Открытые травмы могут быть проникающими и непроникающими в зависимости от того, нарушается ли целостность стенки позвоночного канала

Клиническое течение спинномозговой травмы подразделяют на 4 периода:

I. острый (2-3 суток)

II. ранний (2-3 недели)

III. промежуточный (2-3 месяца)

IV. поздний (от 3-4 месяцев до 2-3 лет)

Спинальный шок – временное нарушение рефлекторной деятельности и

проводимости спинного мозга, обусловленное охранительным торможением. Глубина и продолжительность его зависят от тяжести спинномозговой травмы.

Различают:

- Сотрясение спинного мозга. Возникают функциональные изменения обратимого хар-ра. Неврологические симптомы наблюдаются через 2-3 дня.

- Ушиб спинного мозга – сочетание патоморфологических изменений (кровоизлияния, отек, участки пороза) с явлениями спинального шока. Ликвор содержит кровь. Восстановление ф-ций происходит к 4-5 недели.

- Гематоишемия – кровоизлияние в в-во спинного мозга. Возникают расстройства вплоть до атрофических параличей. Серое в-во разрушается, сдавливаются проводящие пути.

- Сдавление спинного мозга может быть:

1) острым, возникающим в момент травмы

2) ранним (спустя часы и дни после травмы)

3) поздним (через месяцы и годы после травмы)

Кроме того, сдавление спинного мозга бывает:

а) передним - телом смещенного позвонка или выпавшим диском

б) задним – дужкой позвонка, желтой связкой или эпидуральной гематомой

в) внутренним – внутримозговой гематомой, детритом в очаге растяжения с отеком мозга

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения

проводимости различают следующие повреждения:

1. Сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства

чувствительности в зоне повреждения);

2. Синдром частичного нарушения проводимости (парез или паремы мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов).

3. Синдром полного нарушения проводимости (паралич мышц с гипотомией, арефлексия, полное выпадение чувствительности по проводимому типу с уровня повреждения или сдавления спинного мозга и грубыми нарушениями тазовых функций (задержание мочи и стула).

Лечение при сотрясении и ушибе спинного мозга консервативное, при сдавлении – оперативное.

Методы и исследования позвоночника:

- осмотр позвоночника

- пальпация и перкуссия

- рентгенография в прямой, боковой и косой проекциях

- КТГ – компьютерная томография

- ЯМРТ – ядерномагнитно резонансная томография

- Миемография – исследование позвоночного канала

- Вертебральная антография

- Неврологическое обследование (при повреждении спинного мозга)

- Спинномозговая пункция и лабораторное обследование

- Спинномозговой жидкости

- Электронейромиография

- Радиоизотопная ителография

Методы исследования таза:

- осмотр

- ректальное исследование

- нагрузка на таз в поперечном, вертикальном и переднезаднем направлении

Рентгенологические методы исследования:

ПМП:

1. При открытых переломах произвести остановку кровотечения, обработать края раны 1 – 5% раствором йода, наложить асептическую повязку

2. При болях ввести аналгетики (ненаркотические или наркотические)

3. Создать условия, облегчающие дыхания (расстегнуть стесняющую одежду, снять ремни)

4. Пострадавшего транспортировать бережно со щитом. Укладывают одновременно при команде 3 – 4 человека и подводя под него носилки лицом вверх. Под поясничную область подложить валик или свернуть одежду.

5. При отсутствии щита транспортировать на животе, подложив валик под шею, плечи и таз.

6. Если больной в бессознательном состоянии, его голову следует повернуть набок.

7. Пострадавшего фиксируют к носилкам ремнями.

8. Иммобилизацию при переломе шейного отдела позвоночника обеспечивается ватно-марлевым воротником. Шанца, двумя шинами Кремера, шиной Еланского, ватно-марлевым накладным кругом.

ПМП медсестринская:

1. Контроль предыдущих мероприятий

2. Введите обезболивающих, аналептиков, сердечно – сосудистых средств (по показаниям)

3. Противошоковые мероприятия

4. При переполненном мочевом пузыре – катетеризация (если не повреждена уретра)

5. Реанимационные мероприятия по показаниям

6. При наличии ран – йод, асептическая, давящая повязка.

ПМП фельдшерская:

1. Струйное внутривенное вливание кровезаменителей при тяжелом шоке, гормонов.

2. При дыхательных нарушениях аппаратная ИВЛ, кислородотерапия, интубация трахей.

3. При повреждении уретры и переполненном мочевом пузыре надлобковая пункция.

4. Внутритазовая анестезия по Школьникову 1 – 4% раствором 250 – 300 мл.

5. При клинике перетолита, помощь как при «остром животе».

Лечение зависит от вида повреждения.

Консервативное лечение включает:

1. Метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета.

Ходить в корсете разрешается с 3-й недели после репозиции, снимают корсет через 4 – 6 месяцев.

2. Функциональный метод: иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника.

3. Метод постельной репозиции: проводится этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 недель с последующим наложением экстензионного корсета.

При неосложненном компрессионных переломах тел грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Цель его – создание естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота.

Оперативное лечение. Показания:

- нарастание неврологической симптоматики

- блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга)

- отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами

- нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям

при переломах позвоночников, осложненных повреждениями спинного мозга, относящихся к категории наиболее тяжелых прогностически неблагоприятных, показаниях декомпрессия. Универсальной операцией при продолжающемся сдавлении спинного мозга является декомпрессивная ламинэктомия.

Лечение больных с осложнениями переломами позвонков, как оперированных, так и после операции, направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочных осложнений, а также на восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию.

Повреждение костей таза составляют 4 – 7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Повреждения таза могут сопровождаться тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением в ткани из губчатых костей (до 2,5 л крови). Повреждение костей таза часто комбинируется с повреждениями его органов (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка, половые органы). Повреждения внутренних органов при переломах костей таза переводят этот вид травмы из разряда тяжелых в состоянии, угрожающее жизни пациента. В случаях повреждения диагноза разрыва внутреннего орана, показано срочное оперативное вмешательство с привлечением специалиста соответствующего профиля (хирурга, уролога, акушера - гинеколога).

В зависимости от величины повреждения тазового кольца переломы костей таза делят на следующие группы:

А) краевые переломы

Б) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности

В) переломы с нарушением непрерывности тазового кольца

Г) повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец

Д) переломы вертикальной впадины.

Механизм повреждения:

- переднезаднее, боковое сдавление таза

- падение со значительной высоты

- прямой удар

- родовая травма (разрывы симориза).

Клиническая картина:

При переломах костей таза клиническая картина во многом зависит от степени и обширности повреждения, характера стечения костных отломков и сопутствующих повреждений внутренних органов.

Клинические повреждения проявляются локальными болью, отеком, гематомой, костной деформацией и крепитацией, асимметрией таза, нарушением функции нижней конечности на стороне повреждения таза.

Характерными являются симптом Габая – при повороте со спины на бок или наоборот больной поддерживает ногу поврежденной стороны таза голенью или стопой здоровой стороны;

симптомом «прилипшей пятки» – больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении;

симптом Волковича (симптом «лягушки») – ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, колени разведены, стопы сведены;

симптом Вернейля (сдавление таза за грубни позвоночной кости, вызывает боль в месте перелома). Симптом Ларрея боли усиливаются при раздвигании таза за гребни позвоночных костей.

Краевые переломы протекают наиболее легко и редко сопровождаются током.

При отрыве перед неверхней ости отломок смещается к низу и снаружи, отмечается болезненность и припухлость. Может иметь место симптом «заднего пода» Лозинского – больной предпочитает ходить спиной вперед, так как движения ногой назад менее болезненны, чем при попытке согнуть бедро во врем шага вперед.

Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности возникают при прямом воздействии силы. Беспокоят боли в области лобка или промежности. Характерным является симптом Габая, симптом «прилипшей пяткой».

Опорность таза передача нагрузки туловища на нижние конечности сохраняется.

Переломы костей таза с нарушением перерывностей тазового кольца относятся к наиболее часто встречающимся (до 50%), тяжелой группе повреждений таза. Нередко сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Передача нагрузки туловища на нижние конечности (опорность таза) резко нарушается или утрачивается. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение «лягушки» (симптом Волковича) при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей.

При переломе вблизи спинориза и его разрыва бедра и слегка согнуты, разведение их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» – резко положителен. Положительны симптом Верпейля, Ларрея.

При разрывах симориза с большим расхождением лобковых костей определяется дефект между ними.

Повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (перелом типа Мальгеня) – это наиболее тяжелое повреждение таза, часто сопровождается шоком. Кроме болей в области переломов отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. Отличается асимметрия половин таза, смещение одной из них вверх на 2 – 3 см. При боковом сдавлении или попытке развести половины таза кроме резкого усиления болей в области переломов отмечается подвижность половин таза.

Перелом вертикальной впадины. Наиболее тяжелы переломы дна вертикальной впадины с центральным вывихом бедра. Доминирует боль в области тазобедренного сустава и выраженное нарушение функции сустава. При центральном вывихе бедра определяется западение больного вертила.

Неотложная помощь:

- В целях обезболивания ввести внутримышечно 1 мл. 2% раствора промедола.

- По показаниям проводят другие противошоковые мероприятия.

- Уложить пострадавшего на жесткие носилки на спину, придав ему положение с полусогнутыми и слегка разведенными конечностями

- Под коленные суставы положить валик (одеяло, одежду, свернутую подушку)

- Срочная транспортировка в травматологическое отделение.

Лечение.

В основе лечения лежит принцип правильного восстановления анатомической непрерывности тазового кольца. Недостаточное восстановление приводит к тяжелой инвалидности. У женщин деформация таза может создать препятствия для нормального течения беременности и родов.

В условиях травматологического стационара осуществляют местную анестезию области перелома. Кроме обычных противошоковых мероприятий (кровозаменителей, глюкозоновакоиновая смесь, наркотики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия и др.) производят внутритазовую апестезию по Школьникову – Селиванову.

При повреждениях без костей таза больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине, при котором ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, колени разведены и под них размещен валик, стопы сведены (положение «лягушки»). Разведение колен противопоказано при переломах вблизи симфиза и его разрывах. Для раслабления мышц, прикрепляющихся к кости, ногу укладывают на шину Белера в положении легкого сведения. При значительных смещениях тазовых фрагментов вверх, а также при переломах вертлужной впадины применяют скелетное вытяжение по оси бедра.

При боковых смещения тазовых фрагментов больного укладывают в гамак, кости таза сводят), подвешенный к раме и подвешенный под таз больного от нижних ребер до середины бедер.

При переломах кресца (кончика) больного укладывают на кровать со щитом с подложенным под поясничный отдел кресца (кончика) валиком или в гамак.

Смещенный вперед дистальный отломок кресца (копчика) не должен касаться постели или гамака и постепенно может вправиться. Возможна одномоментная репозиция перелома кресца (копчика).

При неэффективности консервативного лечения показаны оперативная репозиция и остеозинтез перелома. Репонированный симфиз фиксируется циркулярным проволочным швом или металлической пластинкой. При повреждении кресцово – подвздошного сочления со смещением применяют операцию – артродез. При повреждении дна вертикальной впадины осуществляют его пластинку трансплантатом.

Ориентировочные сроки постельного режима: 2 – 3 недели – краевые переломы; 4 – 5 недель – переломы костей таза без нарушения его непрерывности; 6 – 7 недель – повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца без смещения фрагментов таза; 8 – 9 недель – повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца со смещением, перелом вертлужной впадины; 10 – 11 – недель – повреждения типа Мальгеля, перелом дна вертлужной впадины. При повреждении внутренних органов при переломах костей таза показано срочное оперативное вмешательство с привлечением специалиста соответствующего профиля (хирурга, уролога, акушера – гинеколога).

Особенности ухода за больными с повреждениями позвоночника и таза.

Комплекс профилактических и лечебных мероприятий осуществляются с учетом часто тяжелого состояния больного, длительного срока постельного режима и лечебной иммобилизации, характера последней, что обуславливает и особенности ухода.

При повреждении позвоночника важно исключить чрезмерное сгибание и разгибание, осевую нагрузку позвоночника. В случаях повреждения позвоночника при любых перемещениях больного, находящегося в вынужденном положении в постели, должны принимать участие не менее трех человек.

По показаниям больного обучают пользованию ортопедическими аппаратами. Очень важно, чтобы при длительном пребывании в больнице он приобрел навыки самообслуживания.

Для предупреждения пролежней следует тщательно следить за постельным и личным бельем больного: оно должно быть сухим и не иметь складок.

В случаях расстройства мочеиспускания необходимо регулярно (не менее 4 раз в сутки) опорожнять мочевой пузырь, при недержании мочи устанавливается постоянный катетер (типа Фалея), по показаниям формируется цистостома. Регулярно (3 раза в сутки) производится санация мочевого пузыря. Для опорожнения кишечника применяют очистительные и сифонные клизмы, слабительные средства. При пользовании клизмы, слабительные средства. При пользовании судном подкладывают под поясницу валик, препятствующий провисанию позвоночника.

Для профилактики пневмонии назначают лечебную дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие средства.

Для предупреждения отвисания стоп их устанавливают под углом 90° при помощи упора, фиксируют лангетными повязками, проводят пассивным движения в суставах. Лечебную физкультуру и массаж начинают рано.

При повреждениях таза принцип ухода такой же, как и при повреждениях позвоночника.

Подготовил

Преподаватель хирургии

Макаров ЮД.