первичный (идиопатический).

· Симптоматический.

2.По распространенности:

· Тотальный.

· Частичный (парциальный).

3.В зависимости от наличия осложнений:

· Неосложненный.

· Осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Тотальным называется пневмоторакс при отсутствии плевральных сращений (независимо от степени спадения легкого), частичным (пар­циальным) — при облитерации часта плевральной полости.

Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре.

В дальнейшем дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином и формируется закрытый пневмоторакс, при этом сообщение между плев­ральной полостью и атмосферным воздухом прекращается.

Возможно формирование напряженного пневмоторакса (с положи­тельным давлением в плевральной полости). Этот вид пневмоторакса возникает при действии клапанного механизма в области бронхоплеврального сообщения (свища), что позволяет воздуху проникать в плев­ральную полость, но не дает возможности выходить из нее. В итоге дав­ление в плевральной полости прогрессивно нарастает и превышает атмосферное. Это приводит к полному коллапсу легкого и значительно­му смещению средостения в противоположную сторону.

Через 4-6 часов развитая пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2-5 суток плевра утолщается за счет отека и слоя выпавшего фибрина, в дальнейшем формируются плевральные сраще­ния, что может затруднять расправление легкого.

Клиническая картина

Спонтанный пневмоторакс чаще развивается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет.

В 80% случаев заболевание начинается остро. В типичных случаях внезапно появляется острая колющая пронизывающая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, иногда в эпигастральную область. Довольно часто боль сопровождается чувством страха смерти. Боль может возникать после интенсивной физической нагрузки, при кашле, нередко боль появляется во сне. Часто причина, способствующая появлению боли, остается неизвестной.

Второй характерный признак заболевания — внезапно появляющаяся одышка. Степень выраженности одышки разная, дыхание у больных учащенное, поверхностное, но чрезвычайно выраженной дыхательной недостаточности обычно не бывает или она встречается очень редко. У некоторых больных появляется сухой кашель.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшают­ся; боль может беспокоить уже только при глубоком вдохе, одышка — при физической нагрузке.

У 20% больных спонтанный пневмоторакс может начинаться ати­пично, постепенно, малозаметно для больного. При этом боль и одышка выражены незначительно, могут казаться неопределенными и быстро исчезают по мере адаптации больного к изменившимся условиям ды­хания. Все же атипичное течение чаще наблюдается при поступлении в плевральную полость небольших количеств воздуха.

Осмотр и физикальное исследование легких выявляют классические клинические симптомы пневмоторакса.

вынужденное положение больного (сидячее, полусидячее), боль­ной покрыт холодным потом;

цианоз, одышка, расширение грудной клетки и межреберных проме­жутков, а также ограничение дыхательных движений грудной клет­ки на стороне поражения;

тимпанит при перкуссии легких на соответствующей стороне;

ослабление или отсутствие голосового дрожания и везикулярного дыхания на пораженной стороне;

смещение области сердечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону, тахикардия, снижение артериального давления Следует указать, что физикальные симптомы пневмоторакса при

малом скоплении воздуха в плевральной полости могут не обнаружи­ваться. Все физикальные признаки пневмоторакса отчетливо определя­ются лишь тогда, когда происходит спадение легкого на 40% и бо­лее.