Лабораторно-инструментальные исследования

Общий анализ крови: Hb 150 г/л, лейкоцитов 11,4 ·10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч.

Анализ мокроты: цвет сероватый, слизистая вязкая, содержит много лейкоцитов, эозинофилы не найдены, много альвеолярного эпителия.

Бактериологическое исследование мокроты. При посеве получен рост S. pneumoniae. Флора чувствительна к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, левомицетину.

Общий анализ мочи. Цвет насыщенно желтоватый. Прозрачность полная. Осадка нет. Отн. плотность 1024. Белок 0,08 г/л. В осадке единичные лейкоциты, эритроцитов 0-1 в п/з., единичные клетки плоского эпителия.

Рентгенограмма. Начиная от 5 ребра справа, определяется интенсивное гомогенное затемнение легочного поля. Правый купол диафрагмы на фоне затемнения легкого не прослеживается. Над затемнением легочной рисунок сгущен. Корень правого легкого расширен в хвостовой части, сливается с затемнением. Костальная плевра справа утолщена. Срединная тень заметно не смещена. В правом костальном синусе выявляется небольшое количество свободной жидкости.

Вопросы

1. Какие жалобы у данного больного являются специфичными для заболеваний органов дыхания?

2. Какие жалобы данного больного могут встречаться и при других заболеваниях, т.е. не являются специфичными для заболеваний органов дыхания?

3. Какие признаки острого инфекционного процесса наблюдались у данного больного?

4. Какие симптомы противоречат диагнозу межреберной невралгии, который ошибочно был поставлен больному в первые дни заболевания?

5. Какие симптомы позволили в первые дни заболевания поставить ошибочный диагноз почечной колики?

6. Какие симптомы противоречили диагнозу почечной колики, ошибочно поставленному в первые дни заболевания?

7. Для какого заболевания органов дыхания характерна боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании?

8. Какое диагностическое значение имеет локализация боли у больного, у которого предполагается наличие сухого плеврита?

9. Выделение мокроты специфичный симптом для плеврита?

10.Что может быть причиной выделение мокроты у больного плевритом?

11.Какие острые заболевания органов дыхания сопровождаются кашлем с выделением небольшого количества слизисто гнойной мокроты?

12.Для острого бронхита характерна локальная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании?

13.Для острой пневмонии характерна локальная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании?

14.Для какой локализации пневмонии характерна иррадиация боли в брюшную полость?

15.Почему у больных пневмонией при вовлечении в воспалительный процесс базальной плевры боль иррадиирует в брюшную полость?

16.Какой вариант острой пневмонии чаще всего вовлекает в воспалительный процесс плевру?

17.Как еще называют пневмонию, при которой в воспалительный процесс вовлекается плевра?

18.Какова причина запоздалой диагностики участковым врачом пневмонии у данного больного?

19.Какие характерные для крупозной пневмонии симптомы могли быть получены, если бы участковый врач воспользовался пальпаторным методом обследования?

20.Какие характерные для крупозной пневмонии симптомы могли быть получены, если бы участковый врач воспользовался пекуторным методом обследования?

21.Какие характерные для крупозной пневмонии симптомы могли быть получены, если бы участковый врач воспользовался в первый же день аускультативным методом обследования?

22.Какая жалоба больного указывает на наличие дыхательной недостаточности?

23.Какие признаки дыхательной недостаточности были обнаружены при общем осмотре больного?

24.Как по результатам анализа мокроты данного больного можно определить характер воспалительного процесса в легких: пневмония или бронхит?

25.Какие признаки дыхательной недостаточности выявлены спирографией?

26.О каком варианте дыхательной недостаточности можно говорить по данным спирографии?

27.Что является причиной дыхательной недостаточности у данного больного?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

Задача № 1 - Д Задача № 2 - В Задача № 3 - Б Задача № 4 - Д Задача № 5 - В Задача № 6 - Б Задача № 7 - Д Задача № 8 - Б Задача № 9 - Б Задача № 10 - В

Задача № 11 - В Задача № 12 - В Задача № 13 - Д Задача № 14 - Г Задача № 15 - Б Задача № 16 - В Задача № 17 - Б Задача № 18 - В Задача № 19 - Б Задача № 20 - А

Задача № 21 - Г Задача № 22 - Б Задача № 23 - А Задача № 24 - В Задача № 25 - А Задача № 26 - Б Задача № 27 - Д Задача № 28 - А Задача № 29 - Д

Задача № 30

1. Клинический анализ крови - умеренный лимфоцитоз и эозинофилия.

2. Клинический анализ мочи - отсутствуют характерные изменения.

3. Клинический анализ мокроты - много эозинофилов, находят также спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.

4. Копрологическое исследование - отсутствуют характерные изменения.

5. Иммуноглобулины крови - увеличение содержания IgE

6. Внутрикожные пробы с экстрактами пыльцы растений - отрицательны.

7. Внутрикожная проба с антигенами Dermatophagoides pternissiinus - положительна.

8. Спирография - снижение ФЖЕЛ₁, особенно МОС₅₀, МОС₇₅, СОС_75-85.

9. Рентгенография легких - во время удушья повышение прозрачности легочных полей, снижение уровня диафрагмы с обеих сторон и ограничение ее подвижности.

Задача № 31

1. На заболевание легких.

2. Реакция нервной системы на повышение температуры тела.

3. О наличии дыхательной недостаточности.

4. К острым. Заболевание началось всего 5 дней назад.

5. О локализации патологического процесса в левой половине грудной клетки. Так бывает при крупно очаговой пневмонии, туберкулезе, плеврите.

6. Причиной усиления голосового дрожания является появление в легком очагов уплотнения легочной ткани (пневмония, туберкулезный инфильтрат, инфаркт легкого).

Учитывая острое начало заболевания, можно думать о наличии пневмонического очага в левом легком в нижнебокой области под участком, где ощущается усиление голосового дрожания.

7. Ослабление или притупление перкуторного звука указывает на локализацию под этим участком безвоздушной области (пневмонии, инфаркта легкого, обтурационного ателектаза, жидкости в плевральной полости). У данной больной с острым воспалительным процессом, вероятно, имеется пневмонический участок в латеральной части нижней доли левого легкого.

8. Сухие хрипы образуются в бронхах при наличии в их просвете вязкого секрета или сужения их просвета вследствие спазма или отека. У данной больной следует думать о наличии вязкого секрета т.к. отмечается выделение с кашлем слизисто-гнойной мокроты. К тому же после кашля, который приводит к перемещению мокроты, меняется тембр этих хрипов. Аускультация этих хрипов над всеми участками легких свидетельствует о наличии воспалительного процесса во всех бронхах, что характерно для острого бронхита.

9. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкий секрет, заполняющий полностью просвет бронха. Мелкопузырчатые хрипы образуются в мелких бронхах. Локальность их прослушивания указывает на локальность участка бронхов, заполненного жидким секретом.

10. Звонкий, консонирующий характер приобретают влажные хрипы, которые образуются в бронхах с перибронхиальным уплотнением. Это может быть пневмонический или туберкулезный инфильтрат вокруг бронха. При локализации таких хрипов в нижних отделах следует думать о наличии бронхопневмонии. При локализации над верхними участками легких о туберкулезном инфильтрате.

11. Крепитация возникает при наличии небольшого экссудата в альвеолах, способствующих слипанию их стенок во время выдоха. При вдохе происходит разлипание с колебаниями альвеолярных стенок, что приводит к возникновению звуковых волн. Эти звуки имеют своеобразный тембр и их называют крепитацией. Локальность участка аускультации крепитации указывает на локальность патологического процесса (пневмония, туберкулез, инфаркт легкого). У больного с острым течением легочного процесса, возникшего после переохлаждения, появление локальных крепитирующих хрипов бывает связано с наличием пневмонии.

12. О наличии дыхательной недостаточности.

13. При повышении температуры тела происходит учащение числа сердечных сокращений. Повышение температуры тела на 1° сопровождается учащением сердечных сокращений на 10 ударов в минуту. Имеется и другая причина - легочная недостаточность, которая сопровождается одновременно тахипное и тахикардимей.

14. Тахипное, тахикардия, цианоз губ.

15. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

16. Они характерны для острого воспалительного процесса.

17. Протеинурия является признаком заболевания почек. Однако в ряде случаев протеинурия появляется и при других ситуациях, у больных без заболевания почек. 18. У данного больного причиной протеинурии может быть лихорадка, высокая температура тела.

18. СРБ положительность, повышение уровня фибриногена и положительная тимоловая проба.

19. Отклонения в биохимических показателях указывают на наличие воспалительного процесса в организме. Поэтому они укладываются в предполагаемый по др. симптомам диагноз острой пневмонии.

20. Увеличение ближайших к очагу воспаления лимфатических узлов, а также воспалительный процесс в бронхах.

22. Увеличение ДО, снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ФЖЕЛ₁, МОС₅₀ и МОС₇₀.

22. У больной имеется преимущественно рестриктивная дыхательная недостаточность (преимущественное снижение ЖЕЛ). Кроме того, имеется небольшое снижение бронхиальной проходимости преимущественно по крупным и средним бронхам (снижение ФЖЕЛ, МОС и СОС, особенно снижение МОС₅₀ и МОС₂₅).

23. Ощущение одышки больной, тахипное, тахикардия, цианоз губ, увеличение ДО, снижение ЖЕЛ.

24. Острый бронхит, острая бронхопневмония, преимущественно рестриктивная дыхательная недостаточность 3 ст.

25. Наиболее точно степень (тяжесть) дыхательной недостаточности определяется по величине парциального напряжения углекислоты и кислорода в крови. Эти исследования не были проведены. Однако клинические проявления также позволяют установить степень тяжести острой дыхательной недостаточности. Одышка и цианоз губ, тахиное, тахикардия наблюдаемые в покое являются признаками 3 степени тяжести острой дыхательной недостаточности.

Задача № 32

1. Кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании.

2. Познабливание, лихорадка.

3. Ознобы, лихорадка, лейкоцитоз.

4. Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, т.е. симптомы патогномоничные для заболеваний органов дыхания.

5. Боли справа в пояснице и подреберье, напряжение мышц в правом подреберье.

6. Отсутствие характерной иррадиации болей в паховую область, отсутствие эффекта от применения спазмолитиков, отсутствие изменений в моче. В этот диагноз не укладывается и анамнез заболевания - динамика болевого синдрома.

7. Для сухого плеврита.

8. Локализация боли указывает на локализацию патологического процесса.

9. Выделение мокроты не является симптомом плеврита.

10.Сопутствующее заболевание легких с поражением альвеолярной ткани или бронхов.

11.Острый бронхит, острая пневмония.

12.Не характерна.

13.В части случаев больных острой пневмонией с локализацией процесса под плеврой такая боль может наблюдаться из-за распространения воспалительного процесса на плевру.

14.При локализации пневмонии в нижней доле с вовлечением в воспалительный процесс базальной плевры.

15.Основой иррадиации боли в брюшную полость являются рефлекторные влияния, раздражение диафрагмального, блуждающего и симпатического нервов, иннервирующих одновременно диафрагму и многие органы брюшной полости. Иногда такая боль локализуется преимущественно в животе, может сопровождаться упорной рвотой, имитируя аппендицит, почечную колику, холецистит, панкреатит.

16.Крупозная (долевая, сегментарная) пневмония, как правило, сопровождается вовлечением в воспалительный процесс плевры.

17.Плевропневмония.

18.Игнорирование физикальных методов обследования больного: пальпации, перкуссии, аускультации. Неполноценное его обследование.

19.Он смог бы обнаружить ослабление голосового дрожания над очагом пневмонии.

20.Он смог бы обнаружить участок притупления перкуторного звука над очагом пневмонии.

21.Ослабленное бронхиальное (везикулобронхиальное) дыхание и крепитацию над очагом пневмонии.

22.Одышка.

23.Учащенное дыхание (тахипное), цианоз губ.

24.Большое количество альвеолярных клеток, обнаруженных при микроскопии мокроты, свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс альвеол - пневмонии. Для бронхита характерно наличие в мокроте клеток мерцательного эпителия, который при наличии воспалительного процесса слущивается с поверхности бронхов.

25.Увеличение ДО, снижение ЖЕЛ.

26.О рестриктивной дыхательной недостаточности.

27.Выключение значительного части легкого из дыхания вследствие воспалительного процесса, а также ограничение объема дыхательных движений из-за болей в грудной клетке.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

РАССПРОС

1. Перечислите наиболее частые жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.	1. Одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце, боли в области сердца, головные боли, изредка кашель, кровохарканье, отёки, тяжесть в животе.
2. Какое диагностическое значение одышки, о чем она свидетельствует?	2. Появление одышки указывает на развитие сердечной недостаточности.
3. Что такое сердечная астма?	3. Сердечной астмой называют приступы удушья, которые появляются внезапно.
4. Какие еще симптомы могут появиться при сердечной астме?	4. Может появиться клокочущее дыхание, пенистая мокрота.
5. Что такое сердцебиение?	5. Ощущение учащенных и усиленных сокращений сердца.
6. Может ли быть сердцебиение у здорового человека?	6. Может быть при выполнении физической работы, эмоциональных стрессах, злоупотреблении кофе и та-баком.
7. О чем свидетельствует появление сердебиения у больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы.	7. О повышении функции возбуждения миокарда. Это может быть связано с метаболическими нарушениями в миокарде, рефлекторными влияниями с других внутренних органов и другими причинами.
8. Как называется приступ сердцебиения?	8. Пароксизмальной тахикардией.
9. Какая детализация необходима при наличии у больного сердцебиений или перебоев в работе сердца?	9. С чем связано их появление (физическое или эмоциональное напряжение, положение тела, прием пищи), их постоянство или периодичность, продолжительность, условия затихания.
10. При каких заболеваниях сер-дечно-сосудистой системы появляются боли в груди?	10. При стенокардии, инфаркте миокарда, перикардите, миокардите и неврозе.
11. Какая детализация необходима при наличии у больного болей в грудной клетке?	11. Необходима следующая детализация: а) характер боли (колющая, ноющая, давящая, сжимающая, жгучая), б) локализация (область проекции контура сердца или верхушечного толчка, загрудинная боль), в) места иррадиации (левая плечевая область, эпигастральная область), г) условия возникновения (физическая нагрузка, покой, эмоциональный стресс, приём пищи, действие холода и др.), д) условия затихания (самопроизвольно, под влиянием медикаментов, покоя), е) продолжительность (несколько минут, продолжительные, постоянные).
12. Дайте характеристику болевым ощущениям, характерным для стенокардии?	12. а) приступ болей возникает после физического или эмоционального напряжения, реже в покое, б) приступ прекращается в покое или после приёма нитроглицерина, в) локализуется чаще в загрудинной области, г) боли носят давящий, сжимающий, жгучий характер, д) боли иррадиируют в межлопаточную область, в левую половину шеи, в левое плечо и руку, е) боли непостоянны, носят приступообразный характер, ж) продолжительность приступа не превышает 15-20мин.
13. В каких случаях у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться кашель и кровохарканье?	13. Это симптомы редко наблюдаются при заболеваниях органов кровообращения. Они могут быть вызваны значительным застоем крови в лёгких из-за сердечной недостаточности, особенно при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
14. О чем свидетельствует появление отеков у больного с заболеваниями сердечно-сосу-дистой системы?	14. О развитии сердечной недостаточности.
15. На каких участках тела рань-ше всего появляются отеки при заболеваниях органов кровообращения?	15. Отёки сердечного происхождения начинаются со стоп и голеней.
16. Какова причина ощущения тяжести, а иногда и боли в правом подреберье при заболеваниях органов кровообращения?	16. Такие ощущения могут быть обусловлены застойным увеличением размеров печени при сердечной недостаточности.
17. Какие заболевания бактериального происхождения могут приводить к заболеваниям сердца?	17. Ангины, дифтерии, скарлатина, сифилис.
18. Какие факторы, объединяемые понятием образ жизни, служат факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний?	18. Малоподвижный образ жизни, пе-реедание, курение, нервно-психи-ческое перенапряжение.

Осмотр

1. На что необходимо обратить внимание при просмотре больного заболеваниями сердечно-сосудистой системы?	1. Необходимо обратить внимание на: а) общий вид больного, б) положение в постели, окраску кожи и слизистых оболочек, наличие отеков, г) конфигурацию живота, д) изменение области сердца, пульсацию сосудов, е) на форму ногтей и концевых фаланг пальцев.
2. Какие заболевания органов кровообращения более вероятны у людей гиперстенического телосложения, при ожирении?	2. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические поражения периферических артерий.
3. Что обозначает термин цианоз?	3. Этим термином пользуются для обозначения синевато-красной и даже темно-красной окраски кожи и слизистых оболочек.
4. Какова причина цианоза?	4. Причиной цианоза является изменение состава крови - увеличении в эрит-роцитах восстановленного гемоглобина.
5. Что подразумевается под акроцианозом?	5. Вариант цианоза, характерный для больных с сердечной недостаточностью. Для акроцианоза характерно лицо с ограниченной темно-красной окраской на щеках и губах на фоне бледной окраски кожи лба, вокруг глаз и рта. Кроме того, отмечается цианоз на кончике носа, на ушных раковинах и на подбородке
6. При каких заболеваниях сердца больные выглядят блед-ными, нередко даже в стадии сердечной недостаточности?	6. При недостаточности аортального клапана, затяжном септическом эндокардите.
7. Что называется отеком?	7. Накопление жидкости в подкожной клетчатке.
8. Где впервые появляются отеки у больных, сохраняющих обычный режим ходьбы и работы?	8. Отеки вначале появляются в области лодыжек, на верхней части стоп, на голенях
9. Как определяются отёки?	9. Наличие отёков распознаётся визуально по опухшему виду отёчного участка на теле. Давление кончиком пальца на такой участок приводит к появлению медленно выравнивающейся ямочки.
10. Где преимущественно локализуютсяотёки у лежачих больных?	10. В области поясницы, на крестце. Для сердечных отёков вообще характерно, что они локализуются на низко расположенных участках тела.
11. Что называется анасаркой?	11. Обширные отёки всего тела.
12. В каких серозных полостях может появляться жидкость при тяжёлой сердечной недостаточности.	12. В брюшной полости (асцит), в плевральных полостях, даже в перикарде (гидроперикард).
13. Как выглядит кожа над отёчными участками?	13. Кожа бледная, гладкая и напряжённая.
14. В каких случаях кожа над отёчными участками выглядит коричневой, малоэластичной, жёсткой?	14. При длительном сохранении отёков вследствие развития дистрофических процессов и диапедеза эритроцитов из застойных сосудов.
15. Что понимают под термином“скрытые отёки”?	15. Задержка жидкости в организме без проявлений явных отёков. Явные отёки развиваются при задержке большого ко-личества жидкости (более 5 литров) в ор-ганизме. В таких случаях используют и другие термины: скрытые отёки, предотёки, субклинические отёки, пастозность.
16. Как узнать о такой задержкеводы, о наличии скрытых отёков?	16. По увеличению ночного выделения мочи (никтурия), нарастанию веса тела, разнице в нем утром и вечером. Используется водная проба Кауфмана, состоящая в наблюдении за кол-вом мочи (диурез) больного, в лежачем положении с приподнятыми ногами. При задержке воды в организме кол-во мочи повышается.
17. Могут ли быть при сердечной недостаточности отёки только на одной ноге?	17. Нет, не могут.
18. При каких заболеваниях сердечно-сосудистой системы появляются местные отёки?	18. При нарушении оттока крови по крупным венам. Например, при сдавливании верхней полой вены отекает одна рука, при нарушении оттока по бедренной вене - только одна нога.
19. Для какого заболевания характерны утолщённые концевые фаланги на пальцах рук?	19. Для затяжного септического эндокардита.
20. Какое положение в постелипредпочитают больные при выраженной сердечной недостаточности?	20. Положение с высоким изголовьем или сидя в постели.
21. Какое положение предпочитаютбольные с выпотным перикардитом?	21. Положение, сидя в постели и согнувшись вперёд.
22. Какие симптомы поражения сердечно-сосудистой системы можно обнаружить при осмотре шеи?	22. Пульсацию сонных артерий, характерную для недостаточности аортального клапана, а также набухание шейных вен, наблюдаемое при сердечной недостаточности.
23. Какие изменения ногтей характерны для затяжного септического эндокардита?	23. Ногти утолщаются, становятся выпуклыми, напоминают часовые стёклышки. В этих случаях говорят “ногти в виде часовых стёклышек”. Одновременно наблюдаются пальцы в виде “барабанных палочек” - утолщение концевых фаланг.
24. Какие изменения конфигурации живота возможны при заболеваниях органов кровообращения.	24. Увеличение живота из-за накопления в брюшной полости жидкости (асцит) при тяжёлой сердечной недостаточности. Можно также заметить набухание вен на поверхности живота.
25. Что такое “верхушечный толчок”?	25. Ограниченная пульсация в ритм работы сердца, обнаруживаемая в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Это действительно толчки верхушки сердца об грудную клетку при сокращениях сердца. Визуально его можно наблюдать только у худощавых людей.
26. Что такое сердечный толчок?	26. Сердечным толчком называет пульсацию грудной клетки в области мечевидного отростка. Она наблюдается при гипертрофии правого желудочка и вызвана толчками этого желудочка об груд-ную клетку при её сокращениях. Сердечный толчок также наблюдается у худощавых людей.
27.Что такое “сердечный горб” и каково его диагностическое значение?	27. Это выпячивание грудной клетки над областью сердца. Она возникает у детей с мягкой грудной клеткой при её сдавливании гипертрофированным сердцем у больных врождёнными пороками сердца.
28. Что такое отрицательный верхушечный толчок?	28. В норме при верхушечном толчке грудная клетка выбухает. Иногда наблюдается обратная картина - втяжение грудной клетки. Это бывает при слипчивом перикардите из-за сращения висцерального и париетального листков перикарда.

Пальпация

1. Каковы цели пальпации сердца?	1. Выявить характер верхушечного и сердечного толчков, а также наличие па-тологического дрожания грудной клетки.
2. Какая рука и как кладётся на грудную клетку при пальпации верхушечного толчка?	2. Кладётся правая рука с полусогнутыми концевыми фалангами ладонью вниз, передвигая которых по 4-5 межреберью находят толчки верхушки сердца.
3. По каким параметрам даётся характеристика верхушеч-ного толчка?	3. По ширине, высоте, силе, резистент-ности.
4. Что понимают под шириной верхушечного толчка?	4. Площадь сотрясения грудной клетки, производимого верхушечным толчком. В норме она имеет диаметр 1-2 см.
5. Когда говорят “разлитой верхушечныйтолчок”?	5. Когда площадь верхушечного толчка больше 2 см.
6. Когда наблюдается “разлитой верхушечный толчок”?	6. При гипертрофии левого желудочка, наблюдаемой обычно при аортальных пороках, гипертонической болезни и т.д.
7. Что понимают под понятием “высота верхушечного толчка”?	7. Амплитуда колебаний грудной клетки вверх и вниз. Это субъективный метод, т.к. точно измерить высоту колебаний грудной клетки при пальпации. Согласно ощущениям различают высокий и низкий верхушечный толчок.
8. Каково диагностическое зна-чение высокого и низкого верхушечноготолчка?	8. Высокий верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка и усилении его сокращений. Низкий верхушечный толчок наблюдается при ожирении, наличии жидкости в перикарде.
9. Чем определяется сила верхушечного толчка?	9. Сила верхушечного толчка определяется давлением, оказываемым верхушкой сердца при систоле на пальцы врача.
10. Каково диагностическое значение силы верхушечного толчка?	10. При заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, сила верхушечного толчка нарастает.
11. Каково диагностическое значение силы сердечного толчка?	11. Сердечный толчок оценивается по тем же параметрам, что и верхушечный. При заболеваниях сопровождающихся гипертрофией правого желудочка (сужение устья легочной артерии, некоторые врождённые пороки сердца) он становится разлитым, высоким, сильным.
12. Что такое симптом “коша-чьегомурлыканья”?	12. Это дрожание грудной клетки, определяемое при пальпации, и напоминающее по ощущению то, что испытывает рука, положенная на спину мурлыкающей кошки.
13. Каково диагностическое значение симптома “кошачьего дрожания”?	13. У здорового человека такое дрожание не имеет место. Оно появляется при некоторых пороках (сужение левого атриовентрикулярного отверстия и стеноз устья аорты).

Перкуссия

1. Каковы задачи перкуссии сердца?	1. Перкуссия сердца позволяет определить: а) размеры сердца, б) его конфигурацию, в) положение в грудной клетке, г) ширину сосудистого пучка.
2. Какие два типа тупого перкуторного звука оценивают при перкуссии границ сердца?	2. Звуки относительной и абсолютной тупости.
3. Когда возникает звук относительной тупости?	3. Звук относительной тупости возникает при перкуссии над теми участками сердца, которые неплотно прилегают к грудной стенке и слегка прикрыты лёгкими.
4. Когда возникает звук абсолютной тупости?	4. Звук абсолютной тупости возникает при перкуссии над теми участками сердца, которые плотно прилегают к грудной стенке и не прикрыты лёгкими.
5. Какие границы сердца являются более точными: те, что опреде-ляются по звуку относительной тупости, или те, что определяются по звуку абсолютной тупости?	5. Истинными являются границы, оп-ределяемые по звуку относительной ту-пости (границы относительной тупости сердца).
6. Как определяются границы сердца?	6. Границы сердца определяются по границам относительной тупости сердца.
7. Какова техника определения границ относительной тупости сердца?	7. Правая граница определяется перкуссией на уровне 3-4 см. выше нижней границы лёгких, которая проводится справа налево, верхняя граница определяется перкуссией сверху вниз по парастернальной линии, левая граница перкуссией по межреберью, в которой ощущается верхушечный толчок (обычно 5 межреберье).
8. Где располагается левая грани-ца относительной тупости сердца?	8. У здоровых людей она располагается на 1-1,5см. кнутри от срединно-ключичной линии.
9. При каких заболеваниях происходит смещение левой границы сердца кнаружи?	9. Оно происходит при заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка (гипертоническая болезнь, аортальные пороки, недостаточность митрального клапана.) и др.
10. Где располагается верхняя граница относительной тупости сердца у здоровых людей?	10. Она располагается на уровне 3 ребра.
11. При каких заболеваниях верх-няя граница относительной тупости сердца смещается вверх?	11. При пороках сердца, сопровождающихся расширением левого предсердия (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности митрального клапана).
12. При каких заболеваниях праваяграница сердца смещается вправо?	12. Такое смещение происходит при заболеваниях, сопровождающихся увеличением объёма правого желудочка (легочное сердце, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, врожденные пороки сердца).
13. Чему равняется поперечник относительной тупости сердца?	13. Поперечник сердца равен 11-13 см.
14. Как определяется ширина со-судистогопучка?	14. Ширина сосудистого пучка определяется перкуссией по 2 или 3 межреберьям слева и справа от грудины.
15. Какого характера угол образуют между собой контур сосудистого пучка слева и верхняя граница сердца?	15. Тупой угол.
16. При каком заболевании этот угол принимает форму прямоугольного?	16. При недостаточности аортального клапана.
17. При каком заболевании это имеет тенденцию к расширению и исчезновению?	17. При стенозе левого митрального отверстия.
18. Как определяют конфигурациюсердца?	18. Конфигурацию сердца получают, соединяя между собой на груди больного точки относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
19. Какое положение принимает сердце при высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, беременности, ожирении, асците).	19. Горизонтальное положение.
20. При какой конституции теласердце принимает вертикальное положение?	20. При астенической конституции.
21. Какое смещение относительной тупости сердца будет при скоплении воздуха в левой плевральной полости (пневмоторакс)?	21. Смещение вправо.

Аускультация

1. Какие звуки называются то-нами сердца?	1. Звуковые явления, возникающие во время работы сердца здорового человека.
2. Почему первый тон сердца называется систолическим?	2. Он возникает в фазе изометрического сокращения желудочков, т.е. в фазе систолы.
3. Из каких компонентов складывается I тон?	3. 3 компонента. Главный (1) компонент клапанный - колебания створок атриовентрикулярных клапанов при их закрытии в фазе изометрического сокращения желудочков,. 2 компонент - колебания мышечной стенки желудоков в фазе систолы. 3 компонент - колебания устья аорты и легочной артерии во время систолы.
4. Из каких компонентов складывается второй тон?	4. Из 2 компонентов. Главный - колебания створок клапанов аорты и легочной артерии при их захлопывании. 2 компонент колебания стенок аорты и легочной артерии при захлопывании их клапанов.
5. Где выслушиваются тоны сердца?	5. Над всей областью сердца.
6. Где громче первый тон у здорового человека?	6. Над верхушкой сердца и у мечевидного отростка грудины.
7. Где громче 2-й тон у здорового человека?	7. Во втором межреберье у края грудины с обеих сторон.
8. Назовите 5 стандартных точек аускультации.	8. 1-я точка - область верхушечного толчка, 2-я точка - 2-е межреберье у правого края грудины 3-я точка - 2-е межреберье у левого края грудины 4-я точка - у правого края мечевидного отростка 5-я точка-место прикрепления 3-4 ребер к грудине.
9. Где лучше выслушиваются звуковые явления, связанные с митральным клапаном?	9. В 1-й точке аускультации т.к. они по миокарду левого желудочка с места возникновения лучше проводятся в область верхушечного толчка.
10. Где лучше выслушиваются звуковые явления, волзникающие при работе аортального клапана?	10. Во второй точке. К этой точке ближе подходит дуга аорты, по которой звук проводится лучше.
11. Где лучше выслушиваются звуковые явления с клапанов легочной артерии?	11. В 3-й точке, куда ближе всего подходит легочная артерия.
12. Правила аускультации сердца.	12. 1.- теплое помещение, 2 - тишина, 3 - использование различных положений больного во время аускультации, 4 - аускультация в различные фазы дыхания, 5 - соблюдение последовательности аускультации.
13. В каком положении больного лучше выслушиваются звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана?	13. В положении больного на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной клетке.
14. В каком положении больного лучше выслушиваются звуковые явления, связанные с патологией клапана аорты и легочной артерии?	14. Стоя или сидя с наклоном вперед, когда эти сосуды приближаются к грудной стенке.
15. Какие внесердечные причины приводят к ослаблению обоих тонов сердца?	15. Утолщение грудной стенки (за счет мускулатуры или жира) эмфизема легких, жидкость в плевральной полости. При этих состояниях ухудшаются условия проведения звука на поверхность грудной клетки.
16. Какие внесердечные причины приводят к усилению обоих тонов сердца?	16. Тонкая грудная стенка, а также состояния, сопровождающиеся усилением напряжения миокарда во время систолы - физические напряжения, волнения, повышение функций щитовидной железы.
17. При каких заболеваниях сердца может быть ослабление обоих тонов сердца?	17. При миокардитах, кардиосклерозе и дистрофии миокарда, когда снижается сократительная способность сердечной мышцы. При накоплении жидкости в перикарде также резко снижается звучность обоих тонов сердца.
18. Для какого порока сердца наиболее характерно ослабление 1 тона над верхушкой сердца?	18. Для недостаточности митрального клапана.
19. Для какого порока сердца наиболее характерно ослабление первого тона у основания мечевидного отростка?	19. .Для недостаточности трикуспидального клапана.
20. Для какого порока характерно усиление первого тона над верхушкой сердца?	20. Для стеноза левого атриовентри-кулярного отверстия.
21. Для какого порока сердца характерно усиление 1 тона у ос-нования мечевидного отростка?	21. Для стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.
22. Для какого порока характер-но ослабление второго тона над второй точкой аускультации?	22. Для недостаточности аортального клапана.
23. Каково соотношение громкости второго тона во второй и третьей точках аускультации?	23. Второй тон имеет одинаковую звучность в обеих точках аускультации.
24. Когда наблюдается усиление второго тона во второй точке аускультации?	24. При повышении давления в аорте.
25. Когда наблюдается усиление второго тона в третьей точке аускультации?	25. При повышении давления в легочной артерии.
26. Каковы причины раздвоения тонов?	26. Неодновременное (асинхронное) закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению первого тона. Неодновременное закрытие клапанов орты и легочной артерии приводят к раздвоению второго тона.
27. При какой патологии наблюдается раздвоение первого тона?	27. При нарушении внутрижелудочной проводимости. Импульс запаздывает к одному из желудочков, и они сокращаются не одновременно (асинхронно).
28. Каковы причины раздвоения второго тона?	28. Изменение давления в аорте и легочной артерии. При снижении давления клапан закрывается раньше, при повышении позже.
29. Какой звук называется тоном открытия митрального клапана?	29. Дополнительный звук после второго тона (через 0,07 - 0,13 сек), обусловленный колебаниями склерозированных остатков митрального клапана в начале диастолы под действием потока крови из левого предсердия.
30. Когда наблюдается трехчленный ритм сердца?	30. Чаще всего при появлении дополнительного тона открытие митрального клапана.
31. Как отличить трехчленный ритм при раздвоении второго то-на от трехчленного ритма, вызванного появлением тона открытия митрального клапана?	31. В обеих ситуациях наблюдается трехчленный ритм. В случае наличия тона открытия митрального клапана одновременно будут другие признаки заболевания. Например, громкий (усиленный) первый тон. Сочетание громкого первого тона с двойным звуком на месте второго тона создают своеобразный трехчленный ритм, напоминающий ритм перепела. Его так и называют - ритм перепела.
32. Для какого порока сердца характерен ритм перепела?	32. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.
33. В какой точке аускультации лучше выслушивается ритм перепела.	33. В первой точке аускультации.
34. При тяжелой сердечной не-достаточности также появляется трехчленный ритм, которого называют ритмом галопа. Как их отличить друг от друга - ритм галопа и ритм перепела?	34. В случае ритма галопа третий звук этого ритма слабый, а в случае ритма перепела третий звук четкий. В случае ритма галопа первый тон усилен, а при сердечной недостаточности первый тон ослаблен или нормален.
35. Какие звуки называются шу-мами?	35. Звуки, выслушиваемые над сердцем, помимо обычных тонов, называются шумами. Они могут выслушиваться и у здоровых людей, но чаще являются симптомами заболевания сердца.
36. Что является причиной появления шумов?	36. Изменение гемодинамики, функционального (ускорения тока крови) или органического происхождения (при анатомических изменениях).
37. Какие шумы называются функциональными?	37. Шумы, возникающие в анатомически здоровом сердце. Чаще всего они связаны с ускорением тока крови. Чем выше скорость крови, тем больше завихрения, создающие звуковые колебания. Сравните горную речку с равниной.
38. При каких состояниях возникают функциональные сердечные шумы?	38. При анемиях, дистрофических из-менениях миокарда, гипертиреозе, фи-зическом напряжении и так далее.
39. Какие шумы называются ор-ганическими?	39. Шумы, возникающие в связи с анатомическими дефектами сердца (пороки, расширение камер). Эти анатомические изменения также вызывают завихрения кровотока, что и ведет к появлению звуковых явлений.
40. Как отличить шум органического происхождения от шума функционального происхождения?	40. Функциональные шумы непостоянны, могут возникать и исчезать, изменяться в звучности в зависимости от физического и эмоционального состояния, положения тела, фаз дыхания. Чаще всего они выслушиваются в 3 и 5 точках аускультации. Они непродолжительны, выслушиваются на определенном участке, не сопровождаются другими признаками поражения сердца (изменение тонов, ги-пертрофия миокарда).
41. Какой шум называется систолическим?	41. Шум, возникающий во время систолы.
42. Какой шум называется диастолическим?	42. Шум, выслушиваемый в период диастолы.
43. Как отличается систолический шум от диастолического?	43. Систолический шум выслушивается после первого тона и часто сливается с ним. Кроме того, этот шум совпадает по времени с другими признаками систолы: пульсацией сонной артерии, верхушечным толчком, пульсацией лучевой артерии.
44. Что подразумевается под эпицентром шума?	44. Это место наибольшей звучности шума. Эпицентр шума обычно располагается в точке выслушивания того клапана, с патологией которого он связан.
45. Для какого порока характерна иррадиация систолического шума вверх, в область шеи?	45. Для стеноза устья хорты.
46. Где выслушивается шум трения перикарда?	46. В области абсолютной тупости сердца (у левого края грудины, в 3-4 межреберье).
47. Для какого порока сердца характерен эпицентр систолического шума над верхушкой серд-ца?	47. Недостаточности митрального клапана.
48. Для какого порока характерен эпицентр диастолического шума над верхушкой сердца?	48. Для стеноза (сужения) левого атриовентрикулярного отверстия.
49. Что такое иррадиация шума?	49. Это участок или направление преимущественного распространения шу-ма из его эпицентра. Например, систолический шум над верхушкой сердца при недостаточности митрального кла-пана распространяющегося латерально в левую подмышечную область.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ