Оценка состояния верхних дыхательных путей

Осмотр грудной клетки

1. Тип и форма грудной клетки(с описанием диаметров грудной клетки, над- и подключичных ямок, угла Людовика, эпигастрального угла, направления ребер в боковых отделах, межреберных промежутков, прилеганием лопаток к грудной клетке).

2. Симметричность правой и левой половин грудной клетки.

3. Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

4. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания.

Пальпация грудной клетки

1. Уточнение данных осмотра.

2. Установление локализации и степени болезненности грудной стенки.

3. Резистентность.

4. Голосовое дрожание.

Перкуссия грудной клетки.

1. Сравнительной перкуссия

2. Топографическая перкуссия Выводы по результатам перкуссии.

Аускультация легких

Нарисовать схему аускультации легких

Сердечно-сосудистая система

Исследование периферического пульса и АД

1. При оценке периферического пульса на лучевых артериях указать симметричность, ритмичность, равномерность и частоту пульса (при дефиците пульса – частоту пульса и ЧСС), напряжение и наполнение пульса. Оценивается эластичность сосудистой стенки.

2. Оценка пульса на сонных артериях, артериях нижних конечностей.

3. Исследование яремных вен.

4. Аускультация аорты и крупных сосудов (сонных, подключичных, почечных, бедренных).

5. Измерение АД на плечевых артериях справа и слева

6. Измерение АД в ортостазе (по показаниям)

7. Измерение АД на нижних конечностях (по показаниям)

8. Измерение АД на лодыжке и расчет лодыжечно-плечевого индекса (по показаниям)

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Пальпация области сердца

Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка

1. Определение правой, левой и верхней границ относительной тупости сердца

2. Определние границ абсолютной тупости сердца (вывод).

3. Определение границ сосудистого пучка (вывод).

4. Талия сердца и вывод о конфигурации сердца.

Нарисовать схематично границы сердца с учетом конфигурации сердца.

Аускультация сердца

1. Оценка звучности, ритмичности, тонов сердца и частоты сердечных сокращений

2. Оценка и соотношение основных тонов, дополнительные тоны сердца в каждой точке аускультации.

3. Оценка внутрисердечных шумов (время возникновения по отношению к сердечному циклу, форма шума, точка максимальной интенсивности (punctum maximum), иррадиация, интенсивность, тональность (высокая, низкая), характер (мягкий, грубый шум).

Нарисовать схематично данные аускультации сердца в каждой точке аускультации

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Осмотр живота (в вертикальном и горизонтальном положении)

Оценить размеры, форму и симметричность живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие грыж.

Пальпация живота

1. Поверхностная пальпация живота (определение зон болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, грыжи)

2. Глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

- Пальпация большой кривизна желудка и привратника

- При пальпации отделов толстого кишечника .

Перкуссия живота (выявление асцита)

Аускультация живота (оценка перистальтики кишечника)

Перкуссия и пальпация печени

1. Перкуторные размеры печени по Курлову (нарисовать схему)

2. Пальпация печени (определение характеристик передне-нижнего края печени: локализация, контуры, форма, консистенция, болезненность).

Пальпация желчного пузыря и исследование симптомов желчного пузыря

Пальпация поджелудочной железы и исследование симптомов поджелудочной железы

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области, пальпация почек лежа и стоя, аускультация почечных сосудов, симптом покалачивания, высота стояния дна мочевого пузыря

5. Выделение основных симптомов, объяснение их патогенеза. Сведение симптомов в клинические синдромы, объяснение патогенетической сущности каждого синдрома.

6. Предварительный клинический диагноз.

7. Обоснование диагноза (обосновывается каждая составляющая диагноза)

Пример:

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение

Хроническая обструктивная болезнь легких II степени, обострение ДН I.

Язвенная болезнь выставлена на основании болевого синдрома- тянущая боль средней интенсивности, имеет висцеральный характер, локализуется в эпигастрии, связана с приемом пищи. Отсутствие причин для развития симптоматической язвы (уремия, прием НПВС, глюкокортикоидов, сердечная недостаточность и др.) позволяет поставить диагноз самостоятельного заболевания – язвенная болезнь.

На основании того, что больного беспокоят ночные, “голодные”, поздние боли справа от средней линии в эпигастрии, можно предположить дуоденальную локализацию язвы.

Фаза обострения заболевания поставлена на основании того, что течение заболевания имеет волнообразный характер, а пациент обратился по поводу очередного появления симптомов.

Хроническая обструктивная болезнь легких поставлена на основании, наличия у пациента симптомов хронического бронхита (постоянный продуктивный кашель по утрам до 30 мл/сутки на протяжении последних 3 лет, в т.ч. не связанный с острыми респираторными инфекциями и другими причинами) и эмфиземы легких (физикальные признаки…). Кроме того, у пациента имеется основная причина для развития данного заболевания – курение ( 30 лет, 1-1,5 пачки папирос в год).

Заболевание (ХОБЛ) находится в фазе обострения, так как неделю назад у пациента повысилась температура тела до 37,8⁰С, увеличилось количество мокроты до 50 мл/сутки, она приобрела слизисто-гнойный характер.

Дыхательная недостаточность поставлена на основании жалобы больного на одышку при подъеме на 2-3 этаж, что соответствует I cтепени хронической дыхательной недостаточности.

8. Дифференциальный диагноз (сравнить с 2-3 похожими заболеваниями или состояниями, выявить общие и отличительные симптомы и лабораторно-инструментальные признаки). Допускается изложение в виде таблицы.

9. План обследования, ожидаемые результаты (подробно), их анализ и выводы (вначале излагаются лабораторные методы, затем инструментальные в порядке увеличения инвазивности). В плане обследования учесть необходимость исключения схожих заболеваний (см. диф. диагноз)

10. Клинико-лабораторные и лабораторные синдромы с объяснением их патогенеза.

11. Окончательный диагноз:

- основной диагноз

- осложнения

- сопутствующие заболевания

(каждый пункт диагноза пишется с новой строки, сокращения не допускаются, кроме общепринятых: СН, ФК, ДН, ХПН, ЛСН, ИБС)

12. Обоснование пунктов диагноза, измененных или дополненных после получения результатов лабораторно-инструментального обследования.

13. Этиология и патогенез заболевания (современные данные).

14. Принципы лечения

· Режим

· Немедикаментозные методы лечения

- Диета (с описанием основных принципов диеты, суточного калоража, основных продуктов и исключенных продуктов, кратности приема пищи)