Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани

Эндоларингеальные операции при двустороннем параличе гортани с развитием эндоларингеальнои микрохирургии получили широкое рас­пространение. Этот доступ менее травматичен, а по эффективности не уступает многим операциям, выполненным с применением наруж­ного подхода.

Подслизистая резекция голосовой складки оказалась малоэффек­тивной. Несколько больше эффект от аритеноидэктомии, но и после этой операции далеко не всегда получают желаемые результаты. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются явления дис-

Глава V

Операциипри заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 27$

313. Иссечение врожденной или приобретенной мембраны.

а — вид мембраны при ларингоскопии; б — вид на фронтальном срезе; в 'ния разреза.

фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи с этим .в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосово­го отростка черпаловидного хряща и части его тела.

Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку вводят через трахеостому.

При прямой ларингоскопии под контролем операционного микро­скопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области но­вокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща, чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща.

Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности го­лосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и вы­деляют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой (часть эласти­ческого конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидно­го хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-

314.

Введение в просвет гортани теф-лоновой или селаксановой трубоч­ки для предупреждения сращения голосовых складок после иссече­ния рубцов или врожденной мем­браны по Мессерклингеру (этапы операции).

зистой оболочки, прилегающей к ней снизу. Этот этап операции до­вольно сложный: трудно выделить атрофированную голосовую мышцу и голосовую связку, не травмировав слизистую оболочку.

Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают

18 Атлас оперативной оториноларингологии

Глава V

.ко второму этапу операции — аритеноидэктомии. Такая последова­тельность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща свя-.зано с повышенной кровоточивостью.

Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко: трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставле­ние мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят.

Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют черпа-.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к голосово­му отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и связкой.

После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного воз­действия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, а затем накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311.

Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расшири­теля просвета гортани, который фиксируют, как показано на рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают ва 2—3 дня раньше.