При обострении – выраженные боли, повышение температуры 38-39°С, гиперемия в области свища. Рентген, фистулография.
Лечение:
¨ Хирургическое (радикально убрать очаги) + а/б, дезинтоксикация, иммунокоррекция.
Осложнения:
¨ Деформация длинных трубчатых костей;
¨ Анкилозы суставов;
¨ Патологические переломы, ложные суставы;
¨ Малигнизация стенок остеомиелитных свищей;
¨ Амилоидоз внутренних органов;
Тромбофлебит – это микробное воспаление вены с образованием внутрисосудистых тромбов.
Простые формы ограниченного тромбофлебита можно лечить в домашних условиях при соблюдении постельного режима в первые 5 суток. Конечности придают возвышенное положение. Назначают внутримышечно антибиотики, внутрь – непрямые антикоагулянты. Обязателен контроль свертываемости системы крови. При стихании воспалительного процесса вставание и дозирующая нагрузка с 6-7 дня.
Лечение:
Под контролем хирурга поликлиники и медсестры. Тяжелое течение в стационаре (гепарин, затем добавляют непрямые коагулянты).
При остром тромбофлебите глубокой вены бедра – консервативное лечение в условиях строгого постельного режима, применяют антикоагулянты, антибиотики, иммобилизация.
Сепсис (общая гнойная инфекция) – это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами. Несмотря на различие возбудителей, своеобразная реакция организма проявляется однотипной клинической картиной.
Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка и т.д.).
Патогенез:
Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя факторами:
¨ Микробиологический – вид, вирулентность количество и длительность воздействия бактерий;
¨ Очагом внедрения инфекции – областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге;
¨ Реактивностью организма – состоянием его иммунобиологических сил, наличие сопутствующих заболеваний основных органов и систем.
Классификация:
¨ Первичный (криптогенный);
¨ Вторичный (т.е. есть гнойный очаг);
По локализации первичного очага:
¨ Хирургический;
¨ Гинекологический;
¨ Урологический;
¨ Отогенный;
¨ Одонтогенный;
По виду возбудителя:
¨ Стафилококк;
¨ Стрептококк;
¨ Синегнойная палочка;
По типу клинического течения:
¨ Молниеносный (12-24ч) – после повреждения 5-7 дней – летальный исход;
¨ Острый (2-4 нед.) более благоприятный;
¨ Подострый (6-12 нед.) благоприятный исход;
¨ Хронический (годами) с периодами ремиссии и обострения.
По клинико-анатомическим признакам:
¨ Септицелия (без метастазов);
¨ Септикопиемия (с вторичными метастатическими гнойными очагами);
Клиническая картина:
Жалобы:
¨ Высокая лихорадка (жар, озноб);
¨ Размахи температур;
¨ Слабость;
¨ Понижение аппетита;
¨ Бессонница;
¨ Может быть эйфория или наоборот состояние прострации;
Объективно:
¨ Осунувшееся лицо, землянистого, иногда желтоватого цвета;
¨ Язык сухой, обложен налетом;
¨ На теле петехиальная сыпь;
¨ Пульс учащен (свыше 90 в минуту);
¨ АД в норме или понижено;
¨ Одышка, кашель, хрипы;
Течение сепсиса характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния и истощения больного. Гибель пациентов наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения.
Лабораторные данные:
¨ Лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево;
¨ Падение гемоглобина и количество эритроцитов, может быть тромбоцитопения;
¨ Повышение СОЭ;
¨ Посев крови три дня подряд (при ознобе);
¨ В моче – протеинурия, эритроциты, лейкоциты, цилиндры;
Лечение:
Комплексное:
¨ Антибиотики - в/м, в/в, эндолимф.
¨ Детоксикация: инфузионная терапия (до 3-6л, но не более), форсированный диурез, экстрокарпор. детоксикация (гемосорбция, плазмофорез);
¨ Иммунокоррекция;
¨ Компенсация функций органов и систем;
Анаэробная инфекция (газовая гангрена) – это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественными поражениями соединительной и мышечной ткани.
Возбудитель – клостридии (спороносные палочки). Они выделяют сильные токсины:
1. Некроз соединительной ткани и мышц;
2. Гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек;
Характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отека. Условия развития:
¨ Большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей;
¨ Обширное повреждение мышц и костей;
¨ Глубокий раневой канал;
¨ Наличие раневой полости, плохо сообщающееся с внешней средой;
¨ Ишемия тканей вследствие повреждений магистральных сосудов, наложенного на длительный срок жгута.
Клиника:
1. Внешний вид раны:
¨ Сухой, безжизненный вид; скудное слизистое отделяемое с неприятным запахом;
¨ Кожа вокруг раны цианотична, холод, бледная, могут быть бронзовые, голубые пятна;
¨ Клетчатка отечна, студнеобразного вида, имбибирована кровью;
¨ Повреждены мышцы – «вареного мяса», отечны, серо-коричневого цвета, помещаются в ране, выпирают из раневого дефекта;
2. Вокруг раны – выражен и быстро распространяется отек.
3. Газообразование (крепитация).
4. Рентген исследование (перистость).
5. Бактериологическое исследование (мазки –отпечатки из раны).
Общая симптоматика:
¨ Интоксикация: слабость, жажда, тошнота, рвота, заторможенность, бред, бледность, заостренные черты лица;
¨ Пульс повышен;
¨ АД понижено;
¨ Повышена температура;
¨ Лейкоцитоз и сдвиг формулы влево (особо тяжелые случаи – лейкопения);
¨ Снижение диуреза;
Лечение:
Хирургическое: «лампасные разрезы», широкая некрэктомия, ампутация конечности;
Общее: антигангренозная сыворотка, инфузионная дезинтоксикационная терапия, антибиотики.
Профилактика:
¨ Ранняя радикальная ПХО раны;
¨ Без первичного шва;
¨ Антибиотики (раннее введение);
¨ Иммобилизация, жгут;
Столбняк – специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса.
Возбудитель – столбнячная палочка (анаэроб, гр. +, образует споры). Выделяет экзотоксины:
¨ тетаноспазмин – действует на нервную систему;
¨ тетаногемолизин – разрушает эритроциты;
По виду повреждения:
¨ Раневой;
¨ Послеожоговый;
¨ Постинъекционный;
¨ Послеоперационный;
Клиника:
Инкубация 4-14 дней (чем короче, тем тяжелее). Недомогание, головная боль, бессонница, повышенная раздражимость, чувство напряжения, потливость, боли в области раны, подергивание.
Судорожный симптом: тонические и клонические судороги (место ранения или тризм жевательных мышц).
Ранние симптомы столбняка:
¨ Постукивание по подбородку при приоткрытом рте вызывает резкое закрытие рта;
¨ Сдавление проксимальнее раны вызывает мышечное подергивание в ране;
¨ «Сардоническая улыбка» - сокращение мимической мускулатуры;
Судорожное сокращение дыхательной мускулатуры приводит к нарушению дыхания и асфекции. Тоническое сокращение всей скелетной мускулатуры приводит к опистотонусу. При этом развивается обильное потоотделение, температура (до 42°), дыхательные расстройства.
Осложнения:
¨ Разрывы мышц, переломы костей;
¨ Разрывы полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки);
¨ Дыхательные расстройства, пневмония;
¨ Нарушение ССС;
Лечение:
Местное:
¨ Широкое иссечение некротизированных тканей, т.е. доступ кислорода;
¨ Протеолитические ферменты (ускоряют некролиз);
Общее:
¨ Специфическая серотерапия (противостолбнячная сыворотка). Связывает токсины в крови, но не в ЦНС;
¨ Противосудорожная терапия (нейролептики, седативные спазмолитики);
¨ Гипербарическая оксигенация;
¨ Вспомогательная терапия (на системы и органы) + антибиотики;
¨ Уход за больным (покой);
Профилактика:
¨ Плановая (АКДС, столбнячный анатоксин);
¨ Экстренная (при ранении);
¨ Неспецифическая (ПХО);
¨ Специфическая (противостолбнячная сыворотка, п/ст. человеческий иммуноглобулин);
ПРАКТИЧЕСКАЯ
ЧАСТЬ
Семинарское занятие по теме:
«Острая хирургическая инфекция»
I.Форма организации учебного процесса – семинар с элементами мыслительной деятельности, деловой игры и программированного контроля. Решение ситуационных задач, тест-эталонного опроса.
II.Цели:
Учебная – ознакомить студентов с понятием об острой хирургической инфекции;
- научить основным методам профилактики, диагностики и лечения различных форм острой хирургической инфекции.
Воспитательная – привить чувство ответственности за пациента и не допускать развития гнойных осложнений при лечении хирургических больных. Строго соблюдать в работе все правила асептики и антисептики.
III.Основные методы и приемы проведения занятия:
1. Контроль усвоения темы:
а) устный, фронтальный опрос;
б) тест-эталонный опрос;
в) индивидуальный опрос;
г) решение ситуационных задач;
д) письменный опрос;
IV.Структура занятия:
1. Организационный момент – 2 минуты.
Проверка присутствующих и готовность к проведению семинара. Постановка цели и задач занятия перед студентами.
2. Контроль уровня усвоения темы и закрепления материала.
а) фронтальный опрос – 10 мин.
б) тест-эталонный опрос – 10 мин.
в) индивидуальный опрос – 30 мин.
г) решение ситуационных задач – 20 мин.
д) письменный опрос – 15 мин.
3. Подведение итогов занятия соответственно теме, целям и задачам.
Вопросы и ситуационные задачи прилагаются.
| Содержание занятия | Методическое обоснование |
| I.Фронтальный опрос: а) Что включает в себя понятие острой хирургической инфекции? б) Факторы, влияющие на течение гнойного процесса? в) Признаки гнойного процесса: - общие; - местные; г) Принципы лечения гнойной инфекции: - общие; - местные; д) Общие принципы профилактики гнойных осложнений в хирургии? | Фронтальный опрос проводится с целью определения общей подготовленности студентов к занятию, активизации внимания. |
| II.Индивидуальный опрос: 1. Понятие, основные клинические проявления и принципы лечения: - фурункула; - карбункула; - абсцесса; - флегмоны; - гидраденита; - лимфаденита; - панариция; - рожистого воспаления; - мастита; - остеомиелита; - сепсиса; | Заострить внимание на правильной постановке диагноза и оценки состояния пострадавшего для выбора более эффективной помощи. Демонстрация инструментов. |
V.Самостоятельная работа студентов с раздаточным материалом по темам:
- «Клинический тренинг»;
VI.Закрепление материала.
1. Тестовый контроль.
2. Ситуационные задачи.
Практическое занятие по теме:
«Острая хирургическая инфекция»
Форма организации учебного процесса – практическое занятие с фронтальным опросом и элементами моделирования практической деятельности.
Цель занятия: учебная – студенты должны знать основные признаки воспаления. Уметь диагностировать и лечить различные виды хирургической инфекции.
Воспитательная – привить чувство ответственности, добросовестного отношения к труду.
Место проведения – хирургическое отделение, перевязочные.
Продолжительность занятия – 4 часа.
Оснащение занятия – истории болезни, мед. документация.
План занятия:
1. Организационная часть – 3 мин.
2. Сообщение плана и перечня практических навыков – 3 мин.
3. Фронтальный опрос с тестовым контролем – 25 мин.
4. Практический показ навыков – 20 мин.
5. Самостоятельная работа студентов – 60 мин.
6. Контроль усвоения материала – 15 мин.
7. Подведение итогов занятия – 3 мин.
8. Домашнее задание – 1 мин.
| Содержание занятия | Методическое обоснование |
| 1. Отмечаются отсутствующие, внешний вид студентов, готовность к практическому занятию. | |
| 2. Перечень навыков для отработки на практическом занятии: а) усвоить технику инструментальной перевязки (алгоритм); б) выписка рецептов на медикаменты; в) закрепить методику сбора анамнеза и объективного обследования пациента с острой хирургической инфекцией; г)отработать методику описания статус локалис; | Проводится в форме рассказа с целью четкого усвоения последовательности выполнения самостоятельной работы. По возможности выполнять на пациентах. |
| 3. Фронтальный опрос по вопросам: а) Основные признаки воспаления: - местные; - общие; б) Факторы, влияющие на течение воспалительного процесса? в) Основные принципы лечения острой гнойной инфекции: - местное; - общее; | Проводится с целью закрепления материала и определения степени подготовки студентов. |
| 4. Преподаватель знакомит студентов с инструментами, повторяет технику всех необходимых манипуляций. | Практический показ навыков проводится с целью отработки навыков самостоятельной работы и оптимизации зрительного восприятия. |
| 5. Самостоятельная работа студентов: студенты делятся на группы по 2 человека и обследуют пациентов с различными видами хирургической инфекции (сбор анамнеза, объективное обследование), участвуют при проведении перевязок, учатся правильно обращаться с инструментами и перевязочным материалом. Преподаватель проводит текущий контроль. Во время самостоятельной работы студенты должны строго соблюдать правила асептики, чтобы не допустить вторичной инфекции. | Обращаем особое внимание на правильное описание местных проявлений хирургической инфекции. |
| 6. Преподаватель отвечает на вопросы студентов, поясняя свои действия в отсутствии пациентов. | |
| 7. Преподаватель подводит итоги занятия, обращая внимание на ошибки и недопустимость нарушения правил асептики и антисептики. | |
| 8. Домашнее задание. |