V. По характеру раневого канала

Слепые, сквозные, касательные

Слепые ранения имеют только входное отверстие, сквозные раны характеризуются наличием входного и выходного отверстия. Касательные ранения имеют зияющий раневой канал

VI.По субстрату ранения

Ранения мягких тканей, ранения с повреждением костей, сухожилий, фасций и т.д.

-12-

VII.По количеству ран

Одиночные, множественные

VIII. По локализации

Грудь, живот, конечности и т.д.

IX. Сочетанные, комбинированные

Сочетанная травма – это травма, нанесенная одним повреждающим оружием (ножевое ранение грудной клетки и брюшной полости), комбинированная травма – это травма, нанесенная разным повреждающим оружием (ножевое ранение грудной клетки + разможенная рана правой стопы).

X. По наличию осложнений ( кровотечения, парезы, параличи и т.д.)

Осложненные, неосложненные

Течение раневого процесса

Раневой процесс и процесс заживления раны во многом определяется наличием или отсутствием инфекции на раневой поверхности. Строго говоря, асептических ран почти не бывает. Условно-асептичными считают раны, нанесенные при «чистых» операциях в заведомо стерильных условиях; в таких ранах микробов нет или они присутствуют в очень небольшом количестве. Эти раны заживают первичным натяжением. Все раны другого характера с момента своего возникновения обязательно содержат микроорганизмы, т. е. являются бактериально загрязненными.

Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное — в процессе лечения, чаще вследствие внутригоспитального инфицирования. От микробного загрязнения следует отличать микрофлору раны, состоящую из микроорганизмов, вегетирующих в ране в процессе заживления Часто микрофлора раны не тождественна с первичным инфектом

-13-

В отличие от бактериально загрязненной инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются клинические признаки местной или общей инфекции. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением. И. В. Давыдовский рассматривает заживление вторичным натяжением как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий два момента — нагноение и гранулирование. Нагноение определяется как процесс очищения раны, в большинстве случаев с участием микроорганизмов, играющих роль в процессе протеолиза. Интенсивность возникновения и развития грануляционной ткани неразрывно связаны с нагноением.

Следовательно, при заживлении по типу вторичного натяжения во всех случаях можно употреблять термин «гнойная рана». Этот термин правомочен и при нагноении в зашитой ране. Отметим также, что при заживлении вторичным натяжением практически всегда в ране присутствуют в том или ином количестве микробные тела.

Гнойные раны делятся на первичные, т. е. образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов — вскрытия абсцессов, флегмон и т. п., разведения краев операционной раны в связи с нагноением, и вторичные, к которым относятся, например, травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления

Раневой процесс – это комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.

Стадии раневого процесса

По И.Г.Руфанову:

I.Гидратации

II.Дегидратации

III.Формирования рубца и эпителизации

По М.И.Кузину:

I. воспаления а)фаза сосудистых изменений

б) фаза очищения

-14-

II. Регенерации, образования и созревания грануляционной ткани

III.Реорганизации рубца и эпителизации

1 — фаза воспаления—включает следующие последовательные процессы: сосудистые реакции, экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход форменных элементов, отек и инфильтрацию, очищение раны (3-5 суток);

2 — фаза регенерации или пролиферации- включает миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани (2-4 недели);

3 — фаза реорганизации рубца, эпителизации и перестройка рубца с образованием эластичных волокон, потерей воды (до нескольких месяцев).

В основе клинических проявлений раневого процесса лежит воспаление. Воспаление – это рефлекторная реакция организма, возникающая под влиянием болезнетворных раздражителей. Это преимущественно местное проявление общей реакции организма, которая выражается в виде комплекса местных повреждений ткани и органов и возникающих в них нарушений трофики, обмена веществ и кровообращения. Эти процессы являются защитной реакцией организма человека.

В 1-й фазе (воспаления или гидратации) раневой процесс характеризуется рефлекторной ответной реакции со стороны нервной системы на местное раздражение интерорецепторов, что выражается в гиперемии, расширении сосудов, нарушении проницаемости, экссудации и эмиграции в окружающие ткани лейкоцитов и эритроцитов; отмечается стаз, тромбозы и дегенеративные изменения тканей. Факторы, содействующие гидратации тканей при воспалении, способствуют более быстрому закономерному течению процесса (экссудации, отторжению омертвевших тканей).

Биохимические сдвиги в ране проходят параллельно морфологическим изменениям в ней: изменяется среда, соотношение кислотных и щелочных радикалов; в раневом участке происходит сдвиг среды в кислую сторону,

-15-

ацидоз. Изменяется и соотношение калия и кальция в сторону увеличения калия. Увеличение ионов водорода и калия еще больше усиливают расширение сосудов и экссудацию. Лейкоциты, омываемые тканевым соком, проникают в ткани через стенки капилляров и выполняют свою функцию фагоцитоза.

Во 2-й фазе наблюдаются обратные явления: нормализуется кровообращение, уменьшается проницаемость, постепенно суживаются кровеносные сосуды, развивается сеть вновь образовавшихся капилляров, уменьшается или прекращается экссудация и эмиграция, идет восстановление потерянной (некротизированной) ткани путем развития рубцовой ткани с последующей эпителизацией. Эти закономерности характерны как для ран, заживающих первичным натяжением, так и для ран, заживающих вторичным натяжением.

2-я фаза раневого (воспалительного) процесса, фаза дегидратации или фаза регенерации, характеризуется восстановительными процессами на месте погибших клеток и тканей. Во 2-й фазе отмечаются понижение обмена веществ, что совпадает с понижением температуры, кислотности раны, уменьшение калия и увеличение кальция в ране, уменьшение гиперемии. Происходит уплотнение новообразований ткани. Продукты распада тканей, токсины удаляются из воспалительного очага вследствие фагоцитоза, ферментативных и гормональных процессов.

Изучение морфологических, биологических изменений и характера экссудата при учете клинического состояния раны и раненого имеет решающее значение при выборе метода лечения в тот или иной период раневого (воспалительного) процесса.

Нанесение раны сопровождается местными и общими реакциями организма. Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулируют лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывают появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 суток. Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои

-16-

особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходит с образованием соединительно-тканного рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи.

Первичное заживление раны с образованием линейного рубца

В настоящее время выделяют 3 фазы течения раневого процесса:

Фаза воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, меняющуюся вазодилятацией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов. Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем, 4-5 суток.

Клинически фаза сосудистых изменений проявляется наличием воспалительного инфильтрата. Появление в ране гнойного экссудата говорит о том, что наступила вторая фаза первой стадии раневого процесса – фаза очищения. При первичном заживлении раны фаза очищения не выражена и фаза сосудистых изменений плавно переходит в стадию регенерации и образования рубца.

Макрофаги, осуществляющие фагоцитоз кишечной палочки

Фаза регенерации и пролиферации характеризуется миграцией

-17-

фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1-х суток после ранения и продолжается в среднем 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.

Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от 2-й фазы. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. В зависимости от морфологии тканей процесс продолжается от нескольких месяцев до года. На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого. Замедляют течение раневого процесса ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и коллагенозы, прием глюкокортикоидов и цитостатиков.

Факторы, влияющие на течение раневого процесса
общие - возраст, состояние питания, иммунный статус, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, прием противовоспалительных средств, послеоперационные осложнения	местные - состояние кровоснабжения в зоне повреждения, травматизация тканей, степень микробной контаминации и качество ухода за раной

-18-

Типы заживления ран

Существует три вида заживления ран:

· Первичное

· Вторичное

· Под струпом

Заживление первичным натяжением происходит без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат операционные раны.

Задержанное первичное (заживление по типу первичного натяжения) - это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны.

-19-

Заживление под струпом происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.

Осложнения ран подразделяют на ранние и поздние.