Изменения границ относительной тупости сердца

Смещение вправо	Смещение вверх	Смещение влево
· Увеличение правого предсердия   · Увеличение правого желудочка   · Увеличение восходящей аорты   · Жидкость в левой плевральной полости   · Воздух в левой плевральной полости   · Сморщивание правого легкого   · Жидкость в полости перикарда	· Увеличение левого предсердия   · Увеличение правого желудочка   · Увеличение легочной артерии	· Увеличение левого желудочка   · Увеличение правого желудочка   · Жидкость в правой плевральной полости   · Воздух в правой плевральной полости   · Увеличение легочной артерии   · Сморщивание левого легкого   · Жидкость в полости перикарда

Перкуссия других органов

Перкуссию печени выполняют в вертикальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно верхней границе печени и перкутируют сверху вниз, начиная с III-IV межреберья по передней подмышечной, срединно-ключичной и пригрудинной линиям, до перехода ясного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца (соответствует нижней границе правого легкого). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границе печени, на уровне пупка или ниже его. Перкутируют снизу вверх по тем же линиям, а также по срединной и левой пригрудинной, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по нижнему краю пальца.

Рис. 4.26. Перкуторное определение верхней границы печени

Таблица 4.5

Интерпретация результатов перкуссии печени

Изменение границ

Причины

Смещение нижних границ вниз   Смещение нижних границ вверх   Смещение верхних границ вниз   Смещение верхних границ вверх

· Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сердечной недостаточности) · Опущение печени (низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких)   · Уменьшение печени (острая дистрофия печени, конечная стадия цирроза) · Поднятие печени (высокое стояние диафрагмы вследствие асцита, метеоризма, беременности)   · Низкое стояние диафрагмы · Поддиафрагмальный абсцесс · Правосторонний пневмоторакс · Правосторонний гидроторакс   · Высокое стояние диафрагмы · Рак печени · Эхинококк печени

Таблица 4.6

Методы определения асцита

Метод	Методика	Трактовка
Перкуссия при горизонтальном положении     Перкуссия при вертикальном положении   Флюктуация	Больной находится на спине. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (параллельно ей) и тихо перкутируют к фланкам живота.   Не отнимая пальца-плессиметра, больного поворачивают на противоположный бок и снова перкутируют.   Больной стоит. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (перпендикулярно ей) и тихо перкутируют сверху вниз.   Больного укладывают на спину. Продолжают перкуссию от выявленной границы тупости дальше до лобка.   Больной находится на спине. Ладонь левой руки врач прикладывает к боковой поверхности живота, а помощник (или больной) ставит ребром свою кисть на белую линию (создание “волнореза”). Правой рукой врач наносит удары с противоположной стороны.	Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости.     Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости.   Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости.   Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости.   “Волнорез” предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение флюктуации свободной жидкости. Жидкость ощущается в виде волны левой рукой

Рис. 4.27. Определение асцита методом флюктуации

Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) развивается при портальной гипертензии (цирроз и рак печени, миелолейкоз, экссудативный перикардит, правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз воротной, нижней полой и печеночной вен), гипопротеинемии (нефротический синдром), туберкулезном и раковом обсеменении брюшины.

Рис. 4.28. Перкуторное определение свободной жидкости

В брюшной полости

è При перкуссии селезенки больной находится на правом боку. Ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а левая рука смещается кпереди и кверху. Прощупывают и контурируют дермографом Х ребро.

è Сначала оценивают длинник селезенки. Для определения переднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно Х ребру. Перкутируют тихо по нему кнаружи, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку.

è Для определения заднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру, по задней подмышечной линии, и тихо перкутируют по нему кпереди, от ясного звука к притупленному. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.

è Затем перкутируют поперечник селезенки. С целью определения верхнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см выше его. Перкутируют тихо книзу, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного (тимпанического) звука в притупленный. Отметку производят по краю пальца, обращенного к ясному звуку.

è При определении нижнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см ниже его. Перкутируют кверху, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку.

è Определяют размеры длинника и поперечника селезенки.

Рис. 4.29. Перкуторное определение размеров селезенки

Правила для запоминания

n Эталоном абсолютно тупого звука является звук при перкуссии мышц бедра, тимпанического - при перкуссии живота, а коробочного - при перкуссии подушки

n Топографическую перкуссию легких проводят по определенным линиям, межреберным промежуткам, от легочного звука к тупому; палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой границе, а отметку производят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку

n Граница между верхней и нижней долей легкого проходит по линии, соединяющей III ребро на околопозвонковой линии и VII ребро на лопаточной линии (соответствует углу лопатки)

n Увеличение размеров относительной тупости сердца в большей степени происходит за счет дилатации полостей сердца, а не гипертрофии миокарда

n Перкуторные размеры печени меньше истинных размеров органа

n Исчезновение печеночной тупости (спереди от VI до X ребра), на месте которой определяется тимпанический звук, является признаком наличия газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки

n Положительный симптом Ф.И.Пастернацкого может быть обусловлен сотрясением растянутых и напряженных почечных капсул и лоханок, наличием внутрипочечных конкрементов с раздражением слизистой оболочки лоханок, нагноением околопочечной клетчатки, поражением паранефральных мышц, нервов, ребер и поясничного отдела позвоночника