Рекомендації з інфузійної терапії геморагічного шоку

Догоспітальниий етап	Госпітальний етап
Екстремальна ситуація (наявна масивна крововтрата)	І ступінь (крововтрата <75() мл)	II ступінь (крововтрата 800- 1500 мл)	III ступінь (крововтрата 1500- 2 000 мл)	ІУ ступінь (крововтрата > 2000 мл)
Інфузія: >1,5 л рефортану або стабізолу + 1,5 л розчину Рінгер-лактату + 4мл/кг маси тіла   7,5% розчину NaCl	Інфузія: 0,75 лстабізолу або 0,5 л рефортану + 0,5 л розчину Рінгер-лактату	Інфузія: 0,75-1,0 л стабізолу або 0,5 -1,0л рефортану + 0,5 – 1,0 л орегую Рінгер-лактату + 2 мл/кг маси тіла 7,5% розчину NaCl	Інфузія: 1,5 л стабізолу або 1,0 л рефортану + 1,0 л розчину Рінгер-лактату + 4мл/кг маси тіла 7,5% розчину NaCl + еритроцитарна маса	Інфузія: 1,5 л стабізолу або 1,5 л рефортану + 1,5 л розчину Рінгер-лактату + еритроцитарна маса + свіжозаморожена плазма + тромбоцитарна маса

4. Знеболення:

> наркотичні анальгетики розчин: морфіну гідрохлорид -10-20 мг, омнопон – 10-20 мг, промедол – 20-40 мг, фентаніл – 0,05-0,1 мг, дипідолор -7,5—15 мг довенно або дом’язово 3-4 рази на добу під контролем зовнішнього дихання;

> агоністи-антагоністи опіоїдних рецепторів: трамал – 50-100 мг, стадол – 2-4 мг, нубаїн – 0,15-0,30 мг/кг, пентазоцин – 30-45 мг, бупренорфін – 0.3-0,6 мг довенно або дом’язово 3-4 рази на добу;

> нестероїдні протизапальні середники – кеторолак трометамін (кетолонг, торадол) 30-60 мг, диклофенак – 75 мг дом’язово 2-3 рази на добу.

> загальні анестетики – інгаляція закису азоту з киснем у співвідно­шенні 2:1. кетамін (кеталар, каліпсол, кетанест) – 0,5—1,0 мг/кг довенно або 3-5 мг дом’язово, оксибутират натрію – 20-30 мл 20 % розчину довенно повільно:

> новокаїнові блокади в місця переломів, циркулярна футлярна ане­стезія, блокада міжреберних нервів, плечового сплетення, нервових стов­бурів нижніх кінцівок (сідничного, стегнового, латерального шкірного, обтураційного), шийна ваго-симпатична блокада, паравертебральна та епідуральна анестезії (останні – тільки при стабільності центральної гемодинаміки і нормальному ОЦК).

5. Глюкокортикостероїди в дозах, як при геморагічному шоку.

6. Іммобілізація переломів – стандартні та імпровізовані шини, про­тишокова одежа, гіпсові пов’язки, скелетне витягання, апарати зовніш­ньої фіксації, оперативне лікування.

7. Антибактеріальна терапія спочатку антибіотиками широкого спек­тра дії і прицільна після ідентифікації мікробної флори та визначення її чутливості до антибактеріальних препаратів, протиправцева та проти­гангренозна сироватки.

8. Профілактика переохолодження організму – теплі покривала, оптимальна температура оточуючого середовища (палати, операційні, пе­рев’язочні), тепле пиття (крім потерпілих з травмами органів черевної порожнини), підігріті до температури 35—40 °С інфузійні розчини.

9. Симптоматична посиндромна та корегуючи терапія.

Геморагічний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. В патогенезі геморагічного шоку ведучім фактором є гостра гіповолемія, яка зменшує повернення венозної крові до серця і серцевий викид. Прогресуючий шок характеризується важкими розладами метаболізму і поліорганною недостатністю, які
визначають летальний кінець.

Діагностичні критерії. В діагностиці шоку ведучими факторами є визначення об'єму і
швидкості втрати крові. Визначення ступеню крововтрати на основі клінічних критеріїв:
Дефіцит ОЦК до 10% - клейкі слизові оболонки, тістоподібний тургор шкіри, знижений діурез, теплі кінцівки до кистей і стіп, нормальний психічний стан, симптом "блідої плями" не більш 2 с, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена,
частота дихання не змінена. Дефіцит ОЦК до 20% відповідає компенсованій фазі шоку. Циркуляторні порушення спочатку характерізуються розвитком гиперкінетичного синдрому (тахікардія зі зниженням пульсового артеріального тиску), збільшенням
центрально-періферічного температурного градієнту. Крім того характерні сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри, різко знижений діурез, дратівливість або тривога, симптом "блідої плями" більш 2 с, періферічний пульс ослаблений або відсутній,
АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, частота дихання не змінена, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів. Дефіцит ОЦК до 30% і більш відповідає некомпенсованої фазі шоку з гіподінамічним типом кровообігу – зниженням систолічного і підвищенням діастолічного АТ, тахікардії, венозній гіпотензії, блідо-цианотичноі шкіри і слизових оболонок, порушенням дихання, значним збільшенням центрально-періферічного температурного градієнту, оліго-ануріей. Характерні сухі слизові оболонки, різко знижений тургор шкіри в "формі намету", кінцівки холодні на всьому протязі, непритомний стан, симптом "блідої
плями" більш 5 сек., періферічний пульс слабкий або відсутній, частота дихання підвищена на 30-60% . Крововтрата до 40% ОЦК, як правило, відповідає агональному
стану і характеризується прекомою або комою, патологічним типом дихання, артеріальною гіпотензією, надмірной тахі- або брадікардією, відсутністю периферичної пульсації, холодною і цианотичною шкірою, важким респіраторно-метаболічним ацидозом.
Лікування. Базовими напрямками терапії шоку на догоспітальному і госпітальному етапах є усунення наявного джерела кровотечі і термінове усунення гіповолемії. За показниками проведення комплексу серцево-легеневої і церебральної реанімації. Складовими
лікування також є:
- Забезпечення вільної прохідністі дихальних шляхів і
інгаляція 100% кисню.
- Катетеризація магістральних судин.
- Інфузія плазмозамінних розчинів колоідів и кристалоідів - препаратів гідроксієтілкрохмалю, реополіглюкіну, альбуміну, плазми, розчину Рінгера и других полііонних розчинів. Для досягнення гемодінамічного эфекту корекційний об'єм колоїдів
повинен бути вище об'єму крововтрати на 20%, а кристалоідних розчинів - на 300-400%, що визначає необхідність сполученого використання колоїдів і кристалоїдів. При неефективності - 7-7,5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг зі швидкістю введення не менш чім за 2 хв.
- При необхідності - анестезіологічне забезпечення (краще кетамін (кеталар, каліпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.
Інфузійна терапія и транспортування пацієнта з геморагічним шоком повинна здійснюватись в горизонтальному положенні пацієнта. Протягом всього догоспітального и госпітального етапів здійснюються теплозберігаючі умови і постійно проводиться
інгаляція кисню.
На госпитальному этапі проводиться хірургічна зупинка кровотечі і замісна терапія препаратами крові до досягнення корекції кисневотранспортної функції крові поряд з с
симптоматичною терапією - знеболенням, коррекцієй ацидозу, електролітних порушень.

Опіковий шок
Діагностичні критерії:
1. В анамнезі уточнити причину, характер і час впливу джерела травми і наявність супутніх ушкоджень.
2. Ступінь шокогенності опікової травми визначається площею і глибиною поразки тканин: великими опіками вважаються площею більш 10%.
3. До найбільше шокогенних відносяться опіки:
- що супроводжуються опіком дихальних шляхів або іншими
супутніми важкими травмами;
- повношарові опіки кистей рук, стіп, обличчя, статевих органів, а також - циркулярні або кругові опіки кінцівок;
- повношарові опіки, що займають більш 5% поверхні тіла,
неповношарові опіки, що займають більш 7-10% поверхні тіла.
Медична допомога:
1. Припинити вплив фактора, що ушкоджує.
2. За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.
3. При можливості: фізичне охолодження опікової поверхні проточною холодною водою з температурою не менш 15 град. С протягом 15-25 хвилин.
4. Накласти суху асептичну пов'язку, при великих опіках - накрити стерильним простирадлом.

5. При опіках середнього ступеня важкості проводиться анальгезія ненаркотичними анальгетиками із діазепамом або седуксеном в дозі 0,2-0,3 мг/кг внутрішньом'язево.
6. Опіки важкого ступеню знеболюють наркотичними
анальгетиками - промедол 2% - 1,0 або кетаміном (кеталар, каліпсол) 1-3 мг/кг із діазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрівенно повільно.
7. При важких опікових ушкодженнях, під час транспортування більше 30 хвилин, необхідна катетеризація магістральних судин і інфузія сольових розчинів або 0,9% NaCl або 7-7,5% розчину натрію хлориду в обсязі, або препаратів гідроксиетілкрохмалю.

8. При важких опікових ушкодженнях - внутрівенне введення глюкокортикоїдів: преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон.
9. Госпіталізація до опікового відділення або ВІТ.

Великі і глибокі опіки
Діагностичні критерії:
1. В анамнезі уточнити причину, характер і час виникнення опікової травми.
2. Глибина ушкодження тканин визначається таким способом:
- I ступінь - стадія еритеми - неповношаровий опік, ушкоджений епідерміс, спостерігається почервоніння шкіри, набряк і біль;
- II ступінь - стадія міхурів - неповношаровий опік, ушкоджений епідерміс до сосочкового шару шкіри, відзначаються міхури, наповнені серозно-геморагічною рідиною, набряк,
сильний біль;
- III ступінь - стадія некрозу - повношаровий опік, ушкоджені всі шари шкіри до підшкірної жирової клітковини, бліда і суха шкіра, може бути обвуглювання, ущільнена поверхня ураженої ділянки, утрата чутливості на обпаленій ділянці; стадія
поділяється на IIIА - поразку до паросткового шару шкіри, збережена регенеративна функція, IIIБ - уражений і паростковий шар шкіри;
- IV ступінь - стадія обвуглювання - поразка шкіри і глибоко лежачих тканин аж до кісток і внутрішніх органів.
3. Визначення площі опікової поверхні:
- "правило долоні" - застосовується з метою визначення площі менш великих опіків,
площа долонної поверхні складає 1% усієї поверхні всього тіла;
- "правило дев'ятки" - застосовується з метою визначення площі великих опіків:
площа голови і шиї дорівнює 9% поверхні тіла, верхньої
кінцівки - 9%, нижньої кінцівки - 18%, передньої поверхні
тулуба - 18%, задньої поверхні тулуба - 18%, промежини - 1%;
Медична допомога:
1. Припинити вплив фактора, що травмує.
2. Охолодження опікової поверхні, асептичні пов'язки
3. Раннє адекватне знеболювання і протишокова терапія
(див - опіковий шок).

Хімічні опіки
Діагностичні критерії
1. Хімічні опіки викликають корозійні рідини – концентровані кислоти та їдкі луги.
2. Кислоти виконують припікальну та некротичну дію, коагуляцію білків тканин; лугу розчиняють білки і викликають колікваційні некрози.
3. Ознаками хімічного опіку у разі попадання рідини усередину є: опік шкіри обличчя, слизової оболонки губ, ротоглотки, осиплість голосу, болючий синдром, задишка.
Медична допомога:
1. Видалити одяг з ураженої поверхні, видалити зі шкіри тверді (порошкові) хімічні речовини.
2. Промити опікову поверхню (за винятком опіків вапном) рясною кількістю проточної води.
3. При опіках очей необхідно підтримувати віка під час промивання, нахилити голову набік для вільного витікання рідини.
4. Визначити наявність або відсутність ознак ОДШ (обструкції дихальних шляхів).
5. Анальгезія: трамадол або ренальган 0,5-5,0 або 50% анальгін 50% - 2,0 із диазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрім'язово; при великій поразці або вираженому
болючому синдромі - промедол 2% - 1,0 внутрішньом'язово або довенно.
6. При попаданні рідини всередину і порушенні подиху – після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/кг маси внутрівенне введення кетаміну в дозі 5 мг/кг -
інтубація трахеї і переведення хворого на ШВЛ із подачею 100% кисню.
7. При явищах ларинго-бронхіолоспазма – інгаляція сальбутамола (вентоліна) 2-3 мг через інгалятор протягом 5-10 хв.
або беродуал 1-2 мл 920-40 краплі), або внутрівенно 2,4% розчин еуфілліна 10 мл.
8. При явищах шоку - інфузія сольових розчинів або препаратів гидроксієтилкрохмалю, преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон 5-10 мг/кг внутрівенно або внутрім'язово.
9. Уведення товстого шлункового зонда, змазаного вазеліном, промивання шлунка до чистих промивних вод.
10. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Електротравма
Поразки електричним струмом
Діагностичні критерії:
1. Поразки електрострумом можливі при безпосередньому контакті з провідником електроструму, через електродугу, від "крокової напруги", що виникає при зіткненні ділянок тіла з землею поблизу лежачого на ґрунті електропроводу.
2. Вражаюча дія електроструму залежить від його фізичних характеристик (сили і напруги, виду і частоти), умов контакту і стану організму.
3. При поразці електрострумом виникають специфічний і неспецифічний його вплив на організм: специфічне виявляється в біологічному, електрохімічному, тепловому і механічному ефектах.
4. Біологічний ефект виявляється порушенням функції зовнішнього подиху, фібриляцієй шлуночків, артеріальною гіпертензією; електрохімічний - виникненням коагуляційного і
колікваційного некрозу тканин у місці входу і виходу струму; тепловий - электроопіком (аж до обвуглювання тканин); механічний - розшаруванням і розривом тканин.
5. Неспецифічна дія електроструму виявляється впливом світлового випромінювання на органи зору (опіки роговиці, електроофтальмія і т.д.), поразкою органа слуху (розриви
барабанної перетинки) при виникненні вибуху від вольтової дуги.

Поразки атмосферною електрикою
1. Виникають при поразці блискавкою, при яких впливають електрострум надвисокої напруги, ударна хвиля, надсильний світловий і звуковий імпульси.
2. Розрізняють чотири ступені тяжкості поразки блискавкою:
- I ступінь - короткочасні судорожні скорочення м'язів без утрати свідомості;
- II ступінь - судороги з утратою свідомості при збереженому подиху і серцевій діяльності;
- III ступінь - утрата свідомості, порушення подиху і серцевої діяльності;
- IV ступінь - блискавична смерть.

Електричні опіки

1. Розрізняють контактні ушкодження (справжні електроопіки), опіки спалахом вольтової дуги, вторинні термічні опіки, змішані і комбіновані поразки.
2. Справжні електроопіки розташовуються в місцях входу і виходу струму, що позначаються як "знаки струму", в основному вони глибокі.
3. Опіки спалахом вольтової дуги виявляються електроофтальмією.
4. Вторинні термічні опіки виникають при загоранні одягу, оточуючих предметів.

Медична допомога:
1. Звільнити потерпілого від впливу електроструму, дотримуючись правил особистої безпеки.
2. У випадках клінічної смерті - реанімаційні заходи.
3. ЕКГ-контроль для верифікації порушень ритму серцевої діяльності.
4. Аналгезія: трамадол 1 мл або ренальган 0,5-5,0 мл, або 50% анальгін 2 мл із діазепамом (седуксеном); при великих опіках - промедол
1 мл внутрівенно з діазепамом.
5. При наявності опіків - асептичні пов'язки.
6. Госпіталізація до опікового відділення або ВІТ.

Холодова травма
Діагностичні критерії:
1. При впливі низьких температур на організм можуть виникати місцеві (локальні) ушкодження у вигляді відморожень і/або загального переохолодження організму.
2. З'ясувати час перебування на холоді, можливість вживання алкоголю.
3. Враховувати, що в механізмі загального переохолодження ведучу роль має не стільки температура навколишнього середовища, оскільки його підвищена вологість.
4. При локальних відмороженнях розрізняють 4 ступеню
ушкодження тканин:
I ступінь - шкіра бліда, оніміла, "задубілі" кінцівки,
II ступінь - міхури із серозно-геморрагічним вмістом,
III ступінь - повний некроз шкіри,
IV ступінь - некроз сухожиль і м'язів.
5. При загальному переохолодженні розрізняють 4 ступеню
важкості стану:
* перший ступінь - температура тіла в межах 36-37 град. С за рахунок збільшеної теплопродукції, біль різної інтенсивності, гіпо- або анестезія шкіри;
* другий ступінь - температура знижується до 35-34 град. С, бліда і холодна шкіра, помірна тахікардія, артеріальна гіпертензія, легке психічне порушення;
* третій ступінь - температура тіла знижується до 34-30 град. С, м'язовий тремор переходить у задубіння, зникнення больового відчуття; свідомість поплутана, тахікардія змінюється брадикардією і аритмією, артеріальна гіпотензія;
* четвертий ступінь - холодовий шок.
Медична допомога:
1. При відмороженнях - зігрівання уражених ділянок грілками, пластиковими мішками з теплою водою; заборонено розтирати снігом або льодом. Помістити потерпілого в тепле приміщення.
2. Накладення на відморожені ділянки сухих асептичних пов'язок.
3. При загальному важкому замерзанні - реанімаційні заходи.
4. При загальному замерзанні - не змінювати різко положення тіла (можливе виникнення фібриляції, а при заледенінні - травми).
5. При виникненні фібриляції - дефібриляція, при відсутності ефекту - продовжити зігрівання і повторна дефібриляція при температурі тіла не менш 35 град. С.
6. При загрозливих порушеннях подиху - після попередньої
премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/кг, введення внутрішньовенно, кетаміну і
проведення інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ теплою киснево-повітряною сумішшю, при неможливості інтубації - конікотомія.
7. При явищах холодового шоку - катетеризація магістральних судин, інфузія теплого (38-40 град. С) ізотонічного розчину натрію хлориду.
8. Аналгезія: трамадол або ренальган 0,5-5,0 мл,
або 50% анальгін 2 мл із діазепамом (седуксеном) або промедол 0,01 мг/кг внутрівенно з
діазепамом.
10. Госпіталізація: при легких ступенях відмороження - доставка до травматологічного пункту, при средньоважких і важких - до опікового відділення; при холодовому шоці - до ВІТ.

Синдром «гострого живота»

Клінічні ознаки

• Перитоніт
• Гостра кишкова непрохідність
• Внутрішньочеревна кровотеча

Медична допомога:

1. Надати пацієнтові горизонтального положення
2. Не давати їсти, пити
3. Не знеболювати
4. При ГКН дозволяється введення спазмолітиків
5. Холод на живіт
6. Транспортування в хірургічне відділення

Обструкція дихальних шляхів стороннім тілом
Діагностичні критерії:
1. При підозрі на обструкцію дихальних шляхів стороннім тілом необхідно швидко оцінити ступінь обструкції, наявність свідомості, адекватність газообміну.
2. При частковій обструкції (нормальний колір шкірних покривів, збережений кашель) втручання на догоспітальному етапі не показано.
3. При обструкції з порушенням дихання (слабість, неефективний кашель, хрипи, що свистять на вдиху, ціаноз, втягнення міжреберних проміжків) і швидкому наростанні гіпоксії необхідне термінове втручання; при обтурації (хворий не може говорити, кашляти, дихати) - також необхідно термінове втручання.
Медична допомога:
1.Видалення стороннього тіла в грудних дітей (молодше 1
року):
1.1. Укласти дитину на своє передпліччя животом униз, голова повинна бути нижче тулуба і нанести 5 ударів по спині між лопатками основою долоні.
1.2. Перевернути дитину на спину і зробити 5 поштовхів у грудну клітку на 1 палець нижче міжсоскової лінії по подовжній осі грудини.
1.3. Якщо стороннє тіло видне в ротоглотці і немає небезпеки проштовхнути його - роблять спробу видалення. Видалення стороннього тіла наосліп у маленьких дітей протипоказано через небезпеку збільшити обструкцію.
1.4. Забезпечити прохідність дихальних шляхів і провести ШВЛ.
1.5. У випадку неефективності ШВЛ - змінити положення голови
і повторити спробу ШВЛ.
1.6. У випадку безуспішності заходів - повторити весь цикл спочатку.

2. При сторонніх тілах у дітей старшого віку і дорослих пацієнтів:

2.1. Якщо пацієнт в свідомому стані, нахилити його вперед і різко вдарити основою долоні між лопатками або виконати прийом Хемлика: обхопити ззаду обома руками ділянку епігастрію і зробити різкий поштовх по напрямку до голови.

2.2. Якщо пацієнт без свідомості, покладіть його набік і нанесіть кілька ударів між лопатками.

2.3. При повній обструкції дихальних шляхів і невдалих спробах видалити стороннє тіло, показана невідкладна конікотомія або трахеотомія.

ЛІТЕРАТУРА

1 Балтайтис Ю. В., Гульчий Н. В., Мальцев В. Н. Всё о шоке. - К.: Добродій МК, 1996.-222 с.

2.Борчук Н. И. Медицина экстремальных ситуаций. - Минск: Вы­сшая школа. 1998.-238 с.

3. Волошинський О. В., Тітов 1.1.. Семкович М. Я. Стандарта лікування критичних станів (2-е вид. ). - Івано-Франківськ: 2000. - 114 с.

4. Гроер К., Кавалларо Д.Сердечно-легочная реанимация (пер. с л. ). - М.: Практика, 1996. - 124 с.

5. Довідник з медичної допомоги на догоспітальному етапі /Під ред. С. Зозулі. - К.: Здоров'я, 2001. - 760 с.

6. Дон X. Принятие решений в интенсивной терапии (пер. с англ.). -I.: Медицина, 1995. - 388 с.

7. Дубипкий А. Е., Чепкий Л. П., Семёнов И. А. Медицина катастроф. - К.: Здоров'я, 1994. - 512 с.

8. Зильбер А. П. Эподы критической медицины. В 7 т. Петрозаводск, 1995-2000.

9. Избранные вопросы медицины катастроф (сборник статей) /Под ед. В. М. Рябочкина/. - М.: РМЛ, 1994. - 254 с.

10. Канюк Й.. Іванюшко В. Невідкладні стани. Анестезіологічна такти­ка, реанімація та інтенсивна терапія. - Львів: ТзОВ "Діло" Лтд., 1998. -216 с.