Тема 3: ВОЗМОЖНЫЕ АСПЕКТЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ. СИМУЛЯЦИЯ.

Симуляции психического заболевания – сознательное притворное поведение. Случаи симуляции психических расстройств при проведении СПЭ связаны

- с одной стороны, со стремлением подследственных избежать уголовной ответственности, затянуть следствие или судебное разбирательство

- с другой – получить преимущества, которые положены только психически больным.

Длительное время существовало мнение, что симулировать психические расстройства могут психически больные либо лица с различными аномалиями психической деятельности. Однако практика показала, что это явление может иметь место и у психически здоровых испытуемых.

Спектр симулятивных проявлений у здоровых лиц и психопатических личностей достаточно широк. В тоже время психически здоровым лицам свойственно тяготение к простым, грубым формам притворства; для психопатических же личностей характерна симуляция продуктивных симптомов. Сознательное преднамеренное притворное поведение заключается в изображении симулянтами несуществующих признаков психического расстройства и совершается с корыстной целью в надежде избежать наказания.

Трудности в распознавании симуляции психических расстройств состоят в следующем:

а) имеющее место психическое расстройство не всегда легко доказать на практике;

б) выявить истинную симуляцию также достаточно проблематично;

в) психические расстройства и симуляции могут сосуществовать.

Поэтому при установлении факта симуляции нельзя исключать наличия психического расстройства. В ряде случаев психические расстройства вытекают из симуляции, а симуляции – переходят в психические расстройства.

Симуляция у женщин обнаруживается в два раза реже, чем у мужчин:

-преобладает у повторно совершивших преступление,

-социально и педагогически запущенных несовершеннолетних,

-психопатизированных личностей вследствие их длительной изоляции в специфической микросреде.

Наиболее часто проявляется при арестах, судебном разбирательстве и отказе в досрочном освобождении.

В судебно-психиатрической практике различают:

- истинную (наблюдается у психически здоровых лиц)

- «патологическую» (фон психического заболевания или дефекта) симуляции.

Формы чистой симуляции зависят от осведомленности психически здорового лица о симптоматике и особенностях течения психических заболеваний.

В хронологическом аспекте различают симуляции до совершения деликта (цель – создать впечатление, что лицо ранее имело психическую болезнь).

В момент совершения деликта (цель – доказать, что преступление совершено в невменяемом состоянии).

После совершения деликта (цель – защитная реакция избегания ответственности).

В зависимости от способа совершения симуляции различают:

а) поведение и высказывания личности, направленные на доказательство наличия признаков психического заболевания;

б) симуляцию анамнеза в форме рассказа о якобы перенесенном психическом заболевании, которого у испытуемого не было.

Чаще лица прибегают к симуляции амнестических данных, реже - болезненного психического состояния:

Отдельные симптомы:

галлюцинации,

бред,

расстройство памяти;

или синдромы:

ступор,

возбуждение,

депрессия.

Варианты симуляции:

а) аггравация – сознательное преувеличение существующих болезненных явлений с целью добиться желаемого решения СПЭ (характерно для олигофренов, лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга и психопатических личностей);

б) метасимуляция – искусственное продление перенесенных в пошлом болезненных явлений;

в) сверхсимуляция – демонстрация симптомов, не свойственных имеющемуся психическому заболеванию (грубый амнестический синдром при шизофрении).

Особенность чистой симуляции: поведение симулянтов изменчиво, так как они сталкиваются с различными трудностями в зависимости от общения с врачами-экспертами или персоналом.

Вначале, демонстрируемые ими симптомы, непостоянны, но в дальнейшем приобретают постоянную заученную форму поведения.

При длительном периоде чистой симуляции наблюдается автоматизация в поведенческих реакциях, которые могут переходить в истерическое состояние. Кроме того, симулянтам удается отображать отдельные симптомы, признаки и даже не сложные синдромы, но не целостную психопатологическую картину и ее динамику.

Диссимуляция– преднамеренное утаивание появлений психической болезни – чаще наблюдается при бредовых психозах (сокрытие параноидных переживаний с целью выписаться из лечебного учреждения и осуществить свои болезненные планы, обусловленные бредовыми идеями) или в целях сохранения гражданского права.

Значение СПЭ при диссимуляциях состоит в предупреждении социально опасных замыслов психически больных, а, следовательно, в профилактике деликтов. Вместе с тем, механизм, формы и способы диссимуляции в судебно-психиатрической практике до настоящего времени исследованы недостаточно (отсутствует классификация проявлений и надежный критерий ее распознавания).

Как правило, на практике используется метод выделения некоторых клинических и психологических признаков. Клинические признаки: данные объективного анамнеза о перенесенных в прошлом психотических эпизодах.

Внешняя симптоматика поведения больного: напряженность, замкнутость, особенность манеры ответов во время беседы:

отсутствие критики,

недостаточный учет реальной ситуации,

неполное прогнозирование больным последствий своего состояния и поведения,

фрагментарность,

внутренняя противоречивость поведения,

ригидность.

Наиболее информативными клиническими признаками диссимуляции являются: эмоциональная напряженность, внутренняя недоступность, нарастание диссоциации поведения вне наблюдения персонала, его характерная динамика под влиянием введения психотропных лекарственных средств.

Тема 4: АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм - прогредиентное заболевание определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам (психическая и физическая зависимость), развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях – стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией.

Алкоголизм всегда сопровождается многообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества.

Алкоголизм формируется постепенно, вырастая из эпизодического употребления алкоголя. В отличие от медицинских последствий алкоголизма, возникающих в большинстве случаев вслед за достаточно продолжительным злоупотреблением спиртными напитками, многие социальные последствия могут формироваться уже на его ранних этапах. Это связано, прежде всего, с психотропным действием алкоголя и вызываемым им опьянением.

Клинические проявления алкоголизма.

Выделяют 3 стадии заболевания.

Первая стадия. Наблюдаются следующие важнейшие симптомы алкоголизма: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные амнезии.

Более значимым критерием в данной стадии является первичное влечение и менее значимым – утрата количественного контроля, повышение толерантности к алкоголю, алкогольные амнезии.

Первая стадия алкоголизма в половине случаев формируется до 25 лет, большинство остальных наблюдений касается лиц 25-35 лет, и лишь у незначительного числа больных формирование заболевания приходится на более поздний возраст. Продолжительность 1 стадии чаще от 1 года до 6 лет.

Первичное патологическое влечение к алкоголю в 1 стадии алкоголизма проявляется в наиболее легкой, ситуационно обусловленной форме. В этих случаях «тяга» к спиртным напиткам возникает лишь в ситуациях, по традиции связанных с возможностью выпить: ситуации, имеющие отношение к профессиональной деятельности, жизненные эпизоды индивидуального значения и т.п.

Внешние проявления влечения – инициатива в подготовке к выпивке, оживленное обсуждение предстоящего события, действия, предусматривающие устранение возможного препятствия. Возникают положительные эмоции, связанные с воспоминаниями о предшествовавших выпивках.

Больные испытывают подъем настроения, выглядят оживленными, легко отвлекаются от обстоятельств, не имеющих отношения к организации застолья. Появление препятствий, мешающих реализации влечения, приводит к раздражению и неудовлетворенности.

Снижение количественного контроля проявляется тем, что вслед за потреблением малых количеств спиртных напитков и легким опьянением возникает желание продолжить выпивку. Это влечет за собой средне тяжелое и даже тяжелое опьянение.

Внешним проявлением патологического влечения могут служить такие признаки как «торопливость с очередным тостом», «опережение круга», стремление обязательно выпить весь приобретенный алкоголь, неразборчивое отношение к виду спиртных напитков и т.п.

Нарастающая толерантность к алкоголю проявляется в том, что первоначально употребляемое количество алкоголя уже не вызывает прежнего опьянения. Для его достижения количество алкоголя постепенно увеличивается в несколько раз (в среднем в 2-3 раза) по сравнению с ранее используемым.

Нарастающая толерантность часто сопровождается исчезновением защитного рвотного рефлекса, который существовал до этого времени, несмотря на употребление значительных количеств алкоголя и появление средних и тяжелых степеней опьянения. Возможна смена алкогольного напитка – переход от излюбленных напитков с низким содержанием алкоголя к любым, без разбора, крепким спиртным напиткам.

Вторая стадия. Наблюдавшиеся в 1 стадии алкоголизма симптомы: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастающая толерантность к алкоголю, амнезия опьянения – утяжеляются во 2 стадии и проявляются в виде иных клинических вариантов, отражающих более отдаленный этап заболевания. Появляются и новые виды расстройств.

Из них в первую очередь необходимо отметить абстинентный синдром. Данные о возрасте, в котором формируется 2 стадия, и ее продолжительности скудны. Считают, что формирование 2 стадии в большинстве случаев приходится на 25-35 лет.

Длительность 2 стадии приблизительно в 60% случаев менее 10 лет; у другой части больных она составляет от 10 до 15 лет. Первичное патологическое влечение к алкоголю во 2 стадии алкоголизма проявляется более интенсивно, чем в 1, возникает не только в связи с событиями, которые по традиции отмечаются выпивкой, но и спонтанно. Больные скорее сами находят мотивировки для алкогольных эксцессов, чем подстраиваются под соответствующие ситуации.

Можно выделить два варианта первичного патологического влечения к алкоголю во 2 стадии: при первом варианте влечение возникает с борьбой мотивов (пить или не пить), при втором такой борьбы нет.

При первом варианте влечение к спиртным напиткам ощущается или осознается со всей определенностью. Особенно это выражено тогда, когда желание выпить противоречит социально-этическим моментам и его реализация может иметь те или иные отрицательные последствия.

В этих случаях мысли о выпивке начинают занимать главенствующее положение, мешая выполнению повседневных обязанностей. Нередко больные, борясь со своим влечением к алкоголю, принимают самые различные меры для предотвращения выпивки: стараются не попадаться на глаза собутыльникам, обходят стороной магазины, в которых обычно покупают спиртные напитки, и совершают другие аналогичные поступки.

При втором варианте возникновение патологического влечения к алкоголю не осознается. Реализацию влечения больные оправдывают различными привходящими моментами, создающими повод для употребления алкоголя: невозможностью «подвести» собутыльников, огорчениями дома или на работе и т.п.

Несмотря на проявляемую больными инициативу и большую настойчивость в реализации влечения, социально-этические момента все же способны в отдельных случаях предотвратить алкогольный эксцесс.

Утрата количественного контроля характеризуется тем, что прием определенного количества алкоголя, индивидуального в каждом конкретном случае, вызывает неодолимое влечение продолжить выпивку. Такая доза называется «критической». Достижение среднетяжелого и тяжелого опьянения в этих случаях является правилом. Для достижения опьянения больные употребляют наибольшие количества преимущественно одних и тех же спиртных напитков, обычно крепких.

Наибольшие количества употребляются как одномоментно, так и на протяжении всего дня. Отличием от 1 стадии будет являться сокращение периода эйфории в опьянении и появление психопатоподобных расстройств, из которых наиболее характерны эксплозивность и истерические формы поведения.

При опьянении с эксплозивностью после непродолжительного периода эйфории по ничтожному поводу возникают раздражение, недовольство и даже гнев с соответствующим изменением поведения и высказываний. Такие состояния чаще непродолжительны, быстро сменяются относительным успокоением, значительно реже возбудимость сочетается с аффективной вязкостью.

При преобладании истерической симптоматики отмечаются наигранный аффект, склонность к громким фразам и декламации, содержание которых может сводиться к несправедливым обидам, с резким переходом от одной крайности к другой (самовосхваление сменяется самообвинением и т.п.)

Запамятование (амнезия) касается отдельных эпизодов значительной части периода опьянения. Изменения личности начинают появляться именно во 2 стадии алкоголизма в виде заострения преморбидных личностных особенностей. Однако среди личностных особенностей возможно появление отдельных черт, связанных уже непосредственно с алкоголизмом.

К ним могут относиться усиление эмоциональных проявлений, их лабильность, огрубение и появление возбудимости, недостаточно критическое отношение к своему пьянству при сохранности общей критики; отдельные морально-этические дефекты. Эти особенности, однако, не достигают степени алкогольной деградации и обратимы при наступлении ремиссий.

Третья стадия. В 3 стадии клинические проявления алкоголизма утяжеляются. Первичное патологическое влечение к алкоголю может сохраняться у части больных в виде описанного при 2 стадии более тяжелого (второго варианта), не сопровождающегося борьбой мотивов.

У некоторых больных этот симптом претерпевает дальнейшую динамику и влечение к алкоголю становиться неодолимым, возникает спонтанно и сразу же приводит к немедленному употреблению алкоголя, что позволяет сравнивать его с такими физиологическими потребностями как голод и жажда.

Утрата количественного контроля сопровождается утратой ситуационного контроля. Любое, даже незначительное количество, которое может и не вызвать отчетливых признаков опьянения, влечет за собой неодолимое влечение к алкоголю со стремлением добыть его любыми средствами, в том числе и нарушающими нормы общественного поведения (долги, продажа вещей, жестокость к близким, явные противоправные действия). Больной пьет или в одиночку, или в компании случайных лиц, зачастую в самых неподходящих местах.

Третья стадия алкоголизма характеризуется снижением толерантности к алкоголю, изменением картины опьянения с преобладанием эпилептоидных форм поведения или оглушения, а также тотальными амнезиями. Снижение толерантности к алкоголю проявляется в том, что больной пьянеет уже от меньших количеств алкоголя, но общее суточное количество может еще какое-то время оставаться на том же уровне. При выраженном снижении толерантности в последующем уменьшается и разовое, и суточное количество употребляемого алкоголя.

Возможен переход от крепких спиртных напитков к напиткам с низким содержанием алкоголя, чаще к крепким винам. Изменяется картина опьянения. Появляются формы опьянения с преобладанием эпилептоидных особенностей поведения. Они характеризуются вязким дисфорическим аффектом с придирчивостью, раздражением, недовольством, угрюмой напряженностью, доходящими до выраженной злобы. Часто возникают агрессивные действия, направленные в первую очередь против близких.

Больные долго не могут заснуть, сон наступает от дополнительных приемов алкоголя. В других случаях в картине опьянения преобладает оглушение. Больные пассивны, вялы, сонливы, безразличны к происходящему вокруг. На вопросы обычно они отвечают не сразу, после сильного побуждения.

Грубая ориентировка, как правило, сохранена, больные способны выполнять простые действия, но тонкая ориентировка нарушена, утрачивается возможность совершать сложные целенаправленные поступки. Тотальные алкогольные амнезии касаются всего периода опьянения и возникают при употреблении сравнительно небольших доз алкоголя. Абстинентный синдром в 3 стадии развернутый, описанные выше физические и психические расстройства сосуществуют.

Первые доминируют и определяются сложным комплексом вегетативных, соматических и неврологических симптомов. Из психических нарушений наиболее постоянна тревожно-параноидная установка.

Развернутый абстинентный синдром длится более 5 дней. Возможно развитие абстинентного синдрома с судорожным компонентом (чаще всего при прекращении пьянства и в первые дни абстиненции). Изменения личности в 3 стадии алкоголизма определяются алкогольной деградацией. Ее главные признаки: эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, ухудшение памяти, а иногда снижение интеллекта.

Лечение алкоголизма. При выборе лечения необходимо учитывать стадию, вариант течения заболевания, тип личности, эффективность предшествовавших курсов лечения. Существенное значение имеют также пол, возраст, образование, профессиональная деятельность, семейное положение, социальные и соматические последствия алкоголизма. Разработано 3 этапа лечения алкоголизма.

Первый этап – главной задачей этого этапа является прерывание злоупотребления алкоголем и предотвращение абстинентных расстройств, клиническое обследование больного, а также установление психотерапевтического контакта с ним и его ближайшим окружением. Длительность 1 этапа при амбулаторном лечении 8-10 дней, при стационарном - 5-10 дней.

Психотропные средства применяют с целью седативного эффекта и уменьшения патологического влечения к алкоголю. Выбор психотропного средства зависит от клинических особенностей и выраженности абстиненции у конкретного больного. Седуксен (диазепам, валиум, реланиум) применяют чаще парентерально. С помощью фенозепама удается добиться глубокого, достаточно продолжительного сна. Заметно уменьшает тревогу, навязчивые состояния. Грандаксин купирует абстинентный синдром.

При депрессивных вариантах абстиненции (угнетенность и подавленность настроения, чувство безысходности, угрбюмость, мрачность) следует назначать антидепрессанты с седативным компонентом действия: амитриптилин, пиразидол. Тяжелые варианты абстиненции с возможностью развития алкогольного психоза необходимо купировать психотропными препаратами, дающими достаточно мощный седативный и антипсихотический эффект (тизерцин, галоперидол в сочетании с корректорами – циклодолом и др.).

Второй этап – выработка отвращения к спиртным напиткам и стойкое подавление патологического влечения к алкоголю. Длительность 2 этапа при амбулаторном лечении 1,5-1 месяц, при стационарном – около 1 мес. Применяют УРТ (условнорефлекторную терапию). Данный вид лечения направлен на выработку отчетливого и нередко стойкого отвращения к спиртным напиткам. Применяют: раствор апоморфина, эметин, хлорид натрия, касторовое масло, рыбий жир, воду.

Лечение перечисленными методами в стационаре проводится ежедневно, курсами от 2 недель до месяца. При амбулаторном лечении применение УРТ несколько видоизменяется, УРТ назначается после дезинтоксикационной терапии, а иногда одновременно с ней.

Сенсибилизирующие средства: тетурам является сенсибилизирующим к алкоголю средством. Полагают, что тетурам блокирует ряд ферментных систем, в первую очередь ацетальдегидоксидазу, и задерживает окисление алкоголя на стадии ацетальдегида. С ацетальдегидом и связан ряд токсических эффектов, обусловливающих картину так называемой тетурам-алкогольной реакции (ТАР). Наряду с тетурамом применяют метранидазол (трихопол), фуразолидон, никотиновая кислота. Назначают также психотропные препараты – транквилизаторы (тазепам, триоксазин, фенозепам, грандаксан); нейролептики с седативным и антидепрессивным эффектом (сонапакс, неулептил, этаперазин); антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, азафен), антиадренергические вещества (пирроксан).

Третий этап – поддерживающее амбулаторное лечение, оно предотвращает рецидивы заболевания. Проводят различные варианты психотерапии, общеукрепляющее и симптоматическое лечение, назначают перечисленные выше психотропные препараты, УРТ, сенсибилизирующие к алкоголю средства. Для купирования “срывов” или рецидивов алкоголизма в амбулаторных условиях наиболее эффективны средства вызывающие гипертермию (повышение температуры).

Ежедневно делают инъекции пирогенала. На фоне гипертермии больным также рекомендуется принимать метронидазол или никотиновую кислоту. Введением пирогенных препаратов в амбулаторных условиях удается быстро прервать запой, купировать абстинентные явления и начать противоалкогольное лечение у 90-95% больных.

Судебно-психиатрическая оценка при алкоголизме.

У лиц, страдающих алкоголизмом, имеются некоторые психические изменения, но они не лишают больных возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Такие лица в соответствие с УК РБ как совершившие преступление в состоянии опьянения не освобождаются от уголовной ответственности. Исключение составляют случаи, при которых алкоголизм сочетается с другими органическими заболеваниями головного мозга (травма головного мозга, сосудистые и другие поражения), что сопровождается выраженным слабоумием.

В случае осуждения больных алкоголизмом противоалкогольное лечение в соответствии с УК РБ осуществляется в местах лишения свободы.

Если алкоголизм является причиной тяжелого материального положения семьи больного, а неоднократное общественное воздействие не дало положительного результата, то суд может признать больного ограниченно дееспособным и назначить ему попечителя. Попечитель контролирует расходование материальных средств и совершение каких-либо имущественных сделок лицом с ограниченной дееспособностью.

Если ограниченно дееспособный уклоняется от лечения, то в суде возбуждают дело о направлении подопечного в лечебно-трудовой профилакторий.

Кроме ограничения дееспособности к таким лицам в связи с различными брачно-семейными и имущественными делами суд может применять и другие меры: в частности, лишить родительских прав и др.

В случаях совершения общественно опасных действий в состоянии алкогольного психоза (алкогольный делирий, острый алкогольный галлюциноз, острый алкогольный параноид, затяжной алкогольный параноид и алкогольный бред ревности) больные признаются невменяемыми в отношении содеянного.

Психоз лишает больных возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому к ним применяются принудительные меры медицинского характера. Нередко алкогольный психоз развивается после совершения преступления и ареста, что лишает больного возможности участвовать в расследовании по уголовному делу в период болезни.

К такому лицу применяются принудительные меры медицинского характера до его выздоровления.