Блокаторы ß – адренорецепторов (ß – адреноблокаторы).

Повышение симпатической активности при сердечной недо­статочности первоначально направлено на усиление насосной функции сердца и стабилизацию артериального давления, однако хроническая гиперсимпатикотония наносит организму ощути­мый вред.

Показания.

ß–адреноблокаторы снижают симпатоадреналовую активность, снижают периферический симпатический тонус (снимают спазм артерий), снижают активность ренин-ангиотензиновой системы, замедляют сердечный ритм, уменьшают сердечный выброс. Снижают потребность миокарда в кислороде. Оказывают антиаритмический эффект, антифибрилляторное действие, снижают уровень антидиуретического гормона. Уменьшают пред - и постнагрузку, т. е. эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности или их сочетании. ß–адреноблокаторы повышают тонус бронхов (осторожно применять при бронхоспазме).

Противопоказания: АВ – блокада 2 – 3 степени, СССУ, брадикардия (ЧСС< 50), СА – блокада, БА, ХОБЛ.

Показаны следующие ß – адреноблокаторы: метопролол ZOK, бисопролол (конкор кор), карведилол. У пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) можно применять небиволол. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения ХСН противопоказано.

Лечение блокаторами ß – адренорецепторовначинают в период ремиссии сердечной недостаточ­ности с назначения минимальных, “гомеопатических” доз. Необходимость применения низких доз блокаторов ß–адренорецепторов обусловлена их отрицательным инотропным дей­ствием.

В первые 2 нед лечения может снижаться сердечный выброс с некоторым усилением клинических проявлений ХСН с последующим его увеличением и улучшением состояния больных. Перед назначением ß–адреноблокаторов больные должны получать ИАПФ или БРА (препарат первого выбора – кандесартан).

Таб.12. Дозы ß–адреноблокаторов

Препарат	Начальная доза, мг	Целевая доза, мг
Бисопролол (конкор кор)	1,25 1	10 1
Метопролол сукцинат	12,5 1	1
Карведилол	3,125 2	2
Небиволол	1,25 1	1

Конкор кор (2,5 мг). Несомненные достоинства препарата — пролангированное действие и двойной (50 % выводится почками, 50 % — печенью) путь элиминации, что существенно облегчает лечение конкором больных старческого возраста, а так­же пациентов с заболеваниями печени и почек. Наконец, высокая селективность препарата расширяет возможности применения конкора у больных сахарным диабетом, с ХОБЛ или облитерирующими заболеваниями периферических артерий.

Антагонисты альдостерона. Благодаря структурному сходству с альдостероном, спиронолактон (верошпирон) блокирует работу альдостерона, замещая его; тормозит синтез альдостерона.

При декомпенсации ХСН спиронолактон используют в высоких дозах (100 – 300 мг = 4 – 12 табл. однократно утром или в два приёма утром и днём) в течение 1 – 3 нед до достижения компенсации. Показатели эффективности спиронолактона в комплексном лечении упорного отёчного синдрома:

v увеличение диуреза на 20 – 25%;

v уменьшение жажды, сухости во рту;

v стабильная концентрация калия и магния в плазме.

В дальнейшем для длительного лечения больных с ХСН ФК III - IV показано назначение малых (25 – 50 мг) доз спиронолактона дополнительно к ингибиторам АПФ, ß–адреноблокаторам, что позволяет улучшить течение и прогноз заболевания.

Продолжительное применение спиронолактона приводит к развитию гинекомастии, импотенции и нарушениям менструального цикла.

Диуретики.

Мочегонные средства (диуретические препараты) – разные по химической структуре вещества, вызывающие временное (на несколько часов) различной выраженности увеличение выделения почками воды и солей, преимущественно натрия.Основные положения дегидратационной терапии.

§ Диуретики (мочегонные средства) применяют для устранения отёчного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных ХСН.

§ Диуретики наиболее эффективны при назначении на фоне ингибиторов АПФ, ß–адреноблокаторов, антагонистов альдостерона. Их действие усиливается при назначении по показаниям дигоксина (ФП), в/в введения альбумина человека (при гипоальбуминемии), инотропных препаратов при пониженном АД.

§ Лечение начинают с применения слабейшего из эффективных лекарственных средств. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота).

§ Лечение начинают с малых доз с последующим их увеличением при необходимости.

§ В активной фазе лечения превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1 – 2 л в сутки при снижении массы тела ежедневно примерно на 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным, масса тела – постоянной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Табл. 13. Показания, дозировки и длительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН

Группы (препараты)	Показания	Началь-ная доза, мг	Максималь-ная доза, мг/сут	Длитель-ность действия, ч
Тиазид-ные	Гипотиазид	ФК II - III	25 1 - 2		6 - 12
Индапамид ретард (арифон ретард)	ФК II	1,5 1	4,5
Петлевые	Фуросемид	ФК II - IV	20 1 - 2		6 - 8
Торасемид (диувер)	ФК II - IV	1		12 - 16

Самый распространённый петлевый диуретик – фуросемид (табл. 40 мг, 1% р-р 2 мл). В отличие от тиазидных диуретиков, фуросемид не снижает клубочковой фильтрации, в связи с чем его используют при ХПН. Эффективность фуросемида при лечении больных с ХСН связана не только с диуретическим, но и с сосудорасширяющим действием. Торасемид имеет большую биодоступность, чем фуросемид. Основное положительное отличие торасемида от других петлевых диуретиков – его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; он также оказывает антиальдостероновое действие, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации.

Ацетазоламин (диакарб) — ингибитор карбоангидразы, на­значают при рефрактерном отечном синдроме по 250 мг 3 раза в сутки на 3-4 дня 1 раз в 2 недели. Этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых часто развивается алкалоз.

Осложнения, возникающие при лечении диуретиками:

§ риск развития камней почек в связи с уменьшением объёма внеклеточной жидкости и гиперурикемиией;

§ желудочно-кишечные нарушения (тошнота, боли в животе, запоры или поносы);

§ применение тиазидовых и петлевых диуретиков может вызвать развитие острого панкреатита, холецистита, внутрипечёночного холестаза.

§ на систему кроветворения тиазидовые и другие диуретики могут оказать влияние в виде нейтропении, агранулоцитоза, аутоиммунного внутрисосудистого гемолиза, гемолитической анемии, лимфоаденопатии;

§ эндокринные нарушения (гинекомастия, антиандрогенное действие, нарушение менструального цикла) вызывает верошпирон;

§ тромбоэмболические осложнения возникают при назначении больших доз диуретиков в связи со сгущением крови;

§ при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками в крови повышается содержание холестерина, ß – липопротеинов, триглицеридов;

§ при лечении тиазидовыми диуретиками развивается гипергликемия;

§ азотемия и снижение функции почек развиваются при длительном лечении большими дозами мочегонных средств, при одновременном ограничении употребления поваренной соли;

§ при лечении всеми диуретиками развивается гипонатриемия, особенно при соблюдении бессолевой диеты (слабость, сонливость, апатия, рефрактерность к действию мочегонных средств, олигурия);

§ при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками развивается гипокалиемия (резкая мышечная слабость вплоть до мышечных параличей, парестезии, тошнота, рвота, экстра-систолическая аритмия; тахикардия, снижение и расширение зубца Т на ЭКГ(в тяжёлых случаях Т становится отрицательным);

§ при лечении калийсберегающими диуретиками развивается гиперкалиемия (слабость, парестезии, брадикардия, замедление АВ – проводимости вплоть до полной блокады, повышение амплитуды зубца Т на ЭКГ);

§ при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками развивается гипомагниемия (судороги мышц, пилороспазм с тошнотой и рвотой, ларинобронхоспазм, тахикардия, экстрасистолия, нарушения функции нервной системы - парестезии, заторможенность, дезориентация, зрительные и слуховые галлюцинации);

§ при лечении петлевыми диуретиками развивается гипомагниемия (парестезии губ, носа, пальцев, судороги мышц рук, ног, ларингоспазм, бронхоспазм, пилороспазм, удлинение QT на ЭКГ);

§ при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками развивается метаболический алкалоз за счёт выделения хлоридов, водородных ионов (неукротимая рвота, судороги, затемнение сознания, бред, повышение в крови мочевины, остаточного азота, щелочная реакция мочи);

§ при лечении калийсберегающими диуретиками развивается метаболический ацидоз, к развитию которого предрасполагает СД с патологией почек (глубокое и шумное дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, заторможенность).

Сердечные гликозиды многие десятилетия успеш­но применяют при лечении хронической сердечной недоста­точности, что является весомым поводом для их дальнейшего использования. Сердечные гликозиды являются основными препаратами с положительным инотропным действием, использующимися для усиления сократительной способности миокарда.

Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон, изоланид, дигитоксин), обладая положительным инотропным действием, усиливают и укорачивают систолу, удлиняют диастолу, урежают сердечный ритм, замедляют АВ - проводимость, расширяют сосуды почек, кожи и мозга, снижают активность симпатоадреналовой, ренин – ангиотензиновой системы. Сердечные гликозиды подавляют возбудимость синусового узла, но возбудимость миокарда предсердий и желудочков повышается. Они обладают диуретическим действием, что обусловлено улучшением работы сердца, увеличением клубочковой фильтрации, уменьшением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах.

Препарат выбора – дигоксин. Наиболее целесообраз­но применение сердечных гликозидов у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). При синусовом ритме дигоксин – пятый по значимости препарат после ИАПФ, ß–адреноблокаторов, антагонистов альдостерона, диуретиков. Положительное действие дигоксина наиболее выражено у больных с синусовым ритмом и низкой фракцией выброса 25%), большими размерами сердца, неишемической этиологией ХСН.

Противопоказания:

§ интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на неё;

§ СА-, АВ-блокады;

§ синусовая брадикардия;

§ WPW-синдром;

§ острый инфаркт миокард, нестабильная стенокардия;

§ диастолическая сердечная недостаточность (нарушение диастолического наполнения левого желудочка: митральный стеноз);

§ диастолическая перегрузка при аортальной недостаточности.

Традиционно при лечении сердечными гликозидами выделяют два периода: начальный (период насыщения) и период поддерживающей терапии. В настоящее время в лечении хронической сердечной недостаточности используют поддерживающие дозы сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг/сут) без предварительной дигитализации.

Критерии достижения положительного терапевтического эффекта от применения сердечного гликозида:

§ уменьшение частоты сердечных сокращений до 60 – 70 /мин (ЭКГ контроль);

§ увеличение суточного диуреза;

§ сокращение размеров печени;

§ уменьшение одышки;

§ инструментальное подтверждение выраженного положительного инотропного действия (эхокардиография).

Интоксикация сердечными гликозидами.

Интоксикация сердечными гликозидами – опасное осложнение. Её развитию способствуют:

¾ передозировка сердечных гликозидов;

¾ пожилой возраст;

¾ сопутствующие заболевания;

¾ приём препаратов, усиливающих эффект сердечных гликозидов (диуретики, изоптин, кордарон, ß–адреноблокаторы, кортикостероиды, эуфиллин и др.)

Симптомы гликозидной интоксикации:

§ кардиальные проявления: экстрасистолия (желудочковая аллоритмия – бигеминия, тригеминия), пароксизмальные тахикардии, различные степени АВ – блокады, в том числе и полная, корытообразное смещение интервала ST на ЭКГ книзу от изолинии; усугубление сердечной недостаточности. При ишемическом, воспалительном поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламинемии сердечные гликозиды могут привести к тяжелым нарушениям ритма, вплоть до прекращения кровообращения. Поэтому при острой сердечной недостаточности сердечные гликозиды в большей степени противопоказаны, чем показаны;

§ желудочно-кишечные проявления: анорексия, тошнота, рвота; боли в животе;

§ проявления со стороны ЦНС: утомляемость, бессонница, головная боль, спутанность сознания галлюцинации, бред;

§ глазные симптомы (восприятие окружающей обстановки в жёлтом или зелёном цвете, фотофобия, мидриаз, снижение остроты зрения);

§ аллергические реакции.

Лечение интоксикации:

¾ отмена сердечного гликозида;

¾ лечение желудочковой экстрасистолии лидокаином, АВ – блокад – атропином (кардиостимуляцией);

¾ унитиол по 5 мл 5% раствора 3 раза в день, затем 1 раз в день 2 – 4 дня.

Эфиры ω – 3 полиненасыщенных ЖК (омакор).Добавление омакора в дозе 1 г в сутки больным с ХСН на фоне полноценного лечения (ингибитор АПФ или БРА + ß - адреноблокатор + антагонист альдостерона + диуретик + дигоксин) значительно улучшает эффективность лечения.

Дополнительные средства.

Статиныпоказаны к применению у всех больных с ИБС.

Антикоагулянты.Для предотвращения тромбозов и эмболий у больных ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективно назначение эноксапарина натрия по 40 мг в сутки или далтепарина натрия в течение 2 -3 недель.

Вспомогательные средства.

Периферические вазодилататоры (изосорбида динитрат, нитроглицерин) высокоэффективны при острой застойной сер­дечной недостаточности. При хронической сердечной недоста­точности результаты терапии нитропрепаратами значительно хуже. Главным образом это связано с тем, что вазодилататоры, уменьшая пост- и преднагрузку, вызывают дополнительную симпатическую стимуляцию, т.е. в ответ на уменьшение сердечного выброса рефлекторно возникает тахикардия. Кроме этого, нитраты снижают АД, чем затрудняют применение абсолютно необходимых для лечения декомпенсации препаратов. Нитраты можно применять исключительно при сопутствующей стенокардии, которая отступает только при их использовании.

Блокаторы медленных кальциевых каналов.Длительно действующие дигидропиридины можно использовать при устойчивой к лечению стенокардии и АГ, выраженной недостаточности клапанов (амлодипин, фелодипин).

Антиаритмические средства.До 2/3 больных с начальными стадиями и до 1/3 больных в конечной стадии ХСН умирают внезапно преимущественно из-за возникновения аритмий. Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни желудочковые нарушения ритма. Во всех случаях средство выбора - ß – адреноблокаторы, а при их неэффективности – амиодарон.

Антиагреганты.АСК можно назначать только для вторичной профилактики после перенесённого ИМ, т. к. АСК ослабляет эффекты ИАПФ, диуретиков, спиронолактона и даже карведилола.

Негликозидные инотропные средствапри декомпенсации ХСН использовать не рекомендуют, т. к. их применение повышает риск смерти. При крайней необходимости лучше использовать левосимендан. В/в капельное введение добутамина показано только при артериальной гипотензии по жизненным показаниям.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы). Триметазидин (модифицированного высвобождения) (предуктал МВ, предизин, триметазид) по 35 мг 2 раза в сутки. Показания: профилактика приступов стенокардии при ХСН.

Рекомендации по лечению ХСН II—IV функцио­нального класса:

§ первым и обязательным условием является выявление и устранение всех факторов и заболеваний, способствующих развитию ХСН. К ним чаще всего относят АГ, ИБС, поражения миокарда, перикарда, СД, ожирение;

§ лечение ингибиторами АПФ в целевой для конкретного пре­парата дозе;

§ при непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, ангионев- ротический отек) следует назначить БРА в целевой для кон­кретного препарата дозе;

§ всем пациентам в дополнении к ингибитором АПФ в период ремиссии назначают блокаторы ß–адренорецепторов (метопролол, бисопролол, карведилол), начиная с минимальной дозы и постепенно ее увеличивая до целевой;

§ больным после инфаркта миокарда или в случае стойкой гипокалиемии назначают малые (25 мг/сут) дозы спиронолактона (контролируя содержание калия в плазме крови);

§ пациентам с тахисистолической формой фибрилляции пред­сердий для контроля ЧСС назначают сердечные гликозиды;

§ продолжают лечение сердечными гликозидами, если пациент получал их раньше;

§ при наличии отеков показано постоянное применение ди­уретиков, а при недостаточном эффекте — сочетания диуре­тиков.

При тяжелой декомпенсации хронической сердечной недо­статочности на фоне адекватно проводимой терапии:

§ назначение БРА (кандесартан, лосартан, валсартан) в дополнение к тера­пии ингибиторами АПФ;

§ краткосрочное лечение левосименданом (симдакс).

Электрофизиологические методы лечения ХСН включают: имплантацию обычных ЭКС больным с СССУ и АВ-блокадами; сердечную ресинхронизирующую терапию (трёхкамерная стимуляция сердца); установку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Хирургическое лечение.

§ Коронарное шунтирование.

§ Операции на клапане по коррекции митральной регургитации.

§ Трансплантация сердца.

§ Использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название «искусственные желудочки сердца». Их применяют как подготовительный этап перед транплантацией сердца или как средство временного замещения функции сердца для содействия его восстановлению.

§ В настоящее время механические искусственные желудочки сердца стали весьма миниатюрными и достаточно надёжными. Их полностью имплантируют в тело больного, и через поверхность кожных покровов к ним подходит только провод, подающий электроэнергию от портативной аккумуляторной батареи, которую больной носит на поясе.

§ Созданы и успешно применяют особо миниатюрные искусственные желудочки. Искусственный желудочек располагающийся на конце катетера путём пункции бедренной артерии проводится в аорту и устанавливается в полости левого желудочка. Постановка такого искусственного левого желудочка улучшает прогноз больных с критической ХСН.

Показания к госпитализации больных ХСН:

¾ прогрессирование клинических проявлений ХСН;

¾ невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях;

¾ возникновение острой сердечной недостаточности;

¾ присоединение осложнений ХСН: пневмонии; нарушений ритма, тромбоэмболии;

¾ развитие артериальной гипотензии, обморочных состояний.

Рекомендации больным.

Результаты лечения ХСН в значительной степени зависят от уровня осведомлённости больных и сотрудничества между больным и медицинским работником. Рекомендации больным с ХСН включают следующие меры:

¾ применяя прописанные лекарственные средства, знать названия, дозировки, побочные и лечебные эффекты каждого препарата;

¾ сообщать медицинскому работнику о всех побочных эффектах лекарственных препаратов;

¾ знать симптомы сердечной недостаточности; немедленно сообщать о появлении одышки, нарастании слабости, появлении или увеличении отёков, нарушении мочеотделения, учащении простудных заболеваний;

¾ планировать ежедневную физическую активность, чтобы беречь силы.

Важнейшей задачей врача является подробный инструктаж.

Необходимо рассказать больному о первых признаках сердечной астмы или отёка лёгких и дать на руки индивидуально составленную программу доврачебной помощи. Ниже представлен перечень мер, из которых может быть составлена программа действий для конкретного больного.