Первый этап: субъективное и объективное сестринское обследование

КАРТА СЕСТРИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙза пациентом

Учебное пособие

Студент......................................................

Группа .........................................................

Казань — 2013

Предлагаемая карта сестринских наблюдений является учебным пособием и отражает научный метод организации ухода за пациентом. Она предназначена для заполнения на производственной практике по МДК «Технология оказания медицинских услуг» студентами специальностей 060501 «Сестринское дело».

Работа с данным учебным пособием позволяет закрепить и применить знания, полученные в процессе изучения МДК «Теория и практика сестринского дела».

Введение

Реформы здравоохранения последних лет существенно повысили требования к профессиональной сестринской деятельности. Современная медицинская сестра должна использовать профессиональные знания и умения, сделать все от неё зависящее, чтобы помочь пациенту как можно быстрее обрести независимость, вернуть ощущение утраченной гармонии с миром и самим собой. При этом медсестре приходится решать целый комплекс проблем, стоящих перед пациентом: физических, социальных, духовных, психологических. В любой деятельности человек в той или иной степени осознает цель своих действий, представляет результат, анализирует и планирует последовательность операций и оценивает результат. Наиболее полно эти характеристики проявляются в деятельности медицинской сестры при использовании принципов сестринского процесса.

Каждый специалист в области сестринского дела должен уметь организовывать и осуществлять уход за пациентом на основе сестринского процесса. Ведение карты сестринских наблюдений за пациентом в практическом здравоохранении дает возможность улучшения качества сестринской помощи и позволяет оценить роль сестринского персонала в лечебном процессе.

В соответствии с Государственным образовательным стандартом ведение карты сестринских наблюдений за пациентом включено в программу подготовки сестринского персонала во всех СПОУ Российской Федерации. Каждое образовательное учреждение разрабатывает свою форму карты сестринских наблюдений. Предлагаемая карта сестринских наблюдений за пациентом позволяет компетентно осуществлять и документально фиксировать данные пяти этапов сестринского процесса на протяжении всей курации пациента. Также она включает в себя шкалу Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней и температурный лист.

После ее заполнения в процессе непосредственной работы с пациентом и проверки правильности действий студента преподавателем, возможно использовать данную карту как схему для документального оформления сестринского процесса в дальнейшей профессиональной деятельности с целью эффективной координации действий сестринского персонала.

Литература

1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Основы сестринского дела: учебное пособие, /Под общей редакцией проф. С.И. Двойникова. – М.: АНМИ, 2005. – 577с.

3. Л.Г. Калигина, В.П. Смирнова. Основы сестринского дела: руководство по медицинским манипуляциям.- ФГОУ «ВУНМЦ» Росздрава, 2006 – 432с.

4.Н.В. Туркина, А.Б. Филенко. Общий уход за больными: Учебник. – М.: Товарищество научных изданий КМК, 2007. – 550с.

КАРТА СЕСТРИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ПАЦИЕНТОМ

Первый этап: субъективное и объективное сестринское обследование

Учреждение здравоохранения:
Отделение:
Палата:
Куратор:
Информация о пациенте
Фамилия. Имя. Отчество:
 
Дата рождения:
Дата и время поступления:
Виды транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨
Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ:
(название препарата, характер побочного действия)
 
 
 
 
Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨ часов после начала заболевания
 
Постоянное место жительства (адрес, телефон):
 
 
Телефон экстренной связи:
Место работы, профессия, должность:
 
 
Врачебный диагноз:
 
 
 
 

Оценка общего состояния пациента
Жалобы больного при поступлении:
 
 
 
 
 
История развития настоящего заболевания
Жалобы больного в настоящее время:
 
 
 
С какого времени считает себя больным:
 
 
С чем связывает свое заболевание:
 
 
 
 
 
 
 
Перенесенные заболевания:
 
 
 
Вирусный гепатит нет ¨ да ¨
Гемотрансфузии, донорство нет ¨ да ¨
Операции, травмы нет ¨ да ¨
Туберкулез нет ¨ да ¨
Кожные и венерические заболевания нет ¨ да ¨
Профессиональные вредности нет ¨ да ¨
Инвалидность нет ¨ да ¨
Семейное положение: женат (замужем) нет ¨ да ¨
Вредные привычки:  
курение нет ¨ да ¨
употребление алкоголя нет ¨ да ¨
употребление наркотиков нет ¨ да ¨
Наследственность отягощена нет ¨ да ¨
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты продукты питания бытовые химические вещества иные аллергены   нет ¨ да ¨: __________ нет ¨ да ¨: __________
нет ¨ да ¨: __________
нет ¨ да ¨: __________
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨
Данные объективного обследования
Общее состояние удовлетворительное ¨
  средней тяжести ¨
  тяжелое ¨
Сознание ясное ¨ нарушенное ¨
Положение в постели активное ¨ пассивное ¨ вынужденное ¨
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨
окраска кожных покровов физиологическая ¨, бледная ¨, субъиктеричная ¨, акроцианоз ¨
патологические изменения: нет ¨ да ¨:
  сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, другие ¨
Температура тела _________ нормальная ¨, повышенная ¨, пониженная ¨
Рост (см)  
Масса (кг):  
Отеки нет ¨ есть ¨ локализация:
Объем движений в суставах сохранен ¨, ограничен _________________  
Органы дыхания
Дыхание через нос свободно ¨, затруднено ¨
Число дыханий в минуту: __________
  ритмичное ¨, аритмичное ¨
Кашель нет ¨ да ¨: сухой¨, влажный ¨
Мокрота нет ¨ да ¨
Кровохарканье нет ¨ да ¨
Сердечно-сосудистая система
Пульс ( раз в мин. )  
Артериальное давление (мм Т. Ст.)  
Система пищеварения
Аппетит сохранен ¨, изменен ¨
Язык влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета:
Запах изо рта нет ¨ да ¨, чем:
Отрыжка нет ¨ да ¨, воздухом ¨, горечью ¨, другим ¨ ______
Изжога нет ¨ да ¨
Тошнота нет ¨ да ¨
Рвота нет ¨ да ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другим ¨ ______ однократная ¨, двукратная ¨, многократная ¨
приносит облегчение нет ¨ да ¨
Стул  
регулярный нет ¨ да ¨
  запор ¨, диарея ¨
  цвет: _________________________
патологические примеси нет ¨ да ¨

Система мочеотделения
Мочеиспускание нормальное ¨, нарушено¨
Частота мочеиспусканий  
Количество мочи за сутки (мл)  
Цвет мочи  
Задержка мочи нет ¨ да ¨
Недержание мочи нет ¨ да ¨
Психоэмоциональное состояние
Эмоциональное состояние устойчивое ¨, неустойчивое ¨: гнев ¨, волнение ¨, депрессия ¨, страх¨, другое:
Предрасположен к общению нет ¨ да ¨
Речь сохранена ¨, нарушена ¨
Слух сохранен ¨, нарушен ¨
Зрение сохранено ¨, нарушено ¨
Сон нормальный ¨, нарушен ¨
Потребность спать днем нет ¨ да ¨
Отношение к болезни, боль-нице, предстоящему лечению адекватное ¨, неадекватное ¨
Желание выздороветь нет ¨ да ¨
Самоуход (степень независимости) независим ¨
частично зависим ¨
полностью зависим ¨

Назначенные методы лабораторных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Назначенные методы лабораторных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Назначенные методы инструментальных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Наши рекомендации