Классификация СД по степени тяжести

Сахарный диабет

СД– эндокринное заболевание, в основе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина, приводящая к нарушению обмена веществ и функций основных органов и систем организма.

Классификация:

1. ИЗСД – инсулинозависимый сахарный диабет (СД I типа): деструкция β-клеток ПЖ, приводящая к абсолютной исулиновой недостаточности – аутоимунный и идиопатический.

2. ИНЗСД – инсулинонезависимый сахарный диабет (СД II типа): резистентность рецепторов к инсулину при нормальном уровне инсулина.

3. Другие типы диабета, возникающие в результате: заболеваний ПЖ, эндокринных заболеваний, действия ЛП или химических веществ, недостаточности питания, беременности.

Этиология:

1. ИЗСД:

§ вирусные инфекции (вирус краснухи, Эпштейн-Барра, гепатита В)

§ токсические в-ва

§ высокий уровень мочевой кислоты в крови

§ наследственность

§ стресс

2. ИНЗСД:

§ Ожирение

§ ИБС

§ ГБ

§ Несбалансированное питание

§ Возраст

§ Стресс

Дифференциальный диагноз СД I и II типа

СД	I тип	II тип
Дебют	8-10, 12-14 лет	˃ 40 лет
Пик	До 30 лет	До 65 лет
Пол	Мужчины и женщины одинаково, тяжелее у мальчиков	Чаще женщины
Распространенность	6 – 10%	90%
Начало	Острое с кетоацидозом и осложнениями	Постепенное
Сезонность	Весна, осень	Любое время
Связь с HLA-системой	есть	отсутствует

Инсулин – гормон, регулирующий обменные процессы в организме. При его недостатке нарушается метаболизм белков, жиров, углеводов, энергетический обмен.

Критерии постановки диагноза «Сахарный диабет» (ВОЗ, 1999)

Сахарный диабет	Натощак	Через 2 часа после нагрузки
Капиллярная кровь	≥ 6,1 ммоль/л	≥ 11,1 ммоль /л
Венозная кровь	≥ 6,1 ммоль/л	≥ 10,0 ммоль/л

Дифференциальный диагноз СД и других гипергликемий

Название болезни	Натощак	Через 2 часа после нагрузки
Сахарный диабет	≥ 6,1 ммоль/л	≥ 11,1 ммоль/л
Нарушенная толерантность к глюкозе	≤ 6,1 ммоль/л	≥ 7,8 ммоль/л ≤ 11,1 ммоль/л
Нарушенная гликемия	≥ 5,6 ммоль/л ≤ 6,1 ммоль/л	˂ 7,8 ммоль/л

Нагрузка: после нормальной еды в течение 3 дней и голодания в течение 8 часов – прием 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, пить медленно в течение 3-5 мин. Определяется концентрация глюкозы сразу после приема глюкозы и спустя 2 часа.

Стадии СД:

1. Преддиабет – уровень глюкозы в крови и проба на толерантность к глюкозе в норме, присутствуют факторы риска СД.

2. Скрытый (латентный) – уровень глюкозы в крови натощак в пределах нормы, нарушена толерантность к глюкозе.

3. Явный СД – гипергликемия натощак и в течение дня, глюкозурия, клиника СД.

Классификация СД по степени тяжести

Степень тяжести	Уровень глюкозы (ммоль/л)	Устранение гипергликемии	Кетоацидоз	Устранение кетоацидоза	Ретинопатия	Гломерулосклероз
I – легкая	До 7,8	Диета, фитотерапия	_	_	_	_
II – среднетяжелая	До 14,0	СД I – инсулин СД II – сахароснижающие препараты	+ _	Инсулин Диета, фитотерапия	_   _	_   _
III – тяжелая	Более 14,0	Инсулин	+	Инсулин	+	+

Клиника:

1. Жажда – полидипсия

2. Сухость во рту

3. Слабость, снижение трудоспособности

4. Повышенный аппетит – полифагия

5. Частое, обильное мочеиспускание – полиурия

6. Кожный зуд, особенно в области промежности

7. Нарушение половых функций

8. Снижение массы тела (ИЗСД)

9. Кожа сухая, румянец на щеках и на лбу

10. Атрофия мышц, мышечная сила снижена

Органы и системы организма	Клинические проявления	Терапия
1. ССС 70 – 80%	Ангиопатия (нарушение микроциркуляции, трофические расстройства) Миокардиодистрофия Атеросклероз ИБС (инфаркт миокарда) Гипертензия	Ангиопротекторы Антиагреганты Антикоагулянты Антиатеросклеротические средства Антиангинальные Гипотензивные средства
2. Нервная система 79 – 80%	Нейропатия (боли, снижение чувствительности, снижение рефлексов, трофические расстройства) Энцефалопатия, бессонница	Антигипоксанты Анальгетики Ноотропы Седативные
3. Почки 31 – 64%	Нефропатия (отеки, протеинурия, гломерулосклероз)	Нефропротекторы растительного происхождения иммунокорректоры
4. Кожа 30 – 40%	Гнойные инфекции кожи и ПЖК, дермопатия (атрофические пятна) Ксантоз Рубеоз Ксантелазмы Липодистрофия Липоидный некробиоз Трофические язвы	Противомикробная терапия Дерматопротекторы Смена инсулина, мест инъекций Стимуляторы регенерации
5. Костно- мышечная система 30 – 50%	Остеопороз остеоарторопатии Мышечная дистрофия	Нормализация обмена кальция и фосфора ЛФК
6. Зрение 60 – 80%	Ретинопатия	Антигипоксанты Антиоксиданты Анаболические препараты
7. ЖКТ	Гастрит Энтеропатии Гепатопатия	Гастропротекторы Гепатопротекторы

Критерии компенсации СД

Критерии компенсации	Натощак	Через 2 часа	Перед сном
Компенсированный	5,0 – 6,0 ммоль/л	7,5 – 8,0 ммоль/л	6,0 – 7,0 ммоль/л
Субкомпенсированный	6,1 – 6,5 ммоль/л	8,1- 9,0 ммоль/л	7,1 – 7,5 ммоль/л
Декомпенсированный	˃ 6,5 ммоль/л	˃ 9,0 ммоль/л	˃ 7,5 ммоль/л

Программа обследования:

1. Анамнез

2. ОА крови, мочи, исследование мочи на глюкозу, ацетон, α-амилазу

3. БАК: глюкоза, калий, натрий, хлориды, молочная и пировиноградная кислоты, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции, α-амилаза

4. Тест на толерантность к глюкозе

5. Кислотно-щелочное равновесие крови

6. Исследование глазного дна

7. Консультации невропатолога, хирурга, нефролога, кардиолога

Лечение:

1. Режим активный: физические нагрузки по возрасту и состоянию больного. Устранение нервно-психического перенапряжения

2. Диета № 9: регулярный прием пищи (5 – 6 р/д), сообразно приему сахароснижающих препаратов или введению инсулина; возрасту, полу, массе тела, физической активности. Исключить рафинированный сахар и продукты его содержащие (сахар, мед, кондитерские изделия). При низкокалорийной диете – добавление витаминов, минералов, микроэлементов (Fe, Ca, K, Mg).

3. Подсластители (сахарин, аспартам, сластилин, цикломат), сахарозаменители (ксилит, сорбит, изомальт), фруктоза.

4. Фитопрепараты (настой лаврового листа, стручки белой фасоли).

5. ЛП:

a) Сахароснижающие препараты:

§ Производные сульфонилмочевины (ПСМ): гликлазид (диабетон), глибенкламид (манинил), глипизид, глиммепирид (амарил), гливидон, букарбан, бутамид, цикламид, хлорпропамид

§ Производные бигуанидина (ПБ): сиофор (метформин)

§ Регуляторы гликемии: новонорм, старликс

§ Инсулиновые сенситайзеры: актос (↑ чувствительности периферических тканей к инсулину)

§ Ингибиторы альфа-гликолиза: глюкобай (католизируют ди- и полисахариды до глюкозы,↑ всасывание глюкозы)

b) Препараты инсулина:

§ Сверхкороткого действия: ЛизПроинсулин, хумалог, инсулин Аспард (во время еды или сразу после еды). Начало – через 15 мин, пик – 0,5-2 часа, длительность – 3-4 часа)

§ Короткого действия: Актрапид, Хоморап, Хумулин (перед каждым приемом пищи, начало – 0,5- 1 час, пик – 1-3часа, длителность – 6-8 часов)

§ Средней продолжительности действия: Хомолонг, Хумулин Ленте, Монотард (перед едой, начало – 1,5-2.5 часа, пик – 4-8 часов, длительность – 18-20 часов)

§ Длительного действия: Ультратард, Хумулин Ультраленте (начало через 4 часа, длительность до 28 часов

Длительность действия	начало	пик	длительность
Сверхкороткого действия	15 мин	0,5 – 2 часа	3 – 4 часа
Средней продолжительности	1,5 – 2 часа	4 – 8 часов	18 – 20 часов
Длительного действия	4 часа		28 – 36 часов

Абсолютные показания к инсулинотерапии:

1. Кетоацидоз

2. Декомпенсация СД

3. Осложнения диабета

4. Длительно существующие, сопутствующие СД воспалительные заболевания любой локализации

5. Беременность, роды, период лактации

6. Операции

Профилактика осложнений:

1. Снижение АД

2. Снижение веса

3. Уменьшение потребления поваренной соли

4. Исключить курение и употребление алкоголя

5. Ежедневная физическая нагрузка

6. А спирин

7. Статины (симвастатин, ловастатин, провастатин, аторвастатин)

8. Диспансеризация 2 раза в год

Сестринский уход

1. Контроль за соблюдением пациентом двигательного режима

2. Контроль за соблюдением пациентом диеты № 9

3. Рекомендации по двигательному режиму и питанию

4. Контроль состояния: массы тела, температуры, пульса, АД, ЧДД, стула, диуреза, осмотр кожи и видимых слизистых оболочек

5. Выполнение назначений врача

6. Подготовка к исследованиям

7. Контроль приема ЛП

8. Обучение инсулинотерапии

9. Уход за кожей и слизистыми

10. Контроль суточного диуреза и водного баланса

11. Обучение гигиеническим процедурам, уходу за ногами

12. Помощь при повышении АД

13. Оказание помощи при комах

14. Обучение пациента пользованию глюкометром

15. Обучение пациента самоуходу, родственников – уходу за больным.

Диабетическая (гиперкетонемическая) кома:развитие постепенное в течение нескольких дней, при остром процессе (инфаркт миокарда, острая инфекция – нескольких часов)

Причины:

1. Острое заболевание или обострение хронического заболевания

2. Гнойный процесс

3. Острая психическая или физическая травма

4. Уменьшение дозы инсулина или его отмена

5. Декомпенсация диабета

Клиника:

Резкая слабость, вялость, сонливость, потеря аппетита, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе, кожа сухая, тургор и эластичность резко снижены, черты лица заострившиеся, глаза запавшие, температура тела снижена, дыхание шумное (Куссмауля), запах ацетона, мышечный тонус и сухожильные рефлексы снижены, язык и губы сухие, пульс частый, слабый, АД снижено. Оглушенность, сопор, потеря сознания, кома.

Лабораторные данные: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, гипергликемия, снижение резервной щелочности и рН крови; в моче - протеинурия, глюкозурия, кетонурия.

Гипогликемическая кома:развивается в течение нескольких минут

Причины:

1. Лабильное течение диабета

2. Избыточная доза инсулина

3. Нарушение диеты (пропуск питания в рекомендованные часы, недостаточное употребление углеводов)

4. Значительная физическая нагрузка

Чувство голода, потливость, слабость, беспокойство, возбуждение, дезориентация, тремор, кожа влажная, зрачки широкие, мышечный тонус повышен, судороги, дыхание нормальное, запаха ацетона изо рта нет, температура тела нормальная, пульс и АД – нормальные; язык влажный, живот мягкий; сухожильные рефлексы высокие.

Лабораторные данные: ОАК - без изменений, содержание глюкозы в крови снижено; в моче отсутствуют ацетон и глюкоза.

Неотложная помощь при комах:

1. Диабетическая кома (гипергликемическая): пациент страдает сахарным диабетом. Пациент без сознания, дыхание редкое, глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона изо рта. Кожные покровы сухие, холодные, мышечный тонус снижен, мягкие глазные яблоки, зрачок узкий.

Действия	Обоснование
1. Вызвать врача 2. Придать пациенту устойчивое боковое положение 3. Взять мочу катетером для экспресс – диагностики сахара и ацетона 4. Обеспечить в/в доступ 5. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий: Инсулин простой (актропид, инсурап), 0,9% р-р NaCl, 5% р-р глюкозы, глюкометр, индикаторные полоски «глюкотест», «биофан», шприцы, иглы для в/в и в/м введения, жгут	Для оказания квалифицированной помощи Профилактика западения языка, аспирации, асфиксии Определение вида комы и дозы инсулина (для врача)   Для дальнейшего введения ЛП

Оценка достигнутого: произошло восстановление сознания.

2. Гипогликемическая кома: больной страдает сахарным диабетом. Получает инсулин или сахароснижающие ЛП.

Гипогликемическое состояние: слабость, тревога, потливость, чувство голода, тахикардия, головная боль. В тяжелых случаях возбуждение, дезориентация, оглушенность, судороги.

Кома: внезапная потеря сознания, гипертонус мышц, выраженная потливость, судороги. В крови уровень гюкозы – менее 3 ммоль/л (60 мг %)

Действия

Обоснование

Гипогликемическое состояние: 1. Дать пациенту съесть сахар, белый хлеб, конфеты, мед, варенье, печенье, напоить сладким чаем 2. Вызвать врача и лаборанта Кома: 1. Вызвать врача 2. Вызвать лаборанта   3. Придать пациенту устойчивое боковое положение   4. Обеспечить в/в доступ 5. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий: 40%, 5% р-ры глюкозы, 0,9% р-р NaCl, адреналин, преднизолон, гидрокортизон, системы для в/в введения, иглы, шприцы, жгут.

Повышение уровня сахара в крови   Для оказания квалифицированной помощи и определения уровня сахара в крови и моче Для оказания квалифицированной помощи Для определения уровня глюкозы в крови и моче Для предотвращения западения языка, аспирации, асфиксии   Для введения ЛП

Оценка: восстановление сознания, уровень сахара в крови более 3,5 ммоль/л