III.Данные объективного исследования.
Министерство здравоохранения
И социального развития РФ
Ижевская государственная
Медицинская академия
Кафедра детских инфекций
С курсом педиатрии
Заведующий кафедрой:
Д. м.н., профессор Гришкин И. Г.
Преподаватель: д.м.н. доцент
Бриткова Т.А.
Куратор: студента 505Л группы
Лосев А.В.
История болезни
Полтанов Данил Максимович
Основное заболевание:атопическаябронхиальная астма средней степени тяжести персистирующая форма, обострение.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Ижевск 2005
I. Общие сведения.
1. Полтанов Данил Максимович
2. Дата рождения - 11.01.2009
3. Возраст – 1 год 10 мес
4. Пол – мужской
5. Национальность - русский
6. Домашний адрес - г. Ижевск, ул.Молодежная 44 - 31
7. Мать – Оксана Олеговна 24 лет, Отец – Максим Андреевич 20 лет.
8. Место работы матери – школа№68, воспитатель; отца – служит в армии
9. Дата поступления - 29.11.2010.
10. Клинический диагноз.
Основное заболевание: атопическаябронхиальная астма средней степени тяжести персистирующая форма, обострение.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
II. Анамнез настоящего заболевания.
А.Основные жалобы при поступлении.
Жалобы на одышку, возникшая среди полного здоровья ночью 29.11.10. в покое и не связанные с физической нагрузкой, употребленеим пищи и контакта с каким либо аллергеном не отмечают; на сухой кашель в течении всего дня периодический неинтенсивный; Выделения из носа слизистого характера в течение всего дня умеренные.
Б. Развитие и течение болезни.
Пациент болеет с детства с годовалого возраста. Обострения заболевания происходит несколько раз в год и связывают это прежде всего со сменой сезонов года и контактов с аллергенами (яблоки, пшеничная мука). Первый случай бронхиальной астмы отмечают в 1 год весной когда на фоне полного здоровья возникли следующие симптомы: одышка, сухой кашель и выделения из носа слизистого характера. Вызвали СМП и были доставлены в 7 ГКБ, где были проведены соответсвующие диагностические и лечебные мероприятия: беродуал, лазолван, називин и эуфиллин. Отмечает значительное улучшение самочувствия после проведенного лечения: симптомы одыщки исчезли, кашель и выделения из носа стали менее интенсивными. Настоящее обострение возникло 29.11.2010. ночью на фоне полного здоровья. Самостоятельно купировать симптомы не удалось. Вызвали СМП и были доставлены в 7ГКБ, где после внутривенных вливаний эуфиллина, изотонического раствора, глюкокортикоидов и ингаляций беродуала удалось купировать симптомы.
В.Анамнез жизни.
1. Родители, семья.
Мать 24 года, здорова. Отец 20 лет, здоров. Мать туберкулез, сифилис, профессиональные и бытовые интоксикации, аллергические эндокринные заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицает.
Беременностей - 1, родов – 1 срочные самостоятельные.
2. Антенатальный период.
Состояние здоровья матери во время беременности удовлетворительное, токсикозов и других заболеваний не было. Условия жизни во время беременности удовлетворительные, физический труд не тяжелый, питание полноценное, частые прогулки на свежем воздухе. Роды 11.01.2010 нормальные, через естественные родовые пути, срочные, без осложнений.
3. Период новорожденности.
Родился в переднем виде затылочного предлежания живой доношенный плод мужского пола, массой 3880 г, длиной тела 56 см без признаков уродств и асфиксии. Оценка по Апгар 8-9 баллов, закричал сразу после рождения. Роды прошли без травматизма. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила без осложнений. Выписали из родильного дома на пятый день. Заболеваний в период новорожденности не было.
4. Вскармливание.
Первое прикладывание к груди произведено сразу после родов, сосал активно. Грудное вскармливание проводится до сих пор (1 год 10 мес), режим кормления - по требованию ребенка. Первый прикорм введен с 5 месяцев – осветленные соки (яблочный, грушевый), с 6 месяцев фруктовое пюре, творог, с 7месяцев – мясное пюре, с 8,5 месяцев мясные фрикадельки, кефир. Отнятие от груди в 1,5 года прошло нормально. Профилактика рахита: во время беременности прием матерью поливитаминов, в постнатальном периоде – грудное вскармливание, инсоляция, с 1 месяца – прием витамина Д в осенне – зимний период. После года употребляет мясо кусочками (говядина, курица), мясной бульон, рыбу, овощи в отварном виде, зелень – петрушку, салат, коровье молоко, кефир, каши. Питание 4 раза в день: .
5. Показатели развития ребенка.
Нарастание веса по месяцам в пределах возрастной нормы, вес к 1 году – 10 кг. Держит голову с 2 месяцев, гулит с 3 месяцев, улыбается с 2 месяцев, узнает мать с 1 месяца, сидит с 4,5 месяцев, ползает с 8 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 11 месяцев, произносит первые слоги с 1,7 года, к 1 году словарного запаса не было. Прорезывание зубов: первые зубы с 6 месяцев.
6. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.
ОРВИ; острый бронхит; пневмония справа (сентябрь 2010 года); бронхиальная астма с годовалого возраста.
7. Профилактические прививки.
Профилактические прививки получал согласно календарю в срок, мед. отводов не было, реакция на прививки отсутствует.
8.Жилищно-бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи в отношении длительной ремиссии бронхиальной астмы у ребенка не удовлетворительные: частный деревянный дом с домашними животными. Общий заработок семьи 8000 рублей. В семье 3 человека, из них 1 ребенок. Проветривание регулярное. Днем ребенок посещает школу, вечером ухаживает мать, ежедневный сон днем 2часа, ночью – 9 часов. Купание регулярное. Детские коллективы не посещает в виду выставленной бронхиальной астмы.
8. Эпидемиологический анамнез.
Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было. В сентябре 2010 года переболел пневмонией справа. Контакт с аллергенами не отмечает.
9. Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на гречневую кашу, пшеничную муку и яблоки. Из лекарственных средств отмечается аллергия на протаргол, который проявляется сыпью. У родственников, а именно у тети отмечается бронхиальная астма.
III.Данные объективного исследования.
А. Общий вид больного.
1. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное.
2. Температура тела 36,70 С.
3. Физическое развитие среднее, дисгармоничное. Вес 11.200 кг, рост 85см, окружность грудной клетки 50 см, окружность головы 47 см.
4. Оценка развития.
По формулам:
2. Оценка физического развития:
А) по формулам:
| Показатель | Полученные данные | Должные показатели по формулам | % отклонения (+ или -) | Коридор по центильным таблицам |
| Длина | 82 см | 84 см | 2,4 (-) | |
| Масса | 14 кг | 14,5 кг | 3,4 (-) | |
| Окр. Груди | 50 см | 51 см | 2 (-) | |
| Окр. головы | 47 см | 47 см |
Уровень физического развития средний.
Пропорциональность физического развития:
Индекс Эрисмана (индекс крепости) = 9 см (норма)
Индекс Чулицкой (индекс упитанности) = 17 см (норма)
Индекс Тура = 3 (норма)
Б) по центильным таблицам:
Физическое развитие гармоничное, мезосоматотип.
Должный вес (по Левиант) = 10,5 +2×11= 32.5 кг. Отклонение от нормы +30%.
Должный рост = 130 + 5×(11-8)= 145см. Отклонение от нормы +5.23%.
Должная окружность головы = 50 + 0.6×(11-5)= 54см. Отклонение от нормы 0.0%.
Должная окружность грудной клетки = 63 + 3×(11-10)= 66см. Отклонение от нормы +3.0%.
Индекс массы тела = 50/153×100%=32% (в норме 20-25см) данный показатель свидетельствует об избыточной массе тела.
Индекс Эрисмана = 68 – 0,5×153= 9см (норма 1-3см). Несоответствует норме. Физическое развитие выше среднего и дисгармоничное, так как отклонение от нормы по показателю веса более 10%.
5.Кожа.
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, эластичность и тургор в норме. Развитие волосяного покрова типичное, состояние ногтей в норме, форма обычная, не крошатся, повышенной ломкости нет. Слизистые оболочки небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемированы, зев - рыхлый, без гнойных налетов; другие физиологические слизистые оболочки физиологической окраски .
6.Подкожно-жировая клетчатка.
ПЖК распределена равномерно, развита умеренно, без пастозности и отеков.
7.Лимфатические узлы не пальпируются.
8.Мышечная система.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании, пассивных и активных движениях безболезненные. Сила симметричных мышц одинаковая.
9.Костно-суставная система.
Форма головы физиологическая. Роднички, швы без особенностей.
Кости не искривлены, при ощупывании и перкуссии безболезненны. Форма суставов обычная, кожа не гиперемирована, движения в суставах свободные, не ограничены, при пальпации безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, подвижность не ограничена.
Б. Нервная система.
Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Настроение ребенка ровное, спокойное. Положение активное. Физическое развитие соответствует росту. Патологических симптомов со стороны черепно-мозговых нервов нет. Патологических кожных и сухожильных рефлексов нет, рефлексы соответствуют возрасту, средней живости. Менингеальные симптомы отрицательные. Дермографизм нестойкий красный.
В. Органы дыхания.
Форма грудной клетки обычня. Местных выпячиваний, западений, деформаций нет. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания равномерно участвуют обе половины; надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол тупой, гарриссонова борозда не выражена. Тип дыхания – смешанный, глубина дыхательных движений средняя, частота - 28 в минуту, ритм правильный. Признаков одышки нет.
Пальпация.
Болезненности межреберных мышц и нервов нет, резистентность грудной клетки снижена. Межреберные промежутки расширены, реберных «четок» нет. Голосовое дрожание ослаблено в целом, шум трения плевры не обнаруживается.
Перкуссия грудной клетки.
А). Топографическая.
Нижняя граница легких:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| ребра | ||
| Окологрудинная | V | - |
| Срединнно – ключичная | VI | - |
| Передняя подмышечная | VII | VII |
| Средняя подмышечная | VIII | VIII |
| Задняя подмышечная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Активная подвижность легких:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Срединно-ключичная | 4 см | - |
| Средняя подмышечная | 3см | 3см |
| Лопаточная | 3см | 3см |
Высота стояния верхушек:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Спереди | На 3см выше ключицы | На 3см выше ключицы |
| Сзади | На уровне VII шейного позвонка | На уровне VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига правого и левого легких – 4см.
Полулунное пространство Траубе свободно.
Б). Сравнительная:
Над всей поверхностью легких определяется тимпанический перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Аускультация.
Дыхание везикулярное с удлиненным вдохом, ослаблено. Патологических дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония слегка ослаблена.