Хирургические вмешательства на челюстях

Свыше 50 % пациентов, которые лечатся в детском челюстно-лицевом стацио­наре, составляют больные с дефектами и деформациями тканей лица и челюстей. Половина этих больных имеют деформации костей лица, как врожденные, так и приобретенные. Врожденные составляют наибольшую группу по количеству и са­мую сложную относительно лечения и реабилитации. К врожденным аномалиям челюстно-лицевой области, чаще всего встречающимся и сопровождающимся раз­нообразными деформациями костей, принадлежат: несращения верхней губы и нё­ба, синдромы I—II жаберных дуг, синдром Франческетти, микро- и макрогении, нейрофиброматоз, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и т. п. При несраще­ниях верхней губы и нёба страдает средняя зона лица. Наблюдается уменьшение ее высоты, западение мягких тканей верхней губы, сужение верхней челюсти, то есть изменения происходят в трех плоскостях (по сагиттали, трансверзали и глубине).

Синдромы I—II жаберных дуг, Франческетти сопровождаются нарушениями преимущественно в средней и нижней трети лица. Наблюдается недоразвитие (ги­поплазия) лицевого скелета с укорочением пораженной половины лица в горизон­тальном и вертикальном направлениях, нарушение развития ушной раковины и среднего уха. У некоторых больных определяются клинические проявления де­формаций, выходящих за пределы эмбриогенеза I и II жаберных дуг (деформации шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, синдактилии и т. п.).

Приобретенные деформации лица у детей наблюдаются преимущественно в области челюстей, чаще нижней, они являются следствием перенесенных травм, воспалительных процессов (остеомиелита), послеоперационных вмешательств (удаление амелобластомы, остеобластокластомы и т. п.). Клинически эти дефор­мации чаще проявляются нарушениями прикуса, адентией, смещением централь­ной линии,резцов, западением нижней трети лица.

Однако все деформации костей челюстно-лицевой области, независимо от их происхождения и клинических проявлений, объединяет то, что они чаще, чем де­формации мягких тканей, являются причиной функциональных нарушений (же­вания, глотания, дыхания, речи) и эстетических (разной степени выраженности асимметрии лица). Это, в свою очередь, приводит к формированию у ребенка не­гативных психологических реакций. Кроме того, такие костные деформации при длительном существовании вызывают грубые вторичные деформации костей ли­цевого скелета, увеличивающие имеющуюся асимметрию лица.

/ \ А

В связи с вышеназванным, задачей лечения таких больных является устране­ние анатомических и функциональных нарушений. Для этого необходимо ис­пользование комплекса хирургических и ортодонтических мероприятий, сочета­ние и объем, последовательность и сроки проведения которых определяются ин­дивидуальными особенностями, этиологией, патогенезом деформаций и возрас­том пациента.

Для решения этих задач при оказании специализированной лечебной помощи ребенку с деформациями костей лица челюстно-лицевой хирург определяет:

1. Последовательность и объем необходимых методов обследования больного.

2. Оптимальный метод оперативного вмешательства в зависимости от возрас­та пациента, вида и степени деформации.

3. Сроки проведения вмешательства.

4. Поэтапную реабилитацию.

Обследование ребенка с деформацией лицевого скелета предусматривает изу­чение местного статуса (соотношение третей лица, его контуры, симметричность, форма прикуса, деформация челюстей, зубных рядов, объем движений нижней че­люсти, осуществление функций дыхания, глотания, речи, жевания), фотогра­фирование больного, проведение антропометрических измерений лица, изготовле­ние диагностических моделей. Обычное рентгенологическое обследование таких больных малоинформативно, поэтому им сразу назначают ортопантомографию, компьютерную томографию, телерентгенографию. Особенно сложно провести их у детей до 5 лет. У них эти исследования осуществляют либо на фоне премедикации, либо под общим (внутривенным) обезболиванием.

После оценки общего и местного статуса ребенка планируется хирургическое

вмешательство.

Условно все реконструктивно-восстановительные хирургические вмешатель­ства на костях у детей можно разделить на:

1) остеотомии, компактостеотомии;

2) остеоэктомии, компактостеоэктомии;

3) костную пластику с использованием разнообразных трансплантатов: ауто-, алло-, брефокости, комбинированных, титановых пластин.

Остеотомия — это хирургическое вмешательство, предусматривающее раз­личное по форме рассечение всех слоев костной ткани и фиксацию фрагментов в новом положении. Эта операция позволяет одномоментно удлинить (до 2 см) или уменьшить челюсть по высоте и длине и показана при микро- и макрогнатиях и ге­ниях как врожденного, так и приобретенного генеза. Различают вертикальную, го­ризонтальную, косую, прямоугольную, ступенчатую и плоскостную остеотомии. Этот вид оперативного вмешательства применяется обычно в возрасте 12-15 лет при заболеваниях, сопровождающихся недоразвитием или избыточным развити­ем челюстей. В более раннем возрасте остеотомия менее эффективна, что связано с ростом челюстей и отставанием в росте оперируемого участка.

Очень важно при проведении этого вида хирургического вмешательства пра­вильно выбрать метод фиксации репонированных костных фрагментов, что свя­зано с наличием зон роста, фолликулов. Чаще у ребенка для укрепления отлом­ков используют разные виды костного шва в комбинации с шинами-каппами.

Особого внимания заслуживает так называемый компрессионно-дистракци-

Раздел 11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

онный метод, суть которого — проведение остеотомии, а затем посредством комп-рессионно-дистракционных аппаратов - активизация остеогенеза путем непро­должительного сжатия (компрессии) костных фрагментов с последующим посте­пенным растягиванием (дистракцией) их, до образования регенерата необходи­мой величины. В этом костном регенерате под действием сил, растягивающих фрагменты, происходит его деструкция, вызывающая постоянное выделение бел­ков — регуляторов остеогенеза и трансформацию перицитов в остеобласты. В то же время с костным фрагментом растягиваются слизистая оболочка, мышцы, нервы, сосуды и кожа. Дистракция осуществляется на 1 мм за сутки (по 0,25 мм 4 раза). Таким образом, действие дистракционно-компрессионных аппаратов ос­новывается на последовательном использовании принципов Г. Елизарова: остео­томия, компрессия, дистракция, ретенция.

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного метода явля­ются микрогения, недоразвитие и деформации средней зоны лица. Его можно ис­пользовать у детей уже с 3-4-летнего возраста в зависимости от вида деформа­ции и наличия условий для фиксации апарата. Дистракционно-компрессионные аппараты изготовляются из титана, существуют аппараты внутри- и внеротовые. С их помощью можно осуществлять дистракцию или компрессию в нескольких направлениях. Аппарат фиксируется на весь период лечения, то есть на период компрессии, продолжающийся 8-10 дней, период дистракции, продолжитель­ность которого зависит от дефицита длины, который необходимо ликвидировать, и на ретенционный период (в среднем на 40-60 дней) (рис. 373, 374). После за­вершения ретенции аппарат удаляют. Период реабилитации включает ортодон-тическое лечение, массаж, ЛФК.

Ортодонтическое лечение обязательно после снятия аппарата и направлено на:

—закрепление полученных результатов;

—достижение оптимальных межокклюзионных взаимоотношений зубных ря­дов;

—сохранение правильного соотношения челюстей и симметрии лица в про­цессе роста ребенка;

—при необходимости — рациональное протезирование и создание условий для адекватной функциональной нагрузки на регенерат.

Таким образом, применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой облас­ти позволяет получить в большинстве случаев стойкий положительный резуль­тат, уменьшить объем оперативных вмешательств, избежать недостатков костной пластики (отторжение, рассасывание или инкапсуляция трансплантата, отсут­ствие роста регенерата с возрастом ребенка, взятие аутотрансплантата, являюще­еся дополнительной травмой для пациента).

Компактостеотомия —- это операция, предусматривающая рассечение компа­ктной пластинки кости. Она является составной частью хирургически-ортодон-тического метода лечения деформаций челюстей у детей, ее можно проводить с 8-летнего возраста, когда деформации зубоальвеолярного комплекса значитель­ные и только ортодонтическим лечением достичь позитивного результата невоз­можно. Следует отметить, что зубоальвеолярные деформации у детей до 8-10 лет (в зависимости от степени тяжести) хорошо поддаются ортодонтическому

Рис. 373.Рентгенограмма в боковой про- Рис. 374.Рентгенограмма половины ниж-

екции половины нижней челюсти больного ней челюсти того же больного на этапе

с микрогенией после остеотомии и фикса- дистракции костных фрагментов (достиг-

ции аппарата компресионно-дистракцион- нуто увеличение длины тела челюсти на

ного остеосинтеза 1,5 см)

лечению. Относительно деформаций других отделов нижней и верхней челюстей (ветви, тела), то в связи с тем что рост их генетически обусловлен преимущест­венно активностью ростковых зон и синхондрозов, они значительно меньше за­висят от влияния ортодонтического лечения. Поэтому в таких случаях необходи­мо применять комбинированное лечение — сочетание хирургического и ортодон­тического, которое чаще осуществляют в возрасте 10-12 лет.

Остеоэктомия — вид хирургического вмешательства, предусматривающий частичное удаление избыточного участка кости. Различают клиновидные и пря­моугольные резекции. Остеоэктомия позволяет лишь уменьшить кость по высо­те или длине. Поэтому этот метод используется при избыточном развитии челюс­тей и других костей лицевого скелета. У детей 12-14 лет эта операция применя­ется реже, чем у взрослых, поскольку у них костные деформации чаще определя­ются в виде недоразвития кости.