Детские инфекционные болезни 8 страница
Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На следующий день появилась резкая боль в поясничной области, озноб, температура тела 390С, двукратная рвота, желтушность кожи, моча темного цвета.
При поступлении в стационар состояние тяжелое, в сознании, вялая. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: пуэрильное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: верхняя по 3 ребру, правая – по правому краю грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень +4 см. из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, с прожилками крови. Олигоанурия. На следующий день – анурия.
Клинический анализ крови: Нв-80 г/л, эр.-3,5х1012/л, ретик.-8%, тромб.-70,0х109/л, лейк.-15,7х109/л; п/я-2%, с/я-70%, л-19%, м.-9%, СОЭ-25 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 10,0 мл, цвет – темно-коричневый, относительная плотность – 1010, белок – 0,66 г/л, лейкоциты – 4-6 в п/зр, эритроциты – до 100 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, СРБ – ++, общий билирубин – 40 мкмоль/л (прямой – 3,5 мкмоль/л, непрямой – 36,5 мкмоль/л), холестерин – 4,7 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, калий – 6,19 ммоль/л, натрий – 140,0 ммоль/л, мочевина – 38,6 ммоль/л, креатинин – 673 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л).
Клиренс по эндогенному креатинину: 18,0 мл/мин.
УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, чашечно-лоханочная система не изменена.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Каков патогенез данного состояния?
3. Какова причина развития желтушного синдрома?
4. Дайте обоснование диагноза.
5. Объясните механизм развития почечной недостаточности.
6. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
7. Оцените функциональное состояние почек.
8. Каковы Ваши терапевтические мероприятия?
9. Перечислите исходы данного заболевания.
10. Какова длительность диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА 71
Девочка 11 лет поступила в больницу с жалобами на тошноту, головную боль, бурое окрашивание мочи.
Ребенок от 3 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, от 2 срочных неосложненных родов. Родилась с массой тела 3450, длиной 52 см. Ранее развитие без особенностей, до года не болела, после года болела ОРВИ нечасто (3-4 раза в год), перенесла ветряную оспу, корь, дважды-ангину. Родители здоровы, в семье еще 1 мальчик 15 лет, страдает хроническим гастродуоденитом.
В возрасте 5 лет после ОРВИ у девочки появились отеки, повышение АД до 130/90 мм. рт. ст.; макрогематурия, протеинурия до 5 г/л. Получала терапию диуретиками, гипотензивными препаратами, гепарин, курантил, преднизолон, в 9-летнем возрасте проведен 1 курс цитостатиков. Эффект от лечения частичный в виде исчезновения отеков и снижения АД; постоянно сохранялись гематурия и протеинурия до 1-2 грамм в сутки. В последнее время АД стойко держалось на уровне 150/100 мм. рт. ст. Данное ухудшение состояния отмечалось после перенесенного гриппа.
Состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные, с сероватым оттенком. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки. АД 155/100 мм. рт. ст. В легких хрипов нет. Границы сердца: верхняя по 3 ребру, правая по правому краю грудины, левая на 1 см кнаружи среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 72 / в мин. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диурез 450 мл в сутки, моча мутная, бурого цвета.
Клинический анализ крови: Hb – 90 г/л, эр. – 3.1х1012/л, тромб. – 280,0х109/л, лейк. – 6,6х109/л; п/я – 2%, с/я – 56%, эоз. – 1%, лимф. – 39%, мон. – 2%, СОЭ – 40 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность –1011, белок –4,5 г/л, эритроциты измененные покрывают все поля зрения, лейкоциты – 10-15 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 48 г/л, альбумины – 25 г/л, СРБ – 0,012 (норма 0,0001), холестерин – 7,6 ммоль/л, калий – 6,1 мэкв/л, натрий – 139 мэкв/л, мочевина – 20 ммоль/л, креатинин – 260 мкмоль/л.
Клиренс по эндогенному креатинину: 42 мл/мин.
УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, уменьшены в размерах, плохо диференцируются от окружающей ткани, контуры неровные. Дифференцировка слоев паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы повышена. Чашечно-лоханочная система без деформаций и эктазий
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте развернутый диагноз
2. Как Вы оцениваете функцию почек у больной?
3. Какие исследования необходимы для оценки канальцевой функции почек?
4. Каков генез анемии у больной?
5. Ваша тактика лечения?
6. Какая диета необходима больной?
7. Какие изменения КОС могут быть у этого ребенка и каков механизм их развития?
8. Какие изменения на глазном дне возможны у больного и какова их причина?
9. Какая симтоматическая терапия показана больному?
10. Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА 72
Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.
Мальчик от III беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса при рождении 3800 г., длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.
Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенной ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, отмечался положительные эффект от лечения преднизолоном. В дальнейшем дважды на фоне ОРВИ отмечалось обострение заболевания. В связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии госпитализирован в нефрологическое отделение РДКБ.
При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 128 в 1 мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень +5 см. из-под реберного края. Диурез – 120-150 мл/сут.
Клинический анализ крови: Нв-111 г/л, эр. – 4,2х1012/л, лейк. – 13,1х109/л; п/я – 5%, с/я – 53%, э. – 2%, л. – 38%, м. – 2%, СОЭ – 32 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция- кислая, белок-3,3г/л, лейкоциты-3-5 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые 5-6 в поле зрения, зернистые 3-4 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 35 г/л, альбумины – 45%, глобулины: α1 – 5%, α2 – 30%, β – 10%, γ – 10%, холестерин – 7,6 ммоль/л, калий – 4,5 мэкв/л, натрий – 139 мэкв/л, мочевина – 6,1 ммоль/л, креатинин – 60 мкмоль/л.
Анализ мочи на суточный белок: потеря белка 6,7 г/сут (норма до 0,2 г/сут).
УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, отечны. Эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
Биопсия почек: минимальные изменения.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте полный клинический диагноз
2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?
3. Проведите дифференциальный диагноз
4. Составьте план лечения
5. Какие Вы знаете клинические симптомы экзогенного гиперкортицизма?
6. Какие исследования необходимы больному для уточнения функции почек?
7. Дайте обснование диагноза.
8. Составьте диету, необходимую данному больному.
9. Расскажите о механизме действия преднизолона.
10. Какова длительность диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА 73
Ребенок 12 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»).
Мальчик от I беременности, протекавшей физиологически. Родился в срок, масса при рождении 3200 г., длина 50 см. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ – 3-4 раза в год. Отмечается лекарственная аллергия на пенициллин в виде крапивницы.
Заболел в 6-летнем возрасте, когда через 2 недели после перенесенной ОРВИ появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, АД=150/90 мм рт. ст. Лечился в стационаре по месту жительства. После проведенной терапии наступила частичная ремиссия, анализы мочи и крови не нормализовались. Перенес три обострения без достижения ремиссии.
Настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии.
При осмотре: отеки в области век, поясницы, передней брюшной стенки и голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС – 92 удара в 1 мин. АД=150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +3 см. из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Диурез – 250 мл в сутки.
Клинический анализ крови: Нв-96 г/л, эр. – 3,2х1012/л, Ц.п. – 0,9, лейк.-6,5х109/л; п/я – 8%, с/я – 66%, э. – 1%, б. – 1%, л.-19%, м. – 5%, СОЭ – 40 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – бурый, реакция – щелочная, относительная плотность – 1,003, белок – 1,6 г/л, лейкоциты – 2-3 п/зр, эритроциты – все поля зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, альбумины – 50,1%, глобулины: α1 – 3,7%, α2 – 12%, β – 9,9%, γ – 24,3%, холестерин – 12,37 ммоль/л, креатинин – 260 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л), мочевина – 10,4 ммоль/л, калий – 7,23 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л.
Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин.
Биохимический анализ мочи: белок – 2,8 г/сут (норма – до 0,2 г/сут), оксалаты – 20мг/сут (норма – до 17).
УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность коркового слоя обеих почек неравномерно повышена, пирамидки деформированы.
Биопсия почек: мезангиокапиллярный гломерулит. Нефросклероз в семи клубочках из десяти.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте полный клинический диагноз.
2. Дайте обоснование диагноза.
3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения функции почек?
4. Каков патогенез отеков?
5. Каков патогенез гипертензии?
6. В консультации каких специалистов нуждается больной?
7. Оцените функциональное состояние почек.
8. Составьте план лечения.
9. Показано ли назначение глюкокортикоидов данному больному?
10. Каков прогноз данного заболевания?
ЗАДАЧА 74
Мальчик 15 лет, от I беременности, протекавшей с токсикозом, срочных родов. Масса тела при рождении 2800 г, длина 50 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. На первом году рос и развивался нормально, привит по возрасту. Болел ОРВИ (3-4 раза в год). Аллергический анамнез не отягощен.
В возрасте 3 лет после перенесенной ОРВИ в моче были выявлены гематурия (эритроциты покрывали все поля зрения), следовая протеинурия; самочувствие мальчика оставалось удовлетворительным. С диагнозом «острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом» ребенок был госпитализирован в стационар по месту жительства, где получал соответствующее лечение, которое не привело к выздоровлению (постоянно отмечалась гематурия).
При очередном обследовании в возрасте 4,5 лет была выявлена макрогематурия, стойкая протеинурия до 1г/сут, никтурия, снижение слуха на высоких частотах. В дальнейшем отмечалось отставание в физическом развитии, частые ОРВИ.
Из семейного анамнеза известно, что у бабушки ребенка со стороны матери в течение всей жизни отмечается изолированная гематурия (до 60-100 эритроцитов в поле зрения); родной брат матери умер в возрасте 23 лет от хронической почечной недостаточности, страдал снижением слуха и катарактой.
При настоящем обследовании состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные; видимые слизистые бледно-розовые. Масса тела 46 кг, рост 157 см. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Отеков, пастозности нет. Отмечаются стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, эпикант, высокое небо, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС – 100 ударов в 1 мин. АД 105/65. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: Нb – 95 г/л, Эр – 3,2х1012/л, Лейк – 7,0х109/л, п/я – 2%, с/я – 66%, э – 1%, л – 23%, м – 8%, СОЭ – 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – розовый, прозрачность – неполная, реакция – щелочная, относительная плотность – 1010, белок – 1,5 г/л, эритроциты – покрывают все поля зрения, лейккоциты – 0-1 в п/зр, цилиндры – 4-5 в п/зр (эритроцитарные).
Проба по Зимницкому: колебания относительной плотности от 1,003 до 1,012; дневной диурез – 270 мл, ночной диурез – 500 мл.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, холестерин – 5,3 ммоль/л, мочевина – 10,5 ммоль/л, креатинин – 125 мкмоль/л (норма 25-90), калий – 4,3 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л.
Клиренс по эндогенному креатинину: 63 мл/мин.
Экскреторная урография: правосторонняя пиелоэктазия, нерезко выраженная дилатация чашечек, асимметрия размеров почек.
Аудиометрия: выявлено снижение слуха на высоких и низких частотах.
Консультация окулиста: катаракта I степени, миопия.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы Вам для уточнения диагноза?
3. Приведите современные представления об этиопатогенезе заболевания.
4. Каков тип наследования патологии при этом заболевании?
5. На основании, каких критериев ставится диагноз заболевания? Какие из них имеют место у данного больного?
6. Оцените функцию почек у данного больного и определите стадию хронического заболевания почек.
7. Каковы, на Ваш взгляд, причины анемии у данного больного?
8. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
9. Назначьте лечение. Показано ли применение глюкокортикоидов?
10. Каков прогноз заболевания? Каковы прогностически неблагоприятные критерии течения данного заболевания и имеют ли они место у больного?
ЗАДАЧА 75
Мальчик 2 месяцев, от I беременности, протекавшей с тяжелым токсикозом. Роды на 37-й неделе беременности. Масса тела при рождении 3500 г, длина 48 см, плацента большая.
С первых дней жизни ребенок редко мочился, отмечались отеки на конечностях, лице, передней брюшной стенке.
Генеалогический анамнез: у родственников больного отмечалась ранняя детская смертность.
Ребенок поступил на обследование в нефрологическое отделение. Масса тела 5900 г. Состояние тяжелое. Выражены стигмы дисэмбриогенеза: синдактилия, укороченные и искривленные мизинцы на руках, гипертелоризм, неправильная форма ушных раковин. Кожные покровы бледные, выражены отеки на лице, конечностях, асцит. Тоны сердца приглушены. ЧСС 132 ударов в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см. Диурез снижен.
Несмотря на проводимую терапию, состояние больного оставалось тяжелым. В лечение были включены глюкокортикоиды, которые не оказали позитивного эффекта.
Общий анализ крови: Нb – 91 г/л, Эр – 3,0х1012/л, Лейк – 11,0х109/л, п/я – 3%, с/я – 28%, э – 7%, л – 52%, м – 10%, СОЭ – 20 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – 3,6 гл, эритроциты – 1-2 в п/зр, лейкоциты - 1-2 в п/зр, гиалиновые цилиндры – 6-9 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 45 г/л, альбумины – 35%; глобулины: α1 – 5%, α2 – 16%, β – 20%, γ-24%; холестерин – 8 ммоль/л, мочевина – 30,0 ммоль/л, креатинин - 420 мкмоль/л (норма 25-90).
Свободная мочевая проба: относительная плотность 1,002-1,005, ДД – 50,0 мл, НД – 120,0 мл.
Клиренс по эндогенному креатинину: 20 мл/мин.
Гистологическое исследование биоптата почек: микрокистоз, пролиферация мезенхимальных клеток, фиброзные изменения в обеих почках.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.
2. Какие дополнительные исследования необходимы Вам для уточнения диагноза?
3. В каких районах России и мира чаще всего встречается данное заболевание?
4. Тип наследования данного заболевания?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
6. Каков патогенез отеков у больного?
7. Каков механизм развития анемии у данного больного?
8. Назначьте лечение.
9. Ваш прогноз?
ЗАДАЧА 76
Мальчик 6,5 лет, родился от беременности, протекавшей с токсикозом в течение всей беременности, угрозой прерывания в третьем триместре. На сроке 5 недель мать болела гриппом. Роды срочные, протекали физиологично. Масса при рождении 2900 г, длина 49 см. Раннее развитие ребенка без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, ветряная оспа.
Генеалогический анамнез не отягощен. Профессиональные вредности: мать ребенка до и во время беременности имела контакт с химическими реактивами.
В возрасте 3 лет, при обследовании по поводу очередной ОРВИ, у ребенка выявлено изменение в анализах мочи: относительная плотность 1,002-1,008, протеинурия.
Для уточнения диагноза ребенок был направлен в стационар.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные.
При осмотре обнаружены: эпикант, «готическое» нёбо, аномальная форма ушных раковин. ЧСС 90 уд. в 1 мин. АД 100/55 мм.рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах.
Печень, селезенка не увеличены. Пальпируется нижний полюс правой почки.
Клинический анализ крови: Нb – 102 г/л, Эр – 3,4х1012/л, Лейк – 6,5х109/л, п/я – 3%, с/я – 64%, э – 4%, л – 23%, м – 6%, СОЭ – 20 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 200 мл, цвет - желтый, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,004, белок – 0,02 г/л.
Анализ мочи по Зимницкому: колебания относительной плотности 1,003-1,009, ДД – 450 мл, НД – 520 мл.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 59%; глобулины: α1 – 5%, α2 – 8%, β – 13%, γ – 15%; мочевина – 17,9 ммоль/л, креатинин – 183 мкмоль/л (норма 25-90), калий – 5,16 ммоль/л, натрий – 142,3 ммоль/л.
КОС: рН – 7,3, ВЕ = -12 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: белок – 600 мг/сут (норма до 200), аммиак – 22 ммоль/сут (норма 30-65), титрационная кислотность – 40 ммоль/сут (норма 48-62), углеводы – 9, 76 ммоль/сут (норма до 1,11).
Клиренс по эндогенному креатинину: 50 мл/мин.
УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах, в паренхиме визуализируются множественные эхонегативные образования округлой формы с четкими ровными контурами, размером от 5 до 20 мм (кисты).
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием функционального состояния почек.
2. Какие еще методы лабораторно-инструментального обследования следует включить в план обследования ребенка?
3. Имеются ли изменения в показателях относительной плотности мочи? Если да, то какого характера, каков генез их возникновения и о нарушении какой функции почек они свидетельствуют?
4. Укажите на имеющиеся изменения в кислотно-основном состоянии. С нарушением какой функции почек связано их появление?
5. Каков механизм происхождения анемии у больного?
6. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
7. Укажите возможные причины развития патологии почек у данного ребенка.
8. Назовите методы функционального исследования почек.
9. Назовите стигмы дисэмбриогенеза у данного ребенка.
10. Назначьте лечение.
11. Каков возможный прогноз заболевания?
12. Укажите длительность диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧА 77
Девочка 6 лет поступила в отделение по поводу болей в пояснице, учащенного мочеиспускания, повышения температуры до фебрильных цифр.
Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей физиологически. Роды на 39-ой неделе. Масса при рождении 3300г., длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Часто болеет ОРВИ. Аллергоанамнез не отягощен.
За две недели до появления симптомов настоящего заболевания перенесла ветряную оспу. В дальнейшем жаловалась на учащение и болезненность в конце мочеиспускания, появление болей в пояснице и мутную мочу. В начале заболевания температура тела была 37,2-37,4°С, со 2-го дня повысилась температура тела до 38 – 39° С.
Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 3-х дней продолжала лихорадить, сохранялась дизурия.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожа бледная, отеков нет. Температура тела 38,6 С. Симптом поколачивания положительный справа. Пальпация в области проекции правой почки и над лобком - болезненна. Мочеиспускания учащенные, болезненные.
Общий анализ крови: Нb 136 г/л, эр. – 4,1х10 12/л, лейк – 11,4х10 9/л, п/я 13%, с/я – 60%, лимф.19%, мон.8%, СОЭ – 40 мм в час.
Общий анализ мочи: Цвет – желтый, прозрачность - неполная, рН – 5,5, белок 0,066г/л, Лейкоциты – покрывают все поля зрения, эритр. – 1 - 3 в п/зр., много бактерий.
Биохимический анализ крови: общий белок – 76г/л, мочевина 6,1 ммоль/л. креатинин – 82 мкмоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л, СРБ = ++.
Посев мочи на стерильность: Рост кишечной палочки в титре 100000 в 1 мл.
УЗИ почек и мочевого пузыря: Почки расположены правильно, левая - 81х38х27 мм, правая – 80х35х25 мм. Стенки лоханок уплотнены, слоистые с обеих сторон. Правая лоханка до микции – 16 мм., после микции – 14 мм.( норма до 5 мм.), левая лоханка 5 и 3 мм. соответственно. Мочевой пузырь – объем + 160 см3 , стенки утолщены, уплотнены, остаточная моча 15 мл.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш диагноз?
2. Опишите этиопатогенез данного заболевания
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
5. Каковы показания для проведения экскреторной урографии?
6. Какова врачебная тактика ведения больного?
7. Возможный исход заболевания.
8. Длительность диспансерного наблюдения за больной в период ремиссии.
ЗАДАЧА 78
Мальчик 9 лет поступил с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 39°С.
Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды вторые, срочные. Масса при рождении 3600 г, длина 52 см. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Перенес ветряную оспу, краснуху. ОРВИ отмечаются 3-4 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Мать страдает хроническим пиелонефритом.
Настоящему заболеванию предшествовало переохлажение, после которого через день появилась слабость, боль в животе (больше в левой половине), температура тела повысилась до 39°С. В течение последующих 5 дней продолжал высоко лихорадить, моча помутнела.
Анализ мочи (амбулаторно): цвет-желтый,прозрачность- неполная, рН –7,0, белок 0,033 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.
При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет. Температура тела 38,5°С. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация подвздошной области болезненна. АД 110/70 мм. рт.ст.
Клинический анализ крови: Нb – 126 г/л, эр – 4,1х1012/л, лейк – 12,8х109/л, п/я – 11%, с/я – 68%, л – 11%, м – 10%, СОЭ – 38 мм/час.
Посев мочи на стерильность: рост энтерококка в количестве 100 000 микробных тел
Биохимический анализ крови: Общий белок – 76 г/л, альбумины – 59%; α2 глобулины – 12%; мочевина – 7,4 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л , СРБ =++
УЗИ почек и мочевого пузыря: Правая почка расположена в типичном месте, 92х43х33 мм, ЧЛС- 3 мм. Левая почка расположена в малом тазу, 56х27х18 мм (норма 86х45х25 мм), дифференцировка слоев паренхимы нечеткая, ЧЛС-8 мм, стенки уплотнены.
ЗАДАНИЕ:
1. Назовите предварительный диагноз
2. Какова тактика дальнейшего обследования
3. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
4. Проведите дифференциальный диагноз
5. Консультации каких специалистов необходимы данному ребенку?
6. Перичислите методы функционального исследования почек.
7. Назначьте лечение
8. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.
9. Какие возможны исходы заболевания?
10. Какова длительность диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА 79
Мальчик 10 лет поступил с жалобами на боли в поясничной области, слабость и головокружение.
Ребенок от 3-й беременности, протекавшей с нефропатией, угрозой прерывания. Роды в срок. Масса при рождении 2800 г, длина 49 см. Грудное вскармливание до 1 месяца. Часто болеет ОРВИ.
Впервые заболел в возрасте 2-х месяцев, когда отмечалось повышение температуры тела до 38-39°С, в анализе мочи – лейкоцитурия (до всех полей зрения). Диагноз: острый пиелонефрит, лечился антибиотиками. Впервые обследован в стационаре в возрасте 1 года, был диагностирован двусторонний ПМР IV степени, справа- в гипоплазированную почку, со значительным снижением ее функции. Проведена антирефлюксная операция слева и нефроэктомия справа. В дальнейшем необнократно выявлялась лейкоцитурия, бактериурия, подъемы температуры тела. С 9,5 лет стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи –протеинурия до 1г/сут.
При осмотре: кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке. АД 140/90 мм.рт.ст. Симптом поколачивания положительный слева.
Клинический анализ крови: Нb – 92 г/л, эр – 3,4х1012/л, лейк – 9х109/л, п/я – 5%, с/я – 54%, эозин –1%, л –35%, м – 5%, СОЭ – 18 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет- желтый, прозрачность- полная, рН –6,0, белок 0,6 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: Общий белок – 68 г/л, холестерин 5,0, мочевина – 12 ммоль/л, креатинин –170 мкмоль/л, калий 3,8 мэкв/л, клиренс по эндогенному креатинину 63 мл/мин.
Проба Зимницкого: ДД =420 мл, НД = 1300 мл, колебания относительной плотности- 1000-1008.
УЗИ почек: Контур левой почки неровный, размеры 83х40 мм, паренхима толщиной 9-10 мм, уплотнена, диффренецировка слоев нарушена. Лоханка –12 мм. Мочеточник прослеживается в верхней трети, диаметром до 1,0 см.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
3. Каков патогенез заболевания у этого больного?
4. Каков патогенез протеинурии у этого больного?
5. Каков патогенез анемии у этого больного?
6. Назовите функциональные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
7. Консультации каких специалистов необходимы этому больному?
8. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.
9. Назначьте лечение.
10. Каков возможный исход заболевания?
ЗАДАЧА 80
Девочка, 4 лет, от беременности, протекавшей с токсикозом в течение всей беременности, угрозой прерывания в третьем триместре. Роды срочные, физиологические. Масса тела при рождении – 3000 гр., длина – 51 см.
В периоде раннего возраста ребенок развивался нормально. Перенесенные заболевания: ОРВИ – 5-6 раз в год, ветряная оспа.
Наследственность по заболеваниям органов мочевой системы не отягощена.
Девочку привели на прием к врачу с жалобами на императивные позывы к мочеиспусканию каждые 20-30-40 минут, мочеиспускание резко болезненное, вплоть до страха ребенка перед мочеиспусканием. Данные жалобы появились после переохлаждения, через 2 дня температура тела поднялась до 38-39°С, появились боли в животе, больше справа.