Осмотр черепно-мозговых нервов
I. Обонятельный нерв: обоняние сохранено
II. Зрительный нерв: острота зрения +2,0, нарушения коррегирует очковыми линзами. Границы полей зрения не нарушены
III, IV, VI. Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы:
ширина глазных щелей — одинакова с двух сторон
движения глазных яблок при взгляде в стороны в полном объёме, конвергенция не нарушена.
Ширина, форма зрачков нормальные, одинаковы с двух сторон. Прямая и содружественная реакция на свет сохранены.
Косоглазия не наблюдается
Синдром Горнера — нет
V. Тройничный нерв:
- поверхностная чувствительность на лице справа и слева по зонам трёх ветвей тройничного нерва сохранена;
- зоны Зельдера — чувствительность не меняется;
- ощущения боли на лице отсутствуют;
- напряжение жевательной мускулатуры без отклонений, атрофия отсутствует;
- рефлексы:
· надбровный (он же и для оценки лицевого нерва) — сохранён;
· чихательный — сохранён;
· роговичный — сохранён;
· мандибулярный — сохранён.
VII. Лицевой нерв: лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание и нахмуривание бровей, надувание щёк, оскаливание зубов, вытягивание губ в трубочку) — были проведены удовлетворительно. Чувствительность языка на передней 2/3, со слов пациента, не нарушена. Слезотечения нет, гиперакузии тоже. Надбровный рефлекс сохранён.
VIII. Преддверно-улитковый нерв: слух сохранён, системного головокружения нет.
Нистагма нет.
IX, X, XII. Языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы:
- нёбный язычок при осмотре располагается посередине;
- нёбный и глоточный рефлексы живые, симметричны с обоих сторон;
- глотание свободное, проблем с глотанием никогда не было;
- голос не изменён (нет назолалии, дисфонии);
- рефлексы орального автоматизма (хватательный, хоботковый, ладонно- подбородочный) — отсутствуют;
- язык при высовывании находится по средней линии, отклонений нет, трофика не нарушена;
- фасцикуляций нет;
- речь также не нарушена (нет дизартрии).
Двигательная сфера.
1) Все движения в верхней конечности (поднимание рук в стороны, вверх, вперёд, сгибание, разгибание в локтевых, лучезапястных суставах) выполняются в полном объёме.
2) Объём движений в нижних конечностях (лёжа) выполняются не в полной мере. Наклоны вперед и в стороны ограничены.
3) Объём активных движений снижен в левой ноге в связи с болезненностью. Пассивные движения в норме.
4) Исследование тонуса: тонус нижних конечностей не изменен; тонус верхних конечностей также не изменён.
5) Исследование силы мышц: в верхних конечностях (плечевой пояс, сгибатели, разгибатели плеча, предплечья, мышцы кисти) сила оценивается в 5 баллов; в нижних конечностях — сила разгибателей и сгибателей верхних конечностей оценивается в 5 баллов, голени и стопы в 5 баллов.
6) Гипотрофий и фасцикуляций на момент обследования выявлено не было;
7) Исследование глубоких сухожильных и периостальных рефлексов. С верхних конечностей — карпо-радиальный, с бицепсов и трицепсов рефлексы нормальные, симметричные с двух сторон. С нижних конечностей — коленный, ахиллов рефлексы- снижены в левой ноге ( в правой в норме).
8) Патологические пирамидные рефлексы — рефлекс Бабинского отрицательный, Россолимо — отрицательный, Тремнера и Гоффмана — отрицательные.
9) Поверхностные брюшные рефлексы отрицательные.
Симптом Ласега - положительный
Чувствительная сфера.
Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4– S1 позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в левую ногу (по заднебоковой поверхности до голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз
Координаторная сфера.
1) В пробе Ромберга — устойчива,
2) Пальце-носовая проба выполнена хорошо, пяточно-коленная — удовлетворительно.
3) Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию в норме.
4) Симптом обратного толчка — в норме.
5) Скандированная речь — нет.
6) Ходьба повышает болезненные ощущения.
Функция тазовых органов
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.
Высшие мозговые функции.
Когнитивных нарушений не выявлено (память, речь — в норме, ориентируется во времени и пространстве), эмоционально — контактна, общительна. Сон хороший. Депрессии, возбуждений, страха, галлюцинаций не выявлено.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков), анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного обследования (ограничены активные движения левой ноги, положительный симптом Ласега) можно предположить у больной: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева,остеохондроз поясничного отдела: люмбоишиалгия.
Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови