Классификациябоевыхтравмживота

Боевые травмы живота составляют огнестрельные травмы (пулевые, оско­лочные, минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и неогнестрельные травмы живота — неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, ре­заные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы живота.

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) живота.

Ранения живота могут быть проникающими (при повреждении париеталь­ного листка брюшины) и непроникающими.

По виду поврежденных органов ранения и травмы живота могут быть: без повреждения органов; с повреждением полых органов (желудок и т. д.) и па­ренхиматозных органов (печень и т. д.); с повреждением крупных кровенос­ных сосудов; с их сочетаниями.

Повреждения живота могут сопровождаться жизнеугрожающим последст­вием — продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. При поздней до­ставке раненых с повреждениями живота в лечебное учреждение (более 12 часов) развиваются тяжелые инфекционные осложнения — перитонит, флег­мона брюшной стенки и забрюшинного пространства.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА
Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматоз­ных органов, а также кровеносных сосудов, проявляется симптомами острой кровопотери. Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита.

Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы жи­вота на этапах медицинской эвакуации является лапароцентез. При диагнос­тическом перитонеалъном лаваже брюшной полости (в сомнительных случа­ях) о продолжающемся характере кровотечения свидетельствует содержание эритроцитов в оттекающей жидкости более 100 000 в мм³.

ПРИНЦИПЫХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯПРИРАНЕНИЯХИЗА­
КРЫТЫХТРАВМАХЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов является срединная лапарото-мия с остановкой продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и устра­нением всех выявленных повреждений. Она производится под эндотрахеалъным наркозом с миорелаксантами.

После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводит­ся в следующей последовательности: 1) выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой; 2) планомерная ревизия орга­нов брюшной полости; 3) вмешательство на поврежденных органах; 4) инту­бация тонкой и толстой кишки (по показаниям); 5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрытие раны брюш­ной стенки; 7) хирургическая обработка входного и выходного отверстий ра­невого канала.

Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, она собирается в стерильную посуду. Целесообразность и возможность выполне­ния реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется ха­рактером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. Противопоказанием к реинфу­зии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов, гемолиз.

Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургиче­ской обработке, которая является обязательным и важным этапом операции. Хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление до­ступных инородных тел, детрита, сгустков крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося мате­риала (полисорб, викрил, кетгут).

Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки по­лого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюде­ние этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности на­ложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание по­лых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухряд­ных швов. Первый ряд накладывают через все слои, используя рассасываю­щиеся нити, второй — серозно-мышечные швы из нерассасывающегося ма­териала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии по­слойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в условиях пери­тонита, выраженного пареза кишечника, а также, если предполагаются по­вторные санации брюшной полости, ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

ПОМОЩЬ НАЭТАПАХМЕДИЦИНСКОЙЭВАКУАЦИИ

Первая помощьраненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируют-

ся повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.

Доврачебная помощьраненным в живот с признаками тяжелой кро-вопотери предусматривает установку инфузионного контейнера, внут­ривенное введение плазмозамещаюших растворов, которое продолжа­ется при дальнейшей транспортировке.

Первая врачебная помощь.Инфузионная терапия, а/б, анальгетики, сбившиеся повязки, опорожнение мочевого пузыря, выпавшие внутр. Прикрыв стерильной повязкой.

Квалифицированная медицинская помощь.В омедб (омедо) при сор­тировке среди раненных в живот выделяются следующие группы:

• с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения — не­медленно направляются в операционную для выполнения неот­ложной операции;

• с клинически выраженными симптомами перитонита — направля­ются в палату интенсивной терапии для раненых, для подготовки к срочной операции;

• с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения — направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям);

• раненые с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота — направляются в операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инстру­ментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез). В за­висимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется первичная хирургическая обработка раны брюшной стенки;

• с непроникающими ранениями живота — направляются в перевя­зочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обра­ботки раны) либо посылаются в сортировочную для легкораненых;

• агонирующие — направляются в госпитальное отделение для про­ведения симптоматической терапии.

После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8—10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспор­том. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 2—3 суток.

Специализированная медицинская помощьраненым с проникающи­ми ранениями и закрытыми травмами живота оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненые с непро­никающими ранениями брюшной стенки эвакуируются в военные по­левые госпитали для легкораненых (ВПГЛР).

Часть раненных в живот будет доставляться в ВПТАГ, минуя омедб, непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной по­мощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описан­ным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.

Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимо­сти, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.

Завершение лечения раненных в живот, которым требуется закры­тие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции, осуществляется в тыловых госпи­талях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Введение противостолбнячной сыворотки по Безредко.

2. Больного необходимо поместить в затемненное помещение и обеспечить полный покой при отсутствии шума и прочих внешних раздражителей.

3. При подтверждении диагноза столбняка необходимо вводить противостолбнячную сыворотку по Безредко: для определения индивидуальной чуствительности первоначально вводят 0,1 мл разведенной (1:100) сыворотки внутрикожно. Через 20 мин. оценивают размеры папулы: если она менее 1 см в диаметре, то проба считается отрицательной, если более — положительной. При отрицательной пробе вводят десенсибилизирующую дозу — подкожно 0,5 мл, а лечебную дозу (100000—200000 ME) вводят через 0,5—1 час.

4. Для предупреждения возникновения судорог оптимальным препаратом является в/м введение 2—4 мл 0,5% р-ра седуксена (синонимы: сибазон, реланиум), а также нейроплегические смеси (например, аминазин 2,5% р-р — 2,0 мл, промедол 2% р-р — 1,0 мл, димедрол 1% р-р — 2,0 мл), или дроперидол 0,25% р-р — 2-4 мл.

5. Хирургическая санация очага инфекции.

6. Симптоматическая терапия.

БИЛЕТ 14.