Аллергические системные васкулиты
(Vasculitites allergicae systematicae)
Системные васкулиты - заболевания, в основе которых лежит преимущественно воспалительное поражение стенок сосудов аутоиммунной природы с различными клинико-морфологическими проявлениями.
К. системным васкулитам могут быть отнесены узелковый периартериит, болезнь Аэрза-Аррилага, синдром Хаммана-Рича, синдром Гудпасчера, болезнь Бюргера, гигантоклеточный гранулематоз Вегенера, болезнь Такаясу, болезнь Хортона, синдром Лайелла и Стивенса-Джонсона, болезнь Бехчета, васкулиты при больших и малых коллагенозах (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Шенлейна-Геноха), некоторых инфекционных болезнях (затяжной септический эндокардит, сыпной тиф, скарлатина).
Патогенез. Эти заболевания чрезвычайно разнообразны по своему происхождению (этиология их неизвестна, предрасполагающие факторы и провоцирующие моменты многочисленны), однако объединяются общностью патогенетических механизмов, основу которых составляет иммунопатологические изменения, связанные с аллергическими реакциями немедленного и замедленного типа. Причиной аллергизации организма при этом могут быть неблагоприятные факторы внешней среды: гиперинсоляция, проникающая радиация, промышленная пыль, длительная очаговая инфекция, побочное действие лекарств и т.п. Во всех этих случаях плацдармом иммунологических реакций оказывается основное вещество соединительной ткани стенки сосудов, претерпевающее своеобразные морфологические изменения, приводящие к так называемой фибриноидной дегенерации, резко снижающей физиологические возможности обмена веществ, что приводит к извращению тканевого питания и дыхания.
В условиях аллергической сенсибилизации организма сосудистая стенка является первой тканью, контактирующей со всеми продуктами реакции антиген-антитело и собственно антигенами. Нередко это приводит к преимущественно структурным изменениям компонентов сосудистой стенки, благодаря чему последние приобретают аутоантигенные свойства, что включает аутоиммунный механизм прогрессирующего поражения сосудов.
Фибриноидная дегенерация основного вещества соединительной ткани является морфологическим проявлением аллергии.
Как свидетельство аллергической природы системных васкулитов следует расценивать появление артралгий, эозинофилии, диспротеинемии сывороточных белков в виде резкого увеличения содержания a2- и g-глобулинов, отклонение осадочных проб (сулемовой, кадмиевой, цинковой), увеличение СОЭ, наконец, положительных иммунологических реакций, серологических (реакция Бойдена, Кумбса, Штеффена, Уанье, связывания комплемента) и клеточных (тест дегрануляции базофилов Шелли, тромбоцитопенический индекс, реакции бласттрансформации лейкоцитов, торможения миграции нейтрофилов, розеткообразования, лейколиза и т.д.).
В результате аллергической альтерации сосудистой стенки развивается деструктивно-продуктивный панартериит, характеризующийся образованием воспалительных инфильтратов в виде муфт или появлением гранулемоподобных узелков вокруг сосуда и аневризматического выпячивания внутрь его, что обычно осложняется тромбообразованием в аневризматическом мешке.
Клиника различных форм аллергических васкулитовчрезвычайно разнообразна и не имеет четко очерченной симптоматики. Однако преимущественное поражение сосудов различных областей тела, органов и тканей организма создает своеобразное сочетание синдромов, позволяющее выделять ряд нозологических форм при, в общем-то, системной сосудистой патологии.
Узелковый периартериит характеризуется своеобразным сочетанием общих симптомов с признаками поражения многих органов и систем. Среди общих симптомов следует отметить лихорадку и изменение периферической крови (анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ), диссоциированную тахикардию и исхудание. Органопатологические проявления узелкового периартериита обусловлены поражением сосудов данного органа, то есть манифестируют васкулиты того или иного органа. К ним относят поражения кожи в виде крапивницы или многоформной эритемы, петехиальной или акнеподобной сыпи. Характерно при этом образование подкожных узелков в виде четок или бус по ходу артериальных сосудов. Подобного рода поражения коронарных сосудов проявляются возникновением одышки, сердцебиения, аритмии, расширением границ сердца и глухостью тонов, развитием ангинозных приступов и даже инфаркта миокарда. Вовлечение в процесс сосудов почек приводит к развитию мочевого синдрома (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гипостенурия), появлению болей в пояснице, стойкой гипертонии.
Васкулиты сосудов малого круга при узелковом периартериите клинически выражаются появлением болей в груди, кашля, одышки, кровохарканья или приступов удушья, составляя клинико-рентгенологические синдромы сосудистой пневмонии или интерстициального пневмонита с последующим развитием прогрессирующего фиброза обычно в заднебазальных отделах легких.
Вовлечение в процесс сосудов желудочно-кишечного тракта и печени проявляется различными по локализации, интенсивности и характеру болями в животе, диспепсическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, запоров, поносов, а также желудочно-кишечных кровотечений, симптомов раздражения брюшины. В основе этих явлений лежат такие сосудистые расстройства, как кровоизлияния, язвенно-некротические, атрофические и склеротические процессы в слизистой желудка и кишок, в паренхиме печени и поджелудочной железы.
Поражения сосудов центральной нервной системы дает картину центральных и периферических параличей, невритов, судорожных синдромов и эпилептиформных припадков.
Некротизирующий гигантоклеточный гранулематоз Вегенера по начальным клиническим проявлениям очень близок к узелковому периартерииту; характеризуется полиморфизмом поражений, хотя локализация их довольна типична - полость рта и носа, дыхательные пути и легкие. Отличительной особенностью поражения сосудов при данном васкулите является генерализованное поражение мелких артерий и вен с некротизирующими изменениями в сосудистой стенке, что приводит к локальной деструкции тканей.
Большей частью заболевание начинается с поражения полости носа. При этом отмечается упорная гнойная ринорея, закупорка носовых ходов (корки), боль в носу, повторяющиеся носовые кровотечения, как правило, вследствие казеозной деструкции и изъязвления хрящевой перегородки носа или хоан. В дальнейшем процесс переходит на придаточные пазухи полости носа, на слизистой ротовой полости образуются язвы, развивается дисфония. Последующее прогрессирование процесса на дистальные участки дыхательных путей характеризуется деструкцией в легких по типу казеозного некроза с образованием множества полостей, клинически и рентгенологически весьма напоминающих туберкулезные каверны. Одновременно нередко выявляется перифокальная пневмония и выпотной плеврит.
Множественная экссудативная эритема Стивенса-Джонсона, в основе которой также лежит аллергический системный васкулит вследствие лекарственной сенсибилизации. Заболевание обычно начинается внезапно, подобно острому инфекционному процессу, с повышения температуры, головной боли, артралгии. Вслед за этим на коже рук и слизистой ротовой полости появляются обильные высыпания, различные по форме и величине. Характерно одновременное поражение слизистых оболочек носа, рта, глаз, половых органов. Высыпания носят папулезноэритематозный и буллезный характер. После вскрытия пузырей образуются кровоточащие эрозии. Заболевание может осложняться носовыми кровотечениями, сосудистыми пневмониями, конъюнктивитом, кератитом, уретритом, вагинитом. Наиболее грозное осложнение - диффузный гломерулонефрит, нередко приводящий к смерти.
Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) также есть следствие диффузного аллергического васкулита с глубоким поражением сосудов кожи, выступающим в клинической картине на первый план. Подобно предыдущему синдрому начинается остро, с высокой лихорадкой, распространенной эритродермией и появлением по всему телу волдырей, как это наблюдается при ожогах II степени. Образование пузырей наступает вследствие отслойки эпидермиса пропотевающей через сосудистую стенку плазмой, что получило название эксфолиации. На поврежденных участках кожа также легко вмещается при незначительном надавливании (симптом Никольскогo). Воспалительные изменения отмечаются и в сосудах паренхиматозных органов, о чем свидетельствует преходящая желтуха и снижение функциональных печеночных проб, боли в области сердца, тахикардия, изменения на ЭКГ, альбуминурия и гематурия. Тяжелые формы синдрома Лайелла заканчиваются летально вследствие тотальной эксфолиации кожи и глубокого поражения паренхиматозных органов.
Болезнь Бехчета характеризуется эрозивно-язвенным поражением слизистых оболочек глаз, полости рта и половых органов вследствие системного аллергического васкулита. Однако указанная триада симптомов не исчерпывает клинического проявления болезни. Нередко наблюдается также поражение суставов (полиартриты), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтероколиты), кожи (высыпания типа узловатой или многоформной эритемы), нервной системы (менингиальные, вестибулярные расстройства, очаговые выпадения, психозы). Степень тяжести заболевания различна - от локальных поражений слизистых до системных расстройств со смертельным исходом.
Синдром Хаммана-Рича также не имеет четкой клинической симптоматики. Однако своеобразное сочетание таких неспецифических проявлений, как беспричинно возникшая и быстро прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, которая характеризуется тяжелой одышкой, цианозом вследствие нарушения диффузии газов, выявляемого при исследовании внешнего дыхания, гипертрофией сердца, - все это дает основание заподозрить указанный синдром. Характерна стабильная рентгенологическая картина диффузного «сетчатого» пневмофиброза и неэффективность антибактериальной терапии при кратковременном улучшении самочувствия от глюкокортикостероидов. Появлению симптомов легочно-сердечной недостаточности может предшествовать упорный приступообразный сухой кашель. В основе названных клинических проявлений болезни лежит развитие тяжелой артериальной гипоксемии, обусловленной альвеолярно-капиллярным блоком, развившимся в свою очередь вследствие фибриноидной дегенерации капилляров малого круга, как полагают, аутоиммунной природы.
Синдром Аэрза-Аррилага клинически также характеризуется быстро прогрессирующей и как бы беспричинно развивающейся легочно-сердечной недостаточностью. Морфологическим субстратом болезни является гиалиноз мелких разветвлений легочной артерии, обусловливающий альвеолярно-капиллярный блок и прогрессирующую гипертензию малого круга. Поскольку гипертензия малого круга зачастую оказывается единственным проявлением болезни на первом этапе, то в литературе последнего времени появилась тенденция к объединению понятий указанного синдрома и первичной легочной гипертензии. Ведущая роль перестройки сосудов малого круга при синдроме Аэрза подтверждается клиническими наблюдениями о резком учащении этого заболевания в связи с широким применением анорексиков (лекарственных препаратов, подавляющих аппетит) и пероральных контрацептивов, вызывающих аллергический васкулит, а в дальнейшем гиалиноз сосудов малого круга - фиброз и фиброэластоз интимы типа «кожуры луковицы». Наряду с одышкой, цианозом верхней половины туловища, гипертрофией правого сердца с соответствующей рентгенологической и электрокардиогарфической симптоматикой для синдрома Аэрза-Аррилага характерно раннее появление «барабанных палочек», сгущение крови с резким увеличением показателя гемоглобина и гематокрита.
Синдром Такаясу (болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, брахиоцефальный панартериит) развивается вследствие поражения крупных артериальных стволов, отходящих от дуги аорты. Наблюдается также у женщин цветущего возраста. Гистоморфологическим изменениям стенки сосудов присущи свойственные аллергической альтерации инфильтрации гистиоплазмоцитарными элементами и фибриноидная дегенерация интимы. Симптомы болезни определяются недостаточным кровоснабжением верхней половины туловища и мозга. Один из ранних симптомов - исчезновение пульса на левой лучевой артерии. Часто случаются обмороки, головокружения, отмечается головная боль. Позднее развиваются ухудшение зрения, вплоть до полной слепоты, снижение памяти, преходящие гемипарезы. Нарушение регионарной гемодинамики приводит к гипертензии в верхней половине туловища вследствие угнетения или блокады депрессорных рецепторов в зоне дуги аорты или поражению почечных артерий с последующей ишемией почек и включением юкстагломерулярного аппарата. Стойкая гипертензия приводит к гипертрофии левого желудочка с соответствующими клиническими и электрокардиографическими проявлениями. Из общих симптомов отмечается повышение температуры и увеличение СОЭ.
Болезнь Хортона (височный артериит) характеризуется преимущественным поражением височной ветви наружной сонной артерии, нередко с распространением на близлежащие сосуды. Дегенеративные изменения срединной оболочки сосуда при данном васкулите сопровождаются инфильтрацией гигантскими клетками, напоминающими клетки Лангганса. Встречается обычно у пожилых людей. Заболевание начинается с резких болей в височных и лобных областях. Пульсация пораженной артерии постепенно ослабевает и через некоторое время совсем исчезает. В височной области отчетливо определяется напряженный, плотный, извитой сосуд с отечной и гиперемированной кожей вокруг него. Рано выявляются мозговые нарушения в виде головокружения, упорных головных болей, парезов и параличей, расстройств речи. При вовлечении в процесс артерий зрительного аппарата развивается тромбоз и облитерация центральной артерии сетчатки с отеком сетчатки и невритом зрительного нерва. Указанные симптомы развиваются на фоне гипохромной анемии, лейкоцитоза, эозинофилии, нарастания СОЭ.
Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера-Винивартера), при котором клеточно-инфильтративные и пролиферативные изменения распространяются на все три слоя сосудистой стенки, поражает преимущественно сосуды нижних конечностей, как артерии, так и вены. Вовлечение в процесс интимы приводит к возникновению тромбов. Поэтому в начале болезни появляются множественные мигрирующие тромбофлебиты, захватывающие глубокие и поверхностные вены ног, а также развиваются парестезии, зябкость и напряжение в конечностях. В дальнейшем появляются постоянные боли и трофические расстройства в виде сухой или влажной гангрены. Следовательно, эта форма аллергического васкулита клинически очень близка к облитерирующему эндартерииту. Последний рассматривается многими авторами как вариант облитерирующего тромбангиита. Поражение артериальных сосудов внутренних органов приводит к клинической картине стенокардии, тромбоза мезентериальных сосудов, парезов и параличей. Висцеральные нарушения развиваются на заключительном этапе болезни, протекающей длительно с периодами ремиссий и обострений.
Тромботическая микроангиопатия (болезнь Мошковиц, тромботически-тромбоцитопеническая пурпура) протекает по типу острого лихорадочного заболевания. Патологический процесс развивается в артериолах, венулах и капиллярах. Аллергическая альтерация сосудистой стенки при этом заболевании сочетается с аутоиммунным поражением кроветворной системы, что приводит к развитию сегментарного некроза стенок мелких сосудов с образованием в них своеобразных тромбов из гиалинизированных масс и тромбоцитов. Проявление антитромбоцитарных и антиэритроцитарных аутоантител приводит к массированному гемолизу эритроцитов и тромбоцитов. Последнее обстоятельство обусловливает развитие геморрагического синдрома с обширными кровоизлияниями в кожу. Распад красных кровяных телец сопровождается появлением гемолитической анемии с повышенным ретикулоцитозом, сфероцитозом и пойкилоцитозом эритроцитов. Фибриноидный некроз капилляров почек и массивный гемолиз приводит к острой «гемолитической» почке с быстро нарастающей азотемией, заканчивающейся обычно летальным исходом.
Болезнь Христиана-Вебера (узловатый лихорадочный панникулит) характеризуется образованием плотных соединительнотканных и жировых узелков в подкожной клетчатке вследствие аллергического поражения сосудов с последующей фибропластической пролиферацией вокруг адвентиции сосудов. Появление узелков в подкожной жировой клетчатке обычно сопровождается высокой лихорадкой, полиаденией, болями в суставах, резкой общей слабостью.
Синдром Гудпасчера представляет собой своеобразное сочетание аллергического васкулита сосудов малого круга и почек. Клинически проявляется симптомами геморрагической пневмонии с высокой лихорадкой, кровохарканьем, рентгенологически выявляемой мелкоочаговой диссеминацией, инфильтратами в легких и симптомами гломерулонефрита, который, как правило, носит быстропрогрессирующий характер с массивной протеинурией, гематурией, отеками, злокачественной артериальной гипертензией. Финал болезни характеризуется нарастающей гипохромной анемией и почечной недостаточностью.
Болезнь Шенлейна-Геноха (капилляротоксикоз, геморрагический васкулит) наиболее ярко иллюстрирует системность поражения сосудов при аллергической сенсибилизации. Это проявляется не только распространенностью геморрагических высыпаний на коже и слизистых, но и вовлечением в процесс суставов, слизистых желудочно-кишечного тракта и почек. В клинической картине заболевания доминируют то кожные поражения в виде мелкоточечных петехий и экхимозов, симметрично расположенных на туловище и конечностях (простая пурпура), то изменения суставов (ревматоидная пурпура), то поражения органов брюшной полости (абдоминальная пурпура), то поражения центральной нервной системы (молниеносная форма).
Наиболее характерны и постоянны при геморрагическом васкулите высыпания на коже и слизистой. Это мелкоточечная сыпь, местами сливающаяся, обычно симметрично расположенная на разгибательных поверхностях нижних и верхних конечностей. Вначале сыпь эритематозно-папулезная, затем приобретает пурпурную окраску в связи с выходом крови через стенку сосудов. Местами сыпь сливается и появляются некрозы и изъязвления кожи по типу феномена Артюса. При благоприятном течении болезни высыпания через 1-2 дня бледнеют и постепенно исчезают в течение двух недель, оставляя на пораженных участках кожи пигментацию. Ревматоидная форма наряду с этим сопровождается «летучими» болями и припухлостью суставов. При абдоминальной форме вследствие поражения сосудов брыжейки возникают симптомы «острого живота». Тяжелое течение геморрагического васкулита сопровождается высокой лихорадкой, лейкоцитозом и значительным увеличением СОЭ. Очень часто выявляется поражение почек по типу острого или подострого гломерулонефрита с высоким АД, выраженным мочевым синдромом и развитием острой почечной недостаточности.
Диагностика системных васкулитов основывается прежде всего на том, что одновременно вовлекаются в патологический процесс многие органы и системы, при этом отчетливо выражен сосудистый компонент, цикличность течения и прямые или косвенные признаки сенсибилизации, в том числе гистоморфологические критерии фибриноидной дегенерации основного вещества соединительной ткани сосудистой стенки. Достоверным может считаться только всесторонне аргументированный нозологический диагноз конкретной формы аллергического системного васкулита.
Дифференциальный диагноз аллергических васкулитов должен проводиться применительно к конкретной нозологической форме. Однако поводом к дифференциации могут быть такие общие симптомы, как многосистемность поражения, рецидивирующие кожные высыпания, стойкая лихорадка, нарастание СОЭ, эозинофилия, полиадения, артралгия, ложноположительная реакция Вассермана, диспротеинемия с увеличением грубодисперсных фракций, положительные осадочные пробы.
В первую очередь необходимо исключить большие коллагенозы - системную красную волчанку, системную склеродермию. Поводом к дифференциации васкулита с преимущественным поражением сосудов малого круга может стать рентгенографически выявляемая мелкоочаговая диссеминация в легких, когда следует исключить милиарный туберкулез, канцероматоз, пневмокониозы, саркоидоз легких, гемосидероз, альвеолярный протеиноз легких и разграничить такие формы аллергического васкулита, как узелковый периартериит, синдром Вегенера, синдром Гудпасчера.
Подтверждает диагностику выявление таких патогномоничных симптомов, как обнаружение микобактерий или атипичных клеток в мокроте или динамика основных проявлений болезни под влиянием глюкокортикостероидов. Превалирующая в клинике гипертензия малого круга с быстропрогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью дает основание для дифференциальной диагностики болезни Аэрза-Аррилага, первичной легочной гипертензии, болезни Такаясу. Преимущественное поражение сосудов конечностей требует разграничения болезни Бюргера, Мошковиц, Шенлейна-Геноха. Если ведущим синдромом оказывается поражение кожи и слизистых, необходимо дифференцировать геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, тромботическую микроангиопатию Мошковиц, болезнь Христиана-Вебера, множественную экссудативную эритему Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла и синдром Бехчета.
В проведении дифференциальной диагностики системных аллергических васкулитов необходимо помнить об опасности подмены одного симптома болезни нозологической формой и квалификации синдрома целым рядом самостоятельных заболеваний.
Лечение аллергических системных васкулитовзаключается в проведении патогенетической, симптоматической терапии и неспецифической гипосенсибилизации. Общность основных патогенетических механизмов становления болезни при всех формах аллергических васкулитов определяет универсальность патогенетических методов лечения их.
Основная роль в медикаментозной терапии аллергических васкулитов принадлежит глюкокортикостероидам - преднизолону и его аналогам (полькортолон, дексаметазон, триамсинолон, кенакорт и т.д.), обладающим мощным противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Своевременно начатая и адекватная гормональная терапия оказывается эффективной почти во всех случаях аллергических васкулитов. Суточная доза глюкокортикостероидов в зависимости от остроты и тяжести течения колеблется от 30 до 200 мг и более. В тяжелых случаях проводится пульс-терапия, при которой больному в течение трех дней ежедневно вводится внутривенно по 1 г (1000 мг) преднизолона. Последние годы широко применяется экстракорпоральная терапия, в первую очередь - повторные сеансы плазмафереза, эффективность которого объясняется, очевидно, иммунокомплексным характером большинства системных васкулитов.
В комплекс лечения активной стадии васкулитов включаются антиагреганты и сосудистые протекторы (гепарин, аспирин, курантил, трентал), антигистаминные препараты (тавегил, перитол) и ингибиторы протеаз (e-аминокапроновая кислота). Следует быть осторожным и избегать полипрагмазии, так как у больных нередко возникают аллергические медикаментозные реакции.
В стадии ремиссии и у больных с легким течением васкулитов лечение ограничивается назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен, индометацин) в сочетании с антиагрегантами, ангиопротекторами и антигистаминными средствами.
Трудоустройство и трудовой прогноз определяются цикличностью и длительностью течения. Нарастающее ухудшение состояния больных при большинстве системных аллергических васкулитов обычно рано лишает больных трудоспособности и делает необходимым перевод на инвалидность. Объективная оценка трудоспособности возможна лишь при точной нозологической диагностике, определении стадии и фазы течения заболевания с применением методов функциональных исследований пораженных органов и систем - сердечно-сосудистой при узелковом периартериите, болезни Такаясу, синдроме Хортона, болезни Бюргера; аппарата внешнего дыхания - при болезни Аэрза, синдроме Вегенера, Хаммана-Ричи, Гудпасчера, и с учетом социальных факторов (профессия, квалификация, стаж работы, специальная подготовка и т.д.).
Профилактика аллергических васкулитов сводится к широким гигиеническим мероприятиям оздоровления окружающей среды, закаливанию организма, исключению иммунологических перегрузок необоснованным назначением медикаментов и прививок.