STATUS PRAESENS OBJECTIVUS. Ф.И.О.: Орел Алефтина Алексеевна

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Орел Алефтина Алексеевна

Возраст пациента: 74 лет (17.01.1939 г.р.)

Профессия: не работает

Место жительства: г. Москва, САО Локомотивный пр. д.19а кВ. 16

Дата поступления в стационар: 10 сентября 2013 г.

Диагноз при поступлении: острый правосторонний гайморит

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции лправой верхнечелюстной пазухи,на заложенность носа справа, на гнойное отделяемое из правого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 38°С.

ANAMNESIS MORBI

считает себя больной со 2 сентября 2013 г, когда впервые вечером заложенность носа. Отметила повышение температуры тела и головную боль. Утром следующего дня появилось скудное слизистое отделяемое из правого носового хода,состояние ухудшилось, вызвала врача,. Врач посоветовала продолжить лечение народными средствами и начать прием АБ, капель Нафтизин, инуфорте. Через 6 дней состояние ухудшилось, появились боли в области лба и околоносовых пазух, головная боль, заложенность носа,пациентка обратилась к врачу- терапевту в поликлинике, который назначил ОАК, ОАМ, рентгенографию ОНП. Результаты анализов были в пределах нормы,а на рентгенографии ОНП: диффузное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Врач поставил диагноз острый правосторонний гайморит. На основании этих данных врач- терапевт выписал направление на госпитализацию в ГКБ № 50. Была выполнена пункция и промывание правой верхнечелюстной пазухи.

ANAMNESIS VITAE

Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. Материально обеспечена.Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась

Стул регулярный-1 раз в день.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета,обычной влажности. Пульс 76 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 18/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Щитовидная железа не увеличена, б/б. Живот правильной формы, мягкий, б/б, язык влажный, налетом не обложен. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ЛОР-СТАТУС:

Нос и околоносовые пазухи.

Осмотр и пальпация. Внешние изменения формы наружного носа, областей проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не выявлены. Пальпация нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва б/б. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается болезненность. Носовое дыхание при проверке пробой с ватой слева – свободное, справа – затруднено, обоняние сохранено.

Данные передней риноскопии: преддверие носа свободное. Носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная, средняя носовая раковина увеличена за счёт отёка слизистой. Нижняя носовая раковина не изменена. Определяется слизисто-гнойное отделяемое по латеральной стенке носа по средней носовой раковине.

Ротоглотка: рот открывается свободно. Небные дужки контурируются, розового цвета, слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба, устьев выводных протоков слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных), языка не изменена, розового цвета. Миндалины отсутствуют(была проведена тонзилэктомия в возрасте 40 лет). Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка. Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка бледно - розовая, умеренной влажности, хоаны свободны. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны.

Гортаноглотка: Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки бледно-розового цвета, умеренной влажности. Грушевидные синусы при фонации раскрываются,свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов бледно-розового цвета, умеренной влажности.

гортань. Осмотр шеи: гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.

Данные непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши: Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoгo цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки: короткий отросток, ру­коятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Барабанная пере­понка втянута, световой конус укорочен. Отделяемое в слуховом проходе отсутствует. Подвижность барабанной перепонки умеренная. Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoгo цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки: короткий отросток, ру­коятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Барабанная пере­понка втянута, световой конус укорочен. Отделяемое в слуховом проходе отсутствует. Подвижность барабанной перепонки умеренная.

Слуховой паспорт.

Тесты	Правое ухо	Левое ухо
Шум в ухе	-	-
Шепотная речь	6 м	6 м
Разговорная речь	20 м	20 м
Крик у раковины при маскировки противоположного уха трещеткой Барани	+	+
Камертон С128	30 с	30 с
Камертон С2048	60 с	60 с
Костная проводимость в опыте Швабаха	нормальная	нормальная
Латерализация звука в опыте Вебера	нет	нет
Опыт Ринне	+	+
Опыт Бинга	+	+
Опыт Желле	+	+
Проходимость слуховых труб	проходима	проходима

Аудиограмма.