Хронические периодонтиты временных и постоянных зубов

При неадекватном лечении острого процесса или позднем обращении пациен­та к врачу воспаление переходит в хроническую стадию. Фиброзный периодон­тит характеризуется бессимптомным течением. Жалоб на боль во время жевания у ребенка обычно нет. На рентгенограмме определяется деформация периодон­тальной щели (в основном ее расширение). Фиброзный периодонтит у детей наблюдается редко и лишь в постоянных зубах.

Наиболее частой формой хронического периодонтита временных зубов явля­ется гранулирующий. Этот очаг одонтогенной инфекции вследствие постоянной интоксикации и алергизации организма может быть причиной тяжелых заболе-

ваний, таких, как хронический пиелонефрит, ревматизм, миокардит и септичес­кое состояние. У детей младшего возраста инфицирование периодонта и близле­жащей кости приводит к разрушению костных балочек и замещению костного мозга грануляционной тканью, с образованием на десне (чаще со щечной сторо­ны) свища с гнойным отделяемым. Корни временных зубов при гранулирующем периодонтите патологически резорбпруются, к тому же не с верхушек корней, а с дна полости зуба. После этого через разрушенное дно грануляции из периодонта "прорастают" в полость зуба, затем — в кариозную полость, что клинически по­добно хроническому гипертрофическому пульпиту, с которым следует проводить дифференциальную диагностику по данным рентгенограмм. Хронический грану­лирующий периодонтит у детей 2-3 лет может привести к гибели зачатка посто­янного зуба или к нарушению эмалеобразования, что характеризуется прорезы­ванием зубов с пятнами и дефектами твердых тканей. Иногда хронический про­цесс может стать причиной смещения зачатка и аномалии прорезывания его.

Хронический гранулематозний периодонтит — форма, практически не встре­чающаяся во временных зубах. При гранулёме симптоматика бедна, обострение процесса наблюдается крайне редко. На рентгенограмме определяется очаг дест­рукции костной ткани с четкими контурами, округлой формы, до 0,7 см в диамет­ре (размеры свыше 1 см характерны для прикорневых костей), корень сформиро­ван. Такие гранулёмы бывают причиной развития радикулярных воспалитель­ных кист.

Острым и хроническим может быть и маргинальный периодонтит, развиваю­щийся под действием механического или химического раздражителя (непра­вильно наложенная пломба, случайное травматическое повреждение маргиналь­ного края, применение девитализирующих паст и т.п.).

Обострение хронического периодонтита клинически напоминает острый ин­фекционный периодонтит. У детей обострившийся хронический периодонтит наблюдается значительно чаще, чем острый, он характерен для временных зубов.

Лечение. Основной задачей лечения при хроническом периодонтите являет­ся ликвидация воспаления в периодонте.

Успех лечения и прогноз заболевания зависят от степени разрушения тканей периодонта, реактивности организма ребенка, эффективности действия лечеб­ных средств, состояния корней зубов (формирование или рассасывание) на мо­мент обращения к врачу, что нельзя определить лишь по данным клинического обследования. Наиболее полное представление о характере патологического про­цесса дает рентгенологическое исследование, благодаря которому определяется степень распространенности воспалительного процесса, которое рекомендуется проводить на протяжении лечения. Показания к консервативному лечению вре­менных зубов у детей ограничены. Обычно их удаляют.

Консервативное лечение постоянных зубов у детей при хронических формах периодонтита применяется значительно чаще.

Существуют такие методы хирургического лечения хронического периодон­тита постоянных зубов: реплантация, резекция верхушки корня, гемисекция, ам­путация корня зуба и удаление его.

Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного и вылеченного (каналы корней запломбированны) зуба, что проводится при безуспешном консерватив-

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

ном лечении или травматическом удалении последнего (преимущественно одно­корневого). Именно поэтому ее можно условно назвать "операцией отчаяния". В отличие от реплантации при травме зуба (полный вывих) процент успеха такой операции по поводу хронического периодонтита минимальный.

Наиболее популярным и эффективным методом хирургического лечения хро­нических (гранулирующего, гранулематозного) периодонтитов является резек­ция верхушки корня (apicoectomia, resectio apicis radicis), которую проводят на од­нокорневых и (реже) на малых и больших коренных зубах, что объсняется угро­зой повреждения верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала.

Показания к апикэктомии:

1. Наличие гранулемы и выведение излишка пломбировочной массы из нее.

2. Поломка эндодонтического инструментария (дрильбор, пульп-экстрактор) в канале.

3. Наличие свищевого хода на протяжении продолжительного времени после пломбирования зуба.

4. Анатомические особенности корня, обусловливающие невозможность плом­бирования канала до верхушечного отверстия из-за неровности или узости его.

Противопоказания:

1. Значительное разрушение зуба (разрушена не только коронковая часть, но и дно полости зуба) и отсутствие перспективы использования его для протезиро­вания.

2. Значительная подвижность корня.

Перед резекцией верхушки корня проводится механическая, антисептическая обработка проходимой части корневого канала с последующим заполнением его быстротвердеющим пломбировочным материалом. Также можно использовать гут­таперчевые или металлические штифты. При отсутствии свищей корневые каналы пломбируют в день операции (пломбирование каналов за несколько дней до вмеша­тельства может привести к обострению воспалительного процесса в периодонте).

Операцию проводят под местным проводниковым обезболиванием. В проекции верхушки корня делают полукруглый длиной 1,5-2 см разрез слизистой оболочки и надкостницы, основание лоскута обращено к переходной складке. Выкроенный таким образом лоскут должен полностью перекрывать дефект кости, образующий­ся после доступа к верхушке. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают распатором, прошивают лигатурами. Трепанацию и удаление костной стенки лун­ки осуществляют желобовидным долотом или бором. Верхушку корня резецируют фиссурным бором, который располагают перпендикулярно к нему. Вместе с вер­хушкой корня обычно удаляют гранулёму и излишки пломбировочной массы. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Методами хирургического лечения хронических периодонтитов являются ге-мисекция и ампутация их части. В терминологическом значении этих понятий есть некоторое сходство, но соответственно определению термина секция предусматри­вает разрез, гемисекция — разрез половины, а ампутация — удаление. Поэтому ког­да необходимо провести удатение части коронки и корня или только корня зуба, предварительно надо выполнить секцию или гемисекцию, то есть разрез половины, а потом удаление — ампутацию отрезанной части зуба. Основываясь на вышеупо­мянутом, правильнее хирургическое вмешательство назвать ампутацией корня и

Л АО

ампутацией части коронки и корня зуба. Гемисекция определенной ме­рой является синонимом коронаросе-парации, поскольку и первая, и вторая в практическом значении предусмат­ривают одни и те же действия. При ге­мисекции удаляют корень с близле­жащей коронковой частью зуба. Ам­путация корня предусматривает уда­ление лишь корневой части зуба до бифуркации. Сохраненную часть зуба потом используют для дальнейшего протезирования.

Рис. 23. Схема гемисекции и ампутации кор­ня: А — гемисекция корня нижнего моляра, Б — ампутация корня верхнего моляра

Показания к гемисекции и ампу­тации корня зубов более широкие, чем к резекции верхушки корня, а именно:

— наличие глубоких костных карманов в участке одного из корней нижнего или верхнего моляра;

— резорбция костного вещества межкорневой перегородки;

— перфорация в участке бифуркации корней.

Ампутация корня, части коронки вместе с корнем зуба противопоказана при значительной резорбции костной ткани возле всех корней; при сросшихся кор­нях, не поддающихся разъединению, непроходимых каналах в корнях, которые надо сохранить.

Ампутацию корня или части коронки вместе с корнем проводят после эндодон-тической терапии и пломбирования корня сохраняющегося зуба, под проводнико­вым обезболиванием (рис. 23, А). При ампутации коронки вместе с корнем с по­мощью фиссурного алмазного бора или диска, использующихся для сепарации зу­бов в ортопедической стоматологии, рассекают коронку зуба на две половины. По­том отсеченную коронку вместе с подлежащим удалению корнем удаляют зубны­ми щипцами или элеватором. Межкорневую перегородку, а также окружающую оставшийся сегмент зуба костную ткань сохраняют. Ампутации корня предшеству­ет отслоение слизисто-надкостничного лоскута со щечной или нёбной поверхнос­ти и иссечение прилегающей костной стенки лунки. Потом соответствующий ко­рень зуба бором отсекается от бифуркации (рис. 23, Б) и удаляется элеватором. Острые края лунки сглаживают костными кусачками. Далее проводится антисеп­тическая обработка костной раны и укладывание слизисто-надкостничного лоску­та на место.

Осложнениями периодонтитов могут быть: периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит, гайморит, сепсис.

ПЗ

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевои области

УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Для решения вопроса относительно показаний и противопоказаний к удале­нию зубов необходимо знать: сроки прорезывания, формирования корней вре­менных и постоянных зубов; особенности клинического течения и лечения пуль­питов, периодонтитов, периоститов и остеомиелитов, а также травматических повреждений зубов и челюстей.

Учитывая тот факт, что зубы у детей проходят три периода развития, целесо­образно рассмотреть показания к удалению зубов во временном, сменном и пос­тоянном прикусах.

I. Показания к удалению зубов во временном прикусе (до 6 лет):

— временные зубы, с которыми ребенок родился и которые препятствуют ес­тественному вскармливанию;

— острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, абс­цесс, флегмона, лимфаденит). В тех случаях, когда до смены временного зуба ос­талось еще 2-3 года, надо приложить все силы для его лечения. Только при остеомиелите "причинный" зуб однозначно должен быть удален;

— неэффективное лечение хронического гранулирующего периодонтита;

— рассасывание корня больше чем на 1/2 его длины и подвижность зуба II—IIIстепени;

— удаление вследствие травмы или травматическая дистопия резцов при на­личии резорбции корней;

— перелом коронки на уровне шейки или верхней трети корня при его резорбции.
И. Показания к удалению зубов в сменном прикусе (от 6 до И лет):

— острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит) при условии, что корни временного зуба рассосались больше чем на­половину; постоянный или временный зуб не подлежит консервативному лечению;

— острый или хронический одонтогенный остеомиелит челюстей;

— острый пульпит и периодонтит временных моляров у детей 9-10 лет при наличии зачатков постоянных зубов;

— неэффективность лечения хронического периодонтита временных и посто­янных зубов;

— распространение очага воспаления на межкорневую перегородку постоян­ных или временных многокорневых зубов;

— наличие временного зуба или его корня, когда постоянный уже прорезался;

— замедленная резорбция корней временного зуба, мешающая своевременно­му прорезыванию постоянного;

— все виды травматических переломов корпя временного зуба и перелом кор­ня постоянного при невозможности использования его под штифтовый зуб;

— перелом коронки зуба, если корень его находится в стадии рассасывания;

— удаление временного зуба вследствие травмы;

— расположенные в линии перелома челюсти временные и постоянные зубы.
Ш. Показания к удалению зубов в постоянном прикусе (от 11 до 15 лет):

— зубы, являющиеся источником одонтогенного острого остеомиелита челюс­тей (преимущественно моляры);

— зубы с хроническим гранулирующим или гранулематозным периодонти-

том, который нельзя вылечить консервативно пли одним из хирургических мето­дов (гемисекция, реплантация, резекция верхушки корня, ампутация корня);

— значительное разрушение коронковой части зуба, если корень последнего нельзя использовать для протезирования;

— осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация дна пульповой каме­ры зуба или корня при обострении воспаления);

— сверхкомплектные, ретенированные зубы, не имеющие условий для проре­зывания;

— временные зубы, которые задержались до 15 лет, при наличии в челюсти (по данным рентгенологического исследования) правильно расположенных посто­янных;

— интактные зубы, расположенные в линии перелома и мешающие репозиции отломков челюсти;

— зуб с хроническим воспалительным процессом возле верхушки корня, рас­положенный в линии перелома челюсти;

— оскольчатый или продольный перелом корня постоянного зуба;

— ортодонтические показания.

По ортодонтическим показаниям постоянные зубы у детей удаляют, например, при скученности их во фронтальном участке верхней челюсти с недостатком мес­та в зубной дуге (большей частью для клыков). При этом удаляют первые премо-ляры или третьи моляры или их зачатки. Последние удаляют и при чрезмерном развитии ментального отдела нижней челюсти для прекращения его роста.

Удалению подлежат также комплектные зубы, которые прорезались в таком по­ложении (нёбное, язычное, щечное), при котором невозможно переместить их на обычное место современными ортодонтическими или хирургическими методами.

Абсолютных противопоказаний к удалению зубовв большинстве своем у де­тей нет, однако при некоторых заболеваниях и патологических состояниях это вмешательство следует временно отложить или подготовить к нему ребенка. Не­которые из нижеприведенных заболеваний можно обнаружить во время деталь­ного сбора анамнеза.

Относительными противопоказаниями к удалению зубовявляются:

— сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия, ревматизм, эндо­кардит и миокардит в стадии обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности);

— заболевания почек (острый или обострившийся хронический гломеруло-нефрит с декомпенсированной функцией, почечная недостаточность);

— острые инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш и т.п.);

— заболевания крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцнтопения и т.п.);

— заболевания ЦНС (менингит, энцефалит);

— психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения и т.п.);

— острые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (гингивит, стоматит);

— зубы, расположенные в злокачественной опухоли или костной гемангиоме.

— по поводу удаления зуба из злокачественной опухоли такое противопоказа-

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

ние ближе к абсолютному, поскольку нет смысла удалять зуб. Болит у ребенка уже не сам зуб. Доминантным является другое заболевание — злокачественная опухоль;

— удаление зуба, расположенного в костной гемангиоме, к сожалению, может быть моментом установления диагноза "гемангиома". Если же диагноз поставлен раньше, то зуб удаляют в условиях стационара на фоне предшествующей подго­товки;

— острые заболевания дыхательных путей (грипп, бронхит, пневмония и т.п.);

— временные зубы у взрослых из-за отсутствия закладки постоянных;

— менструация.