Медико-организационные аспекты оценки качества лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Введение

Оценка качества лечения

2.1. Медико-организационные аспекты оценки качества лечебно-профилактических мероприятий.

2.2. Виды дефектов лечебно-профилактических мероприятий.

2.3. Причины дефектов лечебно-профилактических мероприятий.

Виды ответственности в медицине

3.1. Дисциплинарная ответственность медицинских работников.

3.2. Административная ответственность.

3.3. Гражданская ответственность

3.4. Уголовная ответственность.

3.5. Моральная ответственность.

Специфика МКС, сокращающая или исключающая виновность медицинских работников

Организация защиты медицинских работников

5.1. Действия администрации.

5.2. Действие профессиональной ассоциации.

5.3. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

5.4. Защита в суде.

Введение

При обращении за медицинской помощью пациент рассчитывает на получение квалифицированной и качественной услуги. Это означает, что в соответствии с заболеванием, медицинскую помощь, в соответствующем объеме и с использованием соответствующих эффективных и доброкачественных средств, должен оказывать врач, имеющий соответствующую профессиональную подготовку.

На практике нередки случаи оказания медицинской помощи неудовлетворительного качества, последствием которой может явиться безрезультатное лечение или причинение вреда жизни и здоровью пациента.

С другой стороны реальны факты необоснованных претензий к медицинскому персоналу медицинских учреждений с различными целями: от просто оказания психологического давления в виду повышенной стервозности, до банального желания «срубить деньги в легкую, взявши лепил на понт», позаимствованного у наших заокеанских бледнолицых братьев.

Данная лекция предназначена для того, чтобы подготовить наших специалистов к возможным ситуациям связанными с правовыми аспектами работы по оказанию медицинской помощи.

Оценка качества лечения

Медико-организационные аспекты оценки качества лечебно-профилактических мероприятий.

Общепринятых, законодательно утвержденных нормативными актами, критериев оценки качества лечебно-профилактических мероприятий в настоящее время нет. Это обусловлено сложностью разработки критериев в следствии:

1. отсут­ствия единого понятийного аппарата,

2. отсут­ствия четких парамет­ров оценки качества лечения,

3. недостаточной подго­товленности специалистов к единым подходам при решении экспертных вопросов.

4. существенного расширения спектра диаг­ностических и лечебных вмешательств (эндоскопия, экст­ракорпоральная детоксикация и перфузия, радиоизотоп­ные исследования и т. п.), при которых выявляются пато­логические процессы, ранее не встречавшиеся в клини­ческой практике.

В практике оценка качества лечения производится:

1. в конкретном медицинском случае,

2. когда имеется необходимость оценить комплексное состояние лечебно-профилактической помощи в медицинском уч­реждении (этапе медицинской эвакуации),

3. когда имеется необходимость оценить комплексное состояние какого-либо направления медицинской деятельности.

Активное проведение оценки качества лечения, включа­ющее выявление и учет осложнений и дефектов, должно осуществляться всеми звеньями здравоохранения неза­висимо от исхода заболевания (выздоровление, инвалидизация или летальный исход).

Анализ осложнений лечения, закончившихся выздоровлением или инвалидизацией, должен проводиться не только в самом лечебном учреждении, где это осложнение возникло, но и в соот­ветствующей страховой компании, управлении здра­воохранения, медико-социальной экспертной комиссии, а также в бюро судебно-медицинской экспертизы.

Уместно напомнить, что:

гражданин, признанный инвалидом, в соот­ветствии с Федеральным Законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (№181-ФЗ от 24 11 1995 г) - это «лицо, которое имеет нарушения здо­ровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями или дефек­тами, приводящее к ограничению жизнедеятельности».

При летальных исходах оценка качества лечения прово­дится путем сопоставления всей медицинской документации, относящейся к умершему, с результатами патолого-анатомического или судебно-медицинского вскрытий. Затем в ходе заседаний комиссий по изучению летальных исходов (лечебно-контрольных комиссий) вы­явленные осложнения или дефекты уточняются и административно утверждаются. При этом возможна передача материалов в прокуратуру.

Для объективной оценки качества лечения целесообразно использовать унифицированную терминологию.

Основными терминами, используемыми при проведе­нии оценки качества лечения, являются:

1. основное заболевание (повреждение);

2. комбинированное основное заболевание (повреж­дение)

3. сопутствующие заболевания;

4. осложнение основного заболевания;

5. непосредственная причина смерти;

6. дефект в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий;

7. ятрогения

Основным заболеванием (повреждением)следует считать нозологическую единицу (или ее эквивалент), со­ответствующую классификации и номенклатуре болезней, которая обусловила ведущее расстройство здоровья.

Эквивалентом нозологической единицы могут являться медицинские мероприятия (хирургические вмешательства, диагностические или лечебные манипуляции), если они обусловили инвалидизацию или наступление леталь­ного исхода.

При благоприятном исходе основное заболевание мо­жет разрешиться само или вследствие проводимого лече­ния.

В случае неблагоприятного исхода основное заболе­вание или вызванные им осложнения могут явиться при­чиной стойкой потери трудоспособности, инвалидизации или летального исхода. При наступлении легального исхо­да основное заболевание (повреждение) выступает в ка­честве основной причины смерти.

В случае, когда у больного имеется несколько заболе­ваний (повреждений), как связанных между собой услови­ями возникновения, так и развившихся независимо друг от друга, но повлиявших через общие патофизиологичес­кие механизмы на возникновение инвалидизации или ле­тального исхода, все они указываются как основное забо­левание (повреждение). При этом основное заболевание (повреждение) называется комбинированным.

Комбинированное основное заболевание (повреж­дение)может содержать:

- конкурирующие заболевания (повреждения),

- сочетанные заболевания (повреждения),

- фоновые заболевания (повреждения).

Под конкурирующимизаболеваниями (повреждения­ми) понимают нозологические единицы или их эквива­ленты, каждые из которых сами по себе или через свои осложнения могут привести к инвалидизации или леталь­ному исходу.

Сочетаннымизаболеваниями считаются нозологичес­кие единицы или их эквиваленты, которые в данной сово­купности и в силу сочетанного негативного их влияния на организм могут обусловить инвалидизацию или наступле­ние летального исхода.

Под фоновыми понимают такие заболевания, которые могут играть существенную роль в возникновении или неблагоприятном течении другого заболевания, явившегося причиной инвалидизации или смерти больного.

Необходимо иметь в виду, что только первая нозологи­ческая единица или ее эквивалент, указанная как «комби­нированное основное заболевание (повреждение)», вхо­дит в медицинские статистические документы в качестве основной причины смерти.

Сопутствующим заболеванием (повреждением)называют заболевание (повреждение), которое этиологи­чески и патогенетически не связано с основным заболе­ванием или его эквивалентом и не оказывает существен­ного влияния на инвалидизацию или наступление леталь­ного исхода.

Под осложнением основного заболеванияпонима­ется вновь возникшее патологическое состояние, не характерное для клинического течения основного заболе­вания и не являющееся следствием его прогрессирования, но существенно усугубляющее клиническое течение основного заболевания.

Клиническое значение осложнения определяется тем, что нередко оно развивается остро и само по себе может представлять угрозу для жизни больного, выступая в виде непосредственной причины смерти.

Место осложнения в диагнозе определяется с учетом патогенетической, клинико-анатомической и танатологи­ческой интерпретацией патологического процесса и его связью с основным заболеванием.

Выделяют осложнения, которые называют медицински­ми, подчеркивая тем самым, что их возникновение связа­но с вмешательством медицинского работника. Они возникают как непрогнозированное следствие показанных и технически правильно проведенных медицинских ме­роприятий.

По отношению к срокам возникновения осложнения после медицинского вмешательства различают:

- ранние медицинские осложнения,

- поздние медицинские осложнения.

При этом в случаях хи­рургических вмешательств они классифицируются как:

- интраоперационные (возникающие во время операции),

- ранние послеоперационные (в течение нескольких дней),

- поздние послеоперационные (в течение нескольких недель).

Патогенетический анализ природы медицинского ос­ложнения невозможен без комплексного клинико-лабораторного и патоморфологического изучения. Очевидно, что без ясного представления о патоморфологическом суб­страте такого осложнения, так же, как и точной морфоло­гической биопсийной (прижизненной) или аутопсийной (посмертной) характеристики патологического процесса объективное заключение о существе осложнения получить крайне трудно.

Под непосредственной (основная, ближайшая) причиной смертипо­нимают такой патологический процесс, синдром, нозоло­гическую единицу, которые приводят к необратимой дисфункции жизненно важных органов (легких, сердца или головного мозга) и развитию терминального состоя­ния, завершающегося наступлением момента клиничес­кой или биологической смерти.

Непосредственная причина смерти разделяется на:

1. факультативную (возможную),

2. облигатную (наступив­шую).

Факультативность непосредственной причины смерти в конк­ретном случае во многом зависит от своевременности распознавания и адекватности устранения осложнения.

Дефект является одним из важных медико-организационных понятий, используемых для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, проводимых амбулаторно, или в стационаре (этапе медицинской эвакуации).

Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий понимают ошибочное действие (бездействие), медицинского персонала, выра­зившееся в неправильном оказании (неоказании) меди­цинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших).

Например, в случаях, когда новый патологический процесс разви­вается вследствие непоказанного или технически непра­вильно проведенного медицинского мероприятия, гово­рят не о медицинском осложнении, а о дефекте в прове­дении лечебно-профилактического мероприятия.

В каждом конкретном случае выявленного дефекта должны быть установлены характер дефекта, его причина, влияние на исход, а также лица, допустившие дефект.

Как правило, дефект является результатом нарушения действующих руководств, положений и наставлений, директив, приказов, инструкций или правил. При этом имеется в виду, что в действии (бездействии) медицинского работника отсутствует умысел причинения вреда больному.

В противном случае (также при уголовно наказуемой халатности, профессиональном невежестве и преступной невнимательности или небрежности медицинских работников), дефект должен рассматриваться как профессиональное преступление медицинского сотрудника, что является уже прерогативой работы следственных органов.

Определение ятрогений

Ятрогения (от греч. iatros – врач и genes – порождающий, вызывающий) – это дополнительная патология, причинение вреда здоровью при выполнении медицинских действий.

Ятрогения – неумышленный и зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту вследствие общения с ним или воздействия на него, а также в результате бездействия медицинского персонала при профилактических, диагностических и лечебных мероприятиях (умышленный вред сразу исключается, т.е. речь идёт о допущенных медиками упущениях, не имеющих отношения к судебно-медицинскому разбирательству).

Ятрогения– неблагоприятные изменения психического состояния и психогенные реакции (см. Психогении), способствующие возникновению неврозов, возникающие в результате неправильных (неквалифицированных) действий (см. Действие) врача, осуществляющего ненамеренное внушающее воздействие на пациента (например, вследствие неосторожного высказывания врача о тяжести заболевания, неблагоприятном прогнозе болезни; неосмотрительные ссылки на плохой исход аналогичных заболеваний у других людей и т.д.). Ятрогенные заболевания выражаются в разных формах и характеризуются наличием разнообразных депрессивных (см. Депрессия) и ипохондрических состояний.

“Ятрогению” следует рассматривать в двух аспектах:

1. ЯТРОГЕНИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ (согласно определению ВОЗ о нанесении вреда пациенту при профилактических и др. процедурах)

2. ЯТРОГЕНИЯ ОБЩЕНИЯ, как составной части “деонтологии”. “Ятрогения” по существу есть составная, а нередко обязательная часть клинической медицины. Это всегда нанесение вреда больному. “Говори лишь о том, что должен знать твой собеседник” - главное правило общения с пациентом.

Классификация ятрогений.

1. Медикаментозная ятрогения - особенно, при введении нескольких препаратов, что зачастую связанно с основным страданием и индивидуальными обменными характеристиками, непредсказуемыми при самом глубоком их изучении.

2. Манипуляционная ятрогения - обусловлена обилием диагностических и лечебных воздействий с возможным присоединением микроорганизмов с исходом в сепсис и т.д.

3. Наркозно-реанимационная ятрогения - возникает намного чаще, чем регистрируется, ибо тяжесть состояния больного не всегда допускает достоверную оценку генеза симптомов. Необходимо проявлять особую осторожность при оценке секционных находок, зачастую связанных с проведением реанимационных мероприятий. Всегда необходимо учитывать тяжесть состояния и характер основного заболевания (особенно терминальные состояния, течения постреанимационной болезни). Течение терминальных состояний у детей, в отличие от взрослых, имеет свои особенности.

4. Хирургическая ятрогения - часто возникает в связи с необычным расположением органов, изменением топографии тканей в связи с патологическим процессом и т.д.

5. Алиментарная ятрогения - воздействие токов низкой и высокой частоты, лазер, рентген, радиоизотопное сканирование, электрохирургическая диатермия и т.д. в том числе и солнечная радиация. Несчастья часто возникают вследствие неподготовленности персонала, нарушений техники безопасности и применения.

6. Ятрогения общения - составная часть деонтологии, особенно в педиатрии.

Возможно также разделение групп ятрогений по следующим показателям:

1. По возрасту — новорождённых, детского возраста, зрелого возраста и деонтология.

2. Ятрогения бездействия — ожирение, курение и т.д.

3. По системам — пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной и т.д.

4. По медицинским специальностям — химиотерапевты, иммунологи, микрохирурги и т.д.

5. По клиническим дисциплинам — терапия, хирургия, педиатрия и т.д.

6.В зависимости от этапа воздействия — профилактические (вакцинация и т.д.), диагностические и лечебные процедуры.

Медико-правовая классификация ятрогений.

С правовой точки зрения существуют 3 типа ятрогений:

1-й тип - Влекущие уголовную ответственность или смешанную ответственность (в сочетании с гражданской)

2-й тип - Влекущие гражданскую ответственность

3-й тип - Не влекущие ответственности

Ятрогении
Виновный риск	Естественный риск
1-й тип	2-й тип	3-й тип
Влекущие уголовную ответственность или смешанную ответственность (в сочетании с гражданской)	Влекущие гражданскую ответственность	Не влекущие ответственности
Умышленное причинение вреда любой тяжести (ст. 105, 111, 112 УК РФ) Неосторожное причинение вреда: - по самонадеянности при причинении тяжкого и средней тяжести вреда здоровью (ст. 109, 118 УК РФ) - по небрежности при причинении смерти, тяжкого и средней тяжести вреда здоровью (ст. 109, 118 УК РФ) Причинение вреда здоровью в результате разглашения врачебной тайны (ст. 137, п. 2 УК РФ)	При неосторожном причинении легкого вреда здоровью При причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ) При причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги * (ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ) При причинении вреда здоровью вследствие недостаточной информации о медицинской услуге (ст. 732 ГК РФ*) При причинении вреда здоровью ввиду неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебных учреждениях в момент причинения вреда (ст. 1073, 1074 ГК РФ)	При причинении вреда в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода (ст. 1064, п. 2 ГК РФ) При причинении вреда в результате несчастного случая, как объективного непреодолимого исхода (ст.1064, п. 2 ГК РФ) При причинении вреда здоровью в условиях обоснованного правомерного риска (ст. 1064, п. 3 ГК РФ) При причинении вреда здоровью в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ) Причинение вреда здоровью при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083, п. 1 ГК РФ)

Пример неумышленного повреждения в МКС - переломы рёбер у пациентов при сердечно-лёгочной реанимации.

Пример неизбежной ятрогении - реперфузионные поражения при нормализации кровотока после гиповолемии или ишемии, в том числе при успешной сердечно-лёгочной реанимации.

С другой стороны, этот вред может быть неизбежен в силу специфики устраняемой патологии или самого метода интенсивной терапии, применённого вполне обоснованно.