Глава 7 пневматоз ободочной кишки

Впервые пневматоз наблюдал при вскрытии трупа человека и описал в 1730 г. J. DuVernoy. Второе наблюде­ние (также при вскрытии трупа человека) и описание пневматоза принадлежит В. Bangue (1877). Третье сооб­щение сделал D. Eisenlohz (1888) о больной с одновремен­ной «интерстициальной эмфиземой влагалища и кишок». Он считал это заболевание инфекционным, вызванным газообразующими микробами, которые В. Bangue выделил у второго больного, страдавшего пневматозом мочевого пузыря. Впервые газовые кисты кишечника во время опе­рации наблюдал и описал Е. Hahn (1899). Он оперировал больного по поводу язвы желудка и при этом обнару­жил газовые пузыри в стенках желудка и тонкой кишки. А. И. Кусков (1891) наблюдал в Мариинской больнице больного, у которого на вскрытии были найдены злока­чественная опухоль и пневматоз тонкой кишки [Ами-нев А. М., 1979].

В литературе описаны единичные наблюдения этого заболевания, а также приводятся сборные статистики, объединяющие 76 случаев [Wanach R., 1922], 80 случаев (Каган М. И., 1928], 172 случая [Jackson J„ 1940], 255 случаев [Koss G., 1952] и др.

И. Н. Мирончик (1967) собрал в мировой литературе 90 наблюдений пневматоза кишечника у детей грудного возраста. До настоящего времени это заболевание является ма­лоизученным. Существуют разные теории происхождения этого заболевания.

По данным М. И. Никифорова и А. И. Абрикосова (1927), Pneumatosis cystoides intestini представляет собой своеобразное и редкое заболевание кишечной стенки, за­ключающееся в развитии в ней массы газовых пузырей. Заболевание обусловлено поступлением в лимфатические пути кишечника сапрофитных бактерий, продуцирующих газы; другие исследователи считают причиной заболевания механическое внедрение газов из просвета кишечника. В литературе имеются данные, что пневматоз часто соче­тается с язвенной болезнью желудка, стенозом привратни­ка и опухолями кишечника [Абрикосов А. И., 1922; Лозов­ский Ю. М., 1921]. J. Naeslund (1925) выделил особый подвид кишечной палочки, назвал ее bacterium pneumatosis и считал, что она является причиной образования газовых кист (цит. по А. М. Аминеву, 1979). Т.Е.Ивановская (1976) отмечает, что пневматоз встречается у детей грудного возраста (чаще в первое полугодие) после перенесенной кишечной инфекции (энте­рит, энтероколит). И. К. Есипова (1982) отмечает, что разрывы пузырьков при пневматозе редко сопровождаются выраженным вос­палением. Возможно, что инфекционное поражение при­водит лишь к повреждению слизистой оболочки органов и нарушению сокращения их гладких мышц. Внедрению воздуха в стенки полных органов способствует нарушение их моторной функции и связанное с этим повышение дав­ления в их полости, а также перерастяжение стенок и по­вреждение слизистой оболочки.

В. Smith и L. Welter (1967) приводят наглядную фо­токопию микроскопической картины, на которой отчетливо видны подрытые края пептической язвы желудка. Узкая щель, имеющаяся под одним краем, соединяется с далее расположенными в подслизистом слое желудка газовыми пузырями. Авторы являются сторонниками механической теории. Существует мнение, что газ образуется непосред­ственно в кишечной лимфе, поэтому процесс распростра­няется по лимфатическим путям, откуда и название «кис-тозный лимфопневматоз» (цит. по А. М. Аминеву, 1979). Высказываются предположения, что пневматоз связан с пороком развития кровеносных и лимфатических сосудов кишечной стенки и других органов [Коврижко Н. М., 1953]. Ряд авторов считают, что для проникновения газа из кишечника в толщу кишечной стенки (или другого органа) нужны различные патологические изменения в кишечной стенке, а именно: энтерит, колит, язвы, травма, новообразования [Жуковец А. В., 1959; Аражаков В. П., Фролов Б. Ф., 1965, и др.].

Макроскопическая картина. Количество газа в стенке кишки, количество пузырьков и их размеры могут быть самыми разнообразными, от 1 до 20—30 мм.

Воздушные кисты, возникшие под серозной оболочкой кишечника, могут широко распространяться, создавая вид мыльной пены, крепитирующей под руками [Есипова И. К., 1982]. Т.Е.Ивановская (1976) отмечает, что воспалительная гиперемия при этом отсутствует.

Микроскопически в подслизистом слое, мышечной обо­лочке, субсерозном слое расположены округлые кистозные полости, которые имеют выстилку из уплощенного эндо­телия. Иногда образуются гигантские клетки (некоторые считают их клетками типа гигантских клеток инородных тел).

По мнению Т. Е. Ивановской (1976), наличие эндо­телия дает основание предполагать, что речь идет о пнев-матозе лимфатических путей кишки, однако иногда отчет­ливо видимой выстилки не определяется. Экссудата в кистах не бывает. Соединительная ткань и мышечные волокна вокруг пузырьков газа имеют вид тонких про­слоек, изредка в них встречаются единичные лимфоциты, эозинофильные лейкоциты и плазматические клетки. Очень часто по соседству с пузырями в стенке кишки возникают обширные и более мелкие поля кровоизлияний. Кровь может проникать и в просвет пузырей.

И. К. Есипова (1982) также отмечает, что микроско­пически мелкие пузыри, выстланные эндотелием, как пра­вило, связаны с лимфатическими сосудами. Состав газа в пузырьках приближается по составу к атмосферному воздуху [Кисилевский В. Л., 1956]. Подробные данные о составе газа пузырей приведены D. Hughes и соавт. (1966):

азот 72,5%, водород 10%, кислород 7%, углекислый газ 1,7%, бутан 0,3%, изобутан 0,15%, пропан 0,075%, метан 0,038%, этан 0,01%, аргон 1,4%. Исследования проводились методами спектрометрии и газовой хроматографии.

А. М. Аминев (1979) отмечает, что обычно содержимое этих воздушных полостей является стерильным. Там, где из просвета желудка или кишки в толщу тканей может проникнуть газ, возможно и распространение инфекции, развитие нагноительного процесса, флегмоны в стенке желудка или кишечной стенке. Возможна также перфора­ция стенки органа, выхождение инфекции в свободную брюшную полость, развитие перитонита.

В 1952 г. G. Koss на основании данных литературы и одного собственного наблюдения привел серию таблиц, отражающую пол и возраст 213 больных (табл. 9), забо­левания, предшествовавшие или сопутствующие пневмато­зу (табл. 10) и локализацию пневматоза (табл. 11). Дан­ные, приведенные в таблицах, представляют большой ин­терес.

Таблица 9 Пол и возраст больных пневматозом толстой кишки

[KossG., 1У52)

Таблица 10

Заболевания, предшествовавшие и сопутствующие пневматозу [Koss G., 1952]

Из приведенных в табл. 9 данных следует, что пнев-матоз наблюдается у людей всех возрастов, но особенно часто встречается от 21 года до 50 лет; у мужчин пневма-тоз встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

Таким образом, по данным, приведенным в табл. 10, самыми частыми сопутствующими заболеваниями являют­ся заболевания желудка (58,3% — 124 из 213 больных).

По мнению А. М. Аминева (1979), к цифре 33 (15,4%) необходимо отнестись критически, так как трудно себе представить, что тот или иной газ может проникнуть через неповрежденную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и вызватьтакие скопления в тканях, когда устанавливают диагноз «пневматоз». Он считает, что правильной является механическая теория, которая реально обосновывает происхождение пневматоза желудочно-кишечного тракта как осложнения некоторых его заболевании. Однако, как отмечает автор, не всегда объяс­нимым остается вопрос, касающийся локализации пнев­матоза. В табл. 11, например, нет графы «пневматоз же­лудка», хотя самым частым сопутствующим заболеванием является язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

А. М. Аминев считает (1979), что первичное вдавление газа в ткани через дефект эпителия происходит под влия­нием повышенного давления в желудке при стенозе при­вратника или повышения давления во всей брюшной по­

лости. Дальнейшее продвижение газа идет за счет пери­стальтики в дистальном направлении. При появлении пневматоза в ободочной кишке следует искать другие объяснения. У каждого больного могут быть индивидуаль­ные условия для распространения газа.