Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
Завідувач кафедри
Професор В.З.Нетяженко
________________________
(підпис)
“26” серпня 2016 р., протокол № 1/16
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
| Навчальна дисципліна | Пропедевтика внутрішньої медицини |
| Модуль №1 | Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб |
| Змістовний модуль № 2 | Фізикальні та інструментальні методи дослідження стану бронхо–легеневої системи |
| Тема заняття | Аускультація легень: додаткові дихальні шуми (крепітація, хрипи, шум тертя плеври) |
| Курс | 3 курс |
| Факультет | Медичні, ФПЛЗСУ, медико-психологічний |
Тривалість заняття – 2,5 академічні години
Київ – 2016
1. Актуальнiсть теми
У цiлому свiтi патологiя органiв дихання займае суттєве мiсце серед причин втрати працездатностi та смертностi, водночас вiдмiчається стiйка тенденцiя до росту захворюваностi. Тому вивчення основ об’єктивного обстеження хворих, зокрема аускультативної диференцiацiї побiчних дихальних шумiв, дозволить досягти необхiдного професiйного рiвня у дiагностицi захворювань бронхолегеневої системи.
2. Кінцеві цілі:
- Методично вірно проводити аускультацію легень
- Визначати основні та додаткові дихальні шуми
- Класифікувати додаткові дихальні шуми за місцем утворення та характером звучання
- Пояснювати механiзм утворення i аускультативнi ознаки сухих i вологих хрипiв
- Трактувати аускультативнi ознаки крепiтацiї та умови її виникнення
- Пояснювати механiзм утворення i аускультативнi ознаки шуму тертя плеври;
- Демонструвати знання механiзмів утворення додаткових аускультативних феноменів: плевроперикардiального шуму, шуму плескоту Гіпократа, шуму падаючої краплi.
- Виявляти аускультативнi ознаки плевроперикардiального шуму, шуму плескоту Гіпократа, шуму падаючої краплi
- Диференцiювати побiчнi дихальнi шуми у хворих iз патологiєю дихальної системи
- Робити висновок про стан системи органів дихання на підставі фізикального обстеження грудної клітки
Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навики |
| 1. Анатомія людини | – Пояснювати анатомічну будову легень, плеври – Описувати проекцію часток легень на грудну стінку – Ідентифікувати топографічні орієнтири на поверхні грудної клітки |
| 2. Фізіологія | – Описувати дугу кашльового рефлексу – Пояснювати механізми регуляції дихання, впливи на дихальний центр – Представляти циркуляцію міжплевральної рідини, аналізувати умови її синтезу та фільтрації |
| 3. Гістологія, цитологія та ембріологія | – Описувати будову слизової оболонки дихальних шляхів та шарів плеври – Пояснювати особливості будови трахеї та бронхів різного калібру |
| 4. Біохімія | – Описувати склад сурфактанту, пояснювати його фізіологічну роль у забезпеченні нормального функціонування легень – Описувати склад плевральної рідини, її кількість та характеристики в нормі. |
| 5. Латинська мова та медична термінологія | Застосовувати латинську медичну термінологію при позначенні основних скарг хворих із патологією органів дихання, топографічних орієнтирів на грудній клітці |
| 6. Деонтологія в медицині | Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та вміння застосовувати їх при спілкування та фізикальному обстеження хворого із патологією органів дихання |
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
4.1.Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент
при підготовці до заняття:
| № | Термін | Визначення |
| 1. | Хрипи | – додаткові дихальні шуми, які виникають у бронхах при їх звуженні або наявності патологічного вмісту |
| 2. | Крепітація | – додатковий дихальний шум, який виникає в альвеолах при порушенні функції сурфактанту або накопиченні невеликої кількості рідкого патологічного вмісту |
| 3. | Шум тертя плеври | – додатковий дихальний шум, який виникає при ураженні листків плеври та нагадує при аускультації хрускіт снігу |
| 4. | Шум плескоту Гіпократа | – додатковий аускультативний феномен, який виникає при струшуванні хворого за умови одночасного знаходження в плевральній порожнині рідини та газу |
| 5. | Шум спадаючої краплі | – додатковий аускультативний феномен, який виникає при зміні положення тіла хворого над порожниною в легенях, яка містить одночасно рідину та газ |
| 6. | Шум «водяної дудки» | – додатковий аускультативний феномен, який виникає над порожниною в легенях, частково заповненою рідиною, за умови її сполучення з бронхом, що впадає у порожнину нижче рівня рідини |
| 7. | Бронхофонія | – метод фізикального обстеження хворого заснований на аускультативному визначенні проведення на грудну стінку шепітної мови |
4.2.Теоретичні питання до заняття:
1. Що таке додаткові дихальні шуми?
2. Які Ви знаєте додаткові дихальні шуми?
3. Що таке хрипи, коли вони виникають?
4. Як класифікують хрипи?
5. Якi бувають сухi хрипи? Який механiзм виникнення сухих хрипів?
6. Якi бувають вологi хрипи? Який механiзми їх виникнення?
7. Яке дiагностичне значення сухих та вологих хрипiв?
8. Що таке крепiтацiя, субкрепiтуючi хрипи?
9. При яких патологiчних станах вислуховується крепiтацiя?
7. Якi аускультативнi особливостi шуму тертя плеври?
8. Яким чином можна відрізнити крепітацію від шуму тертя плеври?
9. Які відмінності сухих хрипів від шуму тертя плеври?
10. Що таке бронхофонiя та яке її діагностичне значення?
4.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті
1. Проведення розпитування та огляду хворого із бронхо-легеневою патологією, виділення основних симптомів захворювання.
2. Проведення перкусії грудної клітки показового хворого, аналіз та інтерпретація отриманих даних, виділення основних симптомів.
3. Аускультація основних дихальних шумів, визначення їх якісних та кількісних змін.
4. Аускультація додаткових дихальних шумів, виконання прийомів щодо їх диференціації, аналіз та узагальнення отриманих даних.
5. Змiст теми заняття.
Побiчнi (додатковi)дихальнi шуми — це хрипи, крепiтацiя, шум тертя плеври, плевроперикардiальний шум, шум плескоту Гiпократа, шум падаючої краплi.
Хрипи виникають у трахеї, бронхах i в порожнинах. Вони подiляються на сухi i вологi, вислуховуються в обидвi фази дихання. Сухi хрипи. Причиною виникнення сухих хрипiв є звуження просвiту бронхiв унаслiдок запального набряку слизової оболонки або тотального спазму гладеньких м’язiв дрiбних бронхiв (напад бронхiальної астми), а також скупчення у бронхах в"язкого секрету, що також може звужувати їх просвiт. Все це призводить до того, що пiд час дихання повiтря проходить з шумом. Залежно вiд того, в якому мiсцi утворюються сухi хрипи, вони подiляються на свистячi, дискантовi, високi i басовi, низькi, гудучi, дзижчачi. Свистячi хрипи утворюються у разi звуження дрiбних бронхiв, басовi — у разi коливання в’язкого харкотиння у великих бронхах. За даними англiйського пульмонолога А.Форгача (1980), в основi виникнення сухих хрипiв лежить спадання стiнок дрiбних бронхiв внаслiдок пiдвищеного внутрiшньогрудного тиску пiд час видиху (експiраторний колапс бронхiв); пiд час проходження повiтря з рiзною швидкiстю через утворенi щiлини виникають звуки, подiбнi до свистiв i дзижчання. Висота i тембр сухих хрипiв залежать не стiльки вiд калiбру бронхiв, скiльки вiд швидкостi повiтряного струменя. Сухi хрипи можуть вислуховуватися над усiею поверхнею легенiв (бронхiти, бронхiальна астма) або на обмеженiй дiлянцi, що має бiльш важливе дiагностичне значення (туберкульоз, пухлини, рубцi тощо). Iнколи сухi хрипи чути на вiдстанi або їх можна вiдчути прикладеною до грудей долонею.
Вологi хрипи утворюються в трахеї, бронхах i порожнинах легенiв за наявностi в них рiдкого секрету (ексудату, трансудату, кровi). Проходження повiтря через рiдину спричиняє утворення пухирцiв, якi спливають на поверхню i лопаються. Вологi хрипи називають також пухирчастими.
Залежно вiд калiбру бронха, в якому виникають вологi хрипи, розрiзняють дрiбнопухирчастi (утворюються у дрiбних бронхах i бронхiолах), середньопухирчастi (у бронхах середньої величини) iвеликопухирчастi(увеликих бронхах, порожнинах i великих бронхоектазах) хрипи. Вислуховування великопухирчастих хрипiв у верхніх вiддiлах легенiв, де немае великих бронхiв, може свiдчити про наявність у легенях порожнини (туберкульозна каверна). Середньопухирчастi хрипи звичайно вислуховуються у разi розвитку бронхiту. Наявнiсть дрiбнопухирчастих хрипiв на обмеженiй дiлянцi може свiдчити про перехiд запального процесу з бронхюл на альвеоли (вогнищева пневмонiя).
Залежно вiд характеру змiн у легенях вологi хрипи можуть бути подiленi за якiстю звуку на голоснi, дзвiнкi(консонуючi) i неголоснi(неконсонуючi).Дзвiнкi вологi хрипи виникають у бронхах чи порожнинах, якi оточенi ущiльненою легеневою тканиною, особливо в гладкостiнних кавернах внаслiдок резонансу в них. Пiд час вислуховування дзвiнких хрипiв виникае таке враження, нiби вони утворютоться близько бiля вуха.
Поява дзвiнких хрипiв у нижнiх вiддiлах легенiв може свiдчити про запалення легеневої тканини, що оточуе бронхи, а у верхнiх – про наявнiсть туберкульозного iнфiльтрату або каверни. В окремих випадках над великими кавернами на тлi амфоричного дихання дзвiнкi хрипи можуть мати металевий вiдтiнок.
Недзвiнкi хрипи вислуховуються у разi розвитку бронхiту, гострого набряку легенiв (неущiльнена легеня заглушує лопання пухирцiв у бронхах). Пiсля кашлю вони можуть змiнюватися (збiльшуватися, зменшуватися).
На думку А.Форгача, виникнення вологиххрипiв теж обумовлене механізмами експiраторного колапсу: пiд час видиху стiнки бронхiв стулюються, а пiд час вдиху розтулюються, що супроводжусться появою коротких звукiв – «трiску», якi мають традицiйну назву — вологi хрипи. На пiдставi концепцiї А.Форгача Американська асоцiацiя грудних хвороб класифiкує всi хрипи на «свист» i «трiск» (грубi, нiжнi), якi, в свою чергу, подiляють на iнспіраторнi та експiраторнi.
Iнколи утворюється звук, що нагадуе шум падаючої краплi. Таке явище вислуховується над каверною або плевральною порожниною, в якiй мiститься рiдина (звичайно гнiй), у разi змiни положення лежачи на положення сидячи, коли краплi рiдини падають униз i стукають по поверхнi гнiйного ексудату.
Крепiтацiя нагадуе особливий трiск, який виникае внаслiдок розлипання склеєних випотом стiнок альвеол пiд час їх наповнення повiтрям у момент вдиху. Отже, на вiдмiну вiд хрипiв, крепiтацiю чути лише на висотi вдиху. Крепiтацiя нагадує звук, який виникае пiд час розтирання пальцями бiля вуха жмута волосся. В основному крепiтацiя спостерiгається за наявностi запалення легеневої тканини, яке вiдзначається пiд час розвитку крупозної пневмонiї в початковiй стадiї (crepitatio indux) i в кiнцевiй, тобто стадiї розв"язання (crepitatio redux), а також у разi виникнення iнфаркту легенiв, компресiйного ателектазу. У разi появи в альвеолах бiльшої кiлькостi секрету крепiтацiя може зникати.
Iнодi крепiтацiя може мати короткочасний характер. Наприклад, у людей похилого вiку, ослаблених пiсля перебування в положеннi лежачи, пiд час перших вдихiв (потiм зникає).
У хворих на тяжкi серцевi захворювання у нижнiх вiддiлах легенiвз обохбокiв можна почути так звану застiйну крепiтацiю. Iнодi важко вiдрiзнити крепiтацiю вiд дрiбнопухирчастих хрипiв. Необхiдно пам"ятати, що хрипи чути на вдиху i видиху, вони рiзноманiтнi, змiнюються пiсля кашлю (iнколи можуть зникати); крепiтацiю чути лише на висотi вдиху, вона одноманiтна, постiйна (у разi запалення), пiсля кашлю не змінюється.
Шум тертя плеври. У здорових людей ковзання вiсцерального листка плеври по внутрiшнiй поверхнi парiєтального листка вiдбувається без усяких шумiв. Шум тертя плеври виникае у разi запалення плеври (сухого плевриту), коли вона вкривається фiбрином i її поверхня стає нерiвною, шорсткою, пiд час утворення осередкiв iнфiльтрацiї, спайок, тяжiв, висипання, а також у разi надмiрної сухостi плеври пiд час зневоднення органiзму (холера, уремiя). Вiн нагадує хруст снiгу або звук, що утворюється тодi, коли поблизу вуха терти пальцем по тильнiй поверхнi кистi. Шум тертя плеври носить переривчастий характер, вислуховується в обидвi фази дихання; найкраще визначається в мiсцях значної екскурсiї легеневих країв (уздовж середньої, задньої пахвової i лопаткової лiнiй). Залежно вiд характеру плевральних змiн шум тертя плеври може бути нiжним або грубим (iнколи його можна вiдчути рукою пiд час пальпацiї грудної клiтки).
Шум тертя плеври може нагадувати крепiтацiю або вологi хрипи. Встановити характер шуму допомагають такi ознаки:
1) пiсля кашлю хрипи змiнюють свiй характер абона деякий час зовсiмзникають, шум тертя плеври не змiнюється,
2) пiд час натискування стетоскопом на грудну клiтку шум тертя плеври посилюється, хрипи не змiнюються;
3) крепiтацiя вислуховується лише на висотi вдиху, шум тертя плеври чути як пiд час вдиху, так i пiд час видиху;
4) якщо закрити рот i затиснути нiс, то пiд час втягування i випинання живота можна вислухати лише шум тертя плеври (внаслiдок рухiв дiафрагми плевральнi листки починають ковзати).
Необхiдно пам’ятати, що шум тертя плеври часто супроводжується болем пiд час дихання. У разi значного болю хворий може щадити дихання, шум тертя плеври може слабнути, зникатиабо набувати переривчастого характеру (нагадувати саккадоване дихання).
Пiд час ураження плеври, яка вкривае середостiння або лежить близько до серця, може вислуховуватися так званийплевроперикардiальний шум. Иого чути не лише пiд час дихання, але i синхронно з роботою серця (пiд час систоли i дiастоли).
Часто шум тертя плеври зникае не тiльки пiсля одужання, але й у разi появи в плевральнiй порожнинi рiдини чи повiтря. Пiсля зникнення рiдини чи повiтря шум тертя плеври може виникати знову. В окремих випадках вiн може вiдзначатись впродовж тривалого часу.
Iнодi у хворих за умов одночасної появи в плевральнiй порожнинi рiдини i повiтря (гiдропневмоторакс) можна вислухати так званий шум плескоту в груднiй клiтцi(«шум плескоту Гiпократа»), вперше описаний Гiпократом. Для цього потрiбно прикласти вухо до грудної клiтки над мiсцем гiдропневмотораксу i потрясти хворого. Iнодi шум плеску може вiдчувати сам хворий (пiд час рiзкої змiни положення тiла).
Звук падаючої краплi є також симптомом гiдро- або пiопневмотораксу. Цей феномен пояснюється падiнням краплi рiдини у разi переходу хворого з положення лежачи в положення сидячи.
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю.
1) Дайте коротку відповідь на наступні запитання:
1. Механiзм утворення i аускультативнi ознаки хрипiв.
2. Класифiкацiя хрипiв.
3. Механiзм утворення i аускультативнiознаки крепiтацiї, ії види.
4. Механiзм утворення i аускультативнi ознаки шуму тертяплеври.
5. Механiзм утворення i аускультативнi ознаки шуму падаючої краплi, шуму плескота Гiпократа, плевроперикардiального шуму.
6. Диференцiйна дiагностика мiж хрипами, крепiтацiєю, шумом тертя плеври.
2) Визначте правильну послiдовнiсть виникнення побiчних дихальних шумiв у хворих на крупозну пневмонiю:
crepitatio redux - crepitatio indux – бронхіальне дихання
Правильна вiдповiдь:2–3–1.
3) Виберiть логiчно пов’язанi мiж собото поняття:
Побiчний дихальний шум Мiсце утворення
1. Хрипи а) в бронхах
2. Крепiтацiя б) в плеврi, мiж її листками
3. Шум тертя плеври в) в плеврi при гiдропневмотораксi
4.Шум плескоту г) в порожнинах
5.Шум падаючої краплi д) в альвеолах
Правильна вiдповiдь:1-а,г; 2-д; 3-6; 4-в; 5-в.
4) Заповнiть таблицю:
Класифiкацiя вологиххрипiв:
 |
Правильна вiдповiдь:1 - за якiстго звуку, 2 - звучнi, 3 - незвучнi, 4 - за калiбром бронхiв, 5 - крупнопухирчастi, 6 - середньопухирчастi, 7 -дрiбнопухирчастi
5) Продовжить фрази:
– "Шум плескоту Гіппократа утворюється при......."
Правильна вiдповiдь: гiдропневмотораксi
– "Консонуючi вологi хрипи утворюються у бронхах та порожнинах, якi......."
Правильна вiдповiдь: оточенi ущiльненою легеневою тканиною, особливо в гладко–
– "Звук падаючої краплi" є симптомом......."
Правильна вiдповiдь: гiдропневмотораксу
– "Плевроперикардiальний шум утворюється в разi......."
Правильна вiдповiдь: ураження плеври, яка вкривае середостiння або лежить близько до серця
Б. Тестовi завдання
1) Назвiть захворювання, при яких аускультативно може вислуховуватися крепiтацiя:
1. гострий бронхiт
2. хронiчний бронхiт
3. сухий плеврит
4. вогнищева пневмонiя
5. крупозна пневмонiяв стадiї розпалу
6. крупозна пневмонiя в стадiї розсмоктування
7. крупозна пневмонiя при початковiй стадiї
8. застiйна серцева недостатнiсть
9. компресiйний ателектаз
Правильна вiдповiдь:6, 7, 8, 9,
2) Назвiть захворювання, при яких аускультативно можуть вислуховуватися хрипи:
1. гострий бронхiт
2. хронiчнийбронхiт
3. сухий плеврит
4. вогнищева пневмонiя
5. бронхоектатична хвороба
6. крупозна пневмонiя в стадiї розсмоктування
7. крупозна пневмонiя при початковiй стадiї
8. ексудативний плеврит
9. крупозна пневмонiя в стадiї розпалу
Правильна вiдповiдь:1, 2, 4, 5, 9.
3) Назвiть захворювання, при яких аускультативно може вислуховуватися шум тертя плеври:
1. хронiчний бронхiт
2. сухий плеврит
3. вогнищева пневмонiя
4. бронхоектатична хвороба
5. холера
6. уремiя
7. крупозна пневмонiя при початковiй стадiї
8. туберкульозне обсiювання плеври
Правильна вiдповiдь: 2, 5, 6.
4) Коли бувають звучні (консонуючі) вологі хрипи:
1. При поєднанні бронхіту з ущільненням легеневої тканини навкруги запаленого бронха (бронхопневмонія).
2. При емфіземі легень.
3. При накопиченні ексудату в порожнині плеври.
4. При накопичення трансудату в порожнині плеври.
5. При нападі бронхіальнї астми.
Правильна вiдповiдь: 1.
5) Що лежить в основі крепітації:
1.Стенозування просвіту бронхів.
2. Наявність каверни, яка містить рідину та повітря.
3. Розлипання на вдосі альвеол, на стінках яких відклався фібрин.
4. Наявність бронхоектазів, заповнених гноєм.
5. Тертя запалених листків плеври.
Правильна вiдповiдь: 3.
6) Коли виникають вологі дрібнопухирцеві хрипи:
1. При наявності рідкого ексудату в дрібних бронхах.
2. При наявності в’язкого густого ексудату в дрібних бронхах.
3. При наявності великих каверн з рідким вмістом.
4. При абсцесі легень.
5. При нападі бронхіальної астми.
Правильна вiдповiдь: 1.
7) Чим крепітація відрізняється від дрібнопухирцевих хрипів:
1. Аускультативно нічим не відрізняється.
2. Краще вислуховується на видосі.
3. На відміну від хрипів, вислуховується в обидві фази дихання.
4. Зникає після кашлю.
5. Вислуховується тільки на вдосі, не зникає після кашлю.
Правильна вiдповiдь: 5.
8) Над каверною, що випорожнилася, може вислуховуватись таке дихання:
1. Жорстке везикулярне дихання.
2. Послаблене дихання в поєднанні з крепітацією.
3. Амфоричне дихання.
4. Сухі дзижчаті хрипи.
5. Вологі дрібнопухирцеві хрипи.
6. Дихання повертається до незміненого везикулярного.
Правильна вiдповiдь: 3.
9) Де виникає крепітація:
1. В дрібних бронхах.
2. У великих бронхах.
3. В порожнині каверни.
4. В порожнині плеври.
5. В альвеолах.
Правильна вiдповiдь: 5.
10) При якому із захворювань виникає affrictus pleuricus:
1. Пневмонія.
2. Сухий плеврит.
3. Бронхіальна астма.
4. Емфізема легень.
5. Ексудативний плеврит.
Правильна вiдповiдь: 2.
11) Який додатковий дихальний шум вислуховується при звуженні бронхів:
1. Сухі хрипи.
2. Шум падаючої краплі.
3. Шум тертя плеври.
4. Вологі хрипи.
5. Крепітація.
Правильна вiдповiдь: 1.
12) Який із відомих вам феноменів може непрямо свідчити про наявність ущільнення легеневої тканини:
1. Сухі свистячі хрипи.
2. Сухі дзизчячі хрипи.
3. Дрібнопухирцеві вологі незвучні хрипи.
4. Дрібнопухирцеві вологі звучні хрипи.
5. Жорстке везикулярне дихання.
Правильна вiдповiдь: 4.
13) В основі виникнення вологих хрипів лежить механізм:
1. Стенозування бронхів.
2. Поява в бронхах в’язкого густого секрету.
3. Поява в бронхах рідкого секрету, крові.
4. Поява нерівностей рельєфу бронхів.
5. Поява інфільтративних процесів в бронхах.
Правильна вiдповiдь: 3.
14) Посилення бронхофонії може спостерігатися при:
1. Накопиченні рідини у плевральній порожнині.
2. Утворення порожнини, сполученої з бронхом.
3. Накопиченні газу у плевральній порожнині.
4. Підвищенні повітряності легень.
5. Дихальній недостатності.
Правильна вiдповiдь: 2.
15) Шум тертя плеври, на відміну від крепітації:
1. Зникає після кашлю.
2. Вислуховується тільки на висоті вдиху.
3. Посилюється при розмові.
4. Чутний в обидві фази дихання.
5. Не посилюється при натисканні фонендоскопом.
Правильна вiдповiдь: 4.
В. Ситуаційні задачі.
1) Хворий I., 56 рокiв, скаржиться на бiль в груднiй клiтці злiва. При аускультації легень на переднiй стiнцi грудної клiтки в нижнiх вiддiлах лiворуч, вислуховуємо шум, що нагадує ,,хрускiт снiгу", виникає i на вдиху, i на видоху, пов’язаний iз серцевою дiяльнiстто, при кашлi не змiнюється.
Назвiть вид побiчного дихального шуму.