Топографическая перкуссия.
История болезни
Ф.Н.П.
Куратор:
Студентка 5 курса
лечебного факультета,
дневного отделения,
15 группы
Лякутина. А. И
Сокуратор:
Никоненко. В. В
Иркутск 2016 г.
Общие данные:
Фамилия:Ф
Имя:Н
Отчество:П
Возраст:61 год (04.11.1954).
Пол:мужской
Место жительства:Иркутская область, Балаганский район, село Коновалово, улица Чапаева
Место работы:не работает(на пенсии).
Дата и время поступления в клинику:26 августа 2016 г, 09:58
Дата выписки из клиники:
Диагноз при поступлении:Сахарный диабет 2 тип А, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%
Клинический диагноз
· Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%
· Осложнения: Диабетическая макроангиопатия церебральных сосудов, ОНМК
Заключительный диагноз:
· Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%
· Осложнения: Диабетическая макроангиопатия церебральных сосудов, ОНМК
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы больного
На момент поступления:
Основные жалобы: на общую слабость, утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, чувство онемения и «ползанья мурашек» в пальцах рук и ног, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.
Дополнительные жалобы: на слабость, недомогание, быстрая утомляемость.
На момент курации:
Основные жалобы: на общую слабость, утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, чувство онемения и «ползанья мурашек» в пальцах рук и ног, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.
Дополнительные жалобы: общая слабость, утомляемость, недомогание, снижение работоспособности.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2013 года, когда почувствовал слабость, недомогание, головную боль, сильную жажду, сухость во рту, кожный зуд, увеличение количества мочи. Обратился к участковому терапевту по месту жительства. При сдаче анализа было выявлено увеличение уровня глюкозы в крови 17 ммоль/л. Участковым терапевтом была дана рекомендация по диете, физической активности и назначена сахароснижающая терапия по схеме: Гликлазид МВ 30 мг утром. Гликемию не контролирует. Гипогликемическое состояние отрицает. Явления полинейропатии беспокоят в течение нескольких лет. Снижение зрения отрицает. Белок в моче отрицает. ОНМК – 2013 год, ОИМ отрицает. Повышение АД в течение нескольких лет, получает гипотензивную терапию.
Ухудшение состояния отмечает с 24 августа, обратился в поликлинику по месту жительства, после измерения уровня глюкозы в крови была выявлена гипергликемия и проводимая сахароснижающая терапия не давала результатов. Был планово госпитализирован 26 августа в ИОКБ г. Иркутска, эндокринологическое отделение.
Anamnesis vitaе
Родился 4 ноября 1954 года, в Иркутской области, село Коновалово, в полной семье. Социально-бытовые условия в детстве были удовлетворительными. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов. По окончании школы поступил в ПТУ, где получил среднее образование по специальности водитель. По окончании института проходил срочную службу в армии, в течение 2 лет. На протяжении всей трудовой деятельности занимал должность водителя, в настоящее время не работает (на пенсии). Профессиональных вредностей не отмечает.
Женат, имеет 5 детей. Социально - бытовые условия хорошие, конфликты в семье отрицает. Питание регулярное, домашней пищей. Часто бывает на свежем воздухе.
Вредные привычки отрицает.
Наличие у ближайших родственников наследственных, нервно -психических заболеваний, онкопатологии, сахарного диабета, ранних ССЗ (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть, ИБС) отрицает.
Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических и психотропных веществ отрицает.
Наличие у ближайших родственников туберкулеза, ВИЧ- инфекции, гепатитов В и С, сифилиса, венерических и психических заболеваний отрицает.
Аллергический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение больного – общительность, правильного телосложения, гиперстеник. Масса тела 103 кг , рост 167 см. ИМТ = 36,93 ( выше N,ожирение 2 степени ). Объем талии 123 см, что превышает норму.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосенение по мужскому типу. Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки изменены на ногах.
Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 4 см), отеки нижних конечностей. Подкожные вены не расширены.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные ,подмышечные, субпекторальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. В их проекции болезненность не определяется. Не спаяны с кожей.
Мышцыправильной формы, степень развития мускулатуры и тонус нормальный, атрофии нет, сила мышц по пятибалльной шкале - 3. Болезненности, уплотнений при пальпации мышц не обнаружено.
Костный скелет пропорциональный. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставыобычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.
Осмотр стоп:кожа сухая. Окраска обычная. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Пульсация на a. Dorsalis pedis, a. Tibialis posterior сохранена. Язвенные дефекты – трещины обоих пяток. Вибрационная чувствительность справа – 4 балла, слева – 3 балла.
Температура тела – 36,7’C в подмышечной впадине слева.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Верхние дыхательные пути:нос правильной формы, дыхание через нос не затруднено. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Охриплость голоса отсутствует, гортань при пальпации безболезненна.
Грудная клетка правильной формы, гиперстеническая, эпигастральный угол больше 90’. Над и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра в боковых отделах имеют умеренно-косое направление. Лопатки симметричны, плотно прилежат к грудной клетки, ширина межреберных промежутков одинаковая. Обе половины грудной клетки симметричны, принимают одинаковое участие в акте дыхания. Отмечается деформации (сколиоз) позвоночного столба на всем протяжении.
Тип дыхания смешанный, дыхание поверхностное, ритмичное. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках гр.клетки спереди, в аксиллярных областях и сзади проводится одинаково. Трение плевры на ощупь не выявлено.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксиллярной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.
Топографическая перкуссия.
Линии | Правое легкое | Левое легкое |
окологрудинная | VI ребро | IV ребро |
среднеключичная | VI ребро | VI ребро |
передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
лопаточная | X ребро | X ребро |
околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочных краев:
линии | правое легкое | левое легкое | ||||
на вдохе | на выдохе | в сумме | на вдохе | на выдохе | в сумме | |
лопаточная |
Ширина полей Кренинга - 6 см с обеих сторон.
При топографической перкуссии верхняя граница легких располагается:
справа | слева | |
спереди | 3 см выше середины ключицы | 3 см выше середины ключицы |
сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Аускультация: при аускультации легких на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярных областях и сзади выслушивается везикулярное дыхание одинаковой громкости. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярных областях и сзади проводится одинако