V. науқастың қазіргі жағдайы

АУРУ ТАРИХЫ

Клиникалық диагноз:Оң жақтық жоғарғы бөліктік орташа ауырлықты пневмония, ТЖ І

Орындаған: Смағұл Н.

Тексерген: Абдахина Б.Б.

Астана, 2015

I. Паспорт бөлімі

1. Аурудың аты-жөні: Дакенов Дамир Муратович

2. Жасы: 21

3. Жынысы: ер

4. Білімі: арнайы

5. Мамандығы: қаржыгер

6. Қызмет бабы мен жұмыс орны: «Центр Кредит Банкі» АҚ

7. Аурудың мекен-жайы: Абылайхан даңғылы, 31 үй, 65 пәтер

II. Аурудың шағымдары

Жалпы әлсіздік, шаршағыштық, ұйқышылдық, дене температурасының 38,1⁰C көтерілуі, қалтырау, тершеңдік, оң жақ өкпенің интенсивті, жүргенде күшее түсетін шаншып ауырсынуы, дем алудың қиындауымен сипатталатын үздіксіз демікпе, үздіксіз қақырықпен жөтел, қақырық тәулік бойы бірдей мөлшерде жөтелден кейін түседі, шырыш араласқан, сарғыш түсті, иіссіз

III. Қазіргі ауру тарихы

Науқас өзін 10 күнге жуық ауру санайды. 27.11.2015 күні суық тиюмен байланысты ауру біртіндеп аздаған құрғақ жөтелмен, дене температурасының 37,1⁰C дейін көтерілуімен басталды. Науқас дәрігерге қаралмай қақырық түсіретін дәрілер гелисал 10 мл 2 рет, АЦЦ 200 3 рет 4 тәулік бойы қабылдады, аталған емнің нәтижесі болмады. 07.12.2015 күні жоғарыда көрсетілген симптомдар күшее түсіп, науқас жедел жәрдеммен «Орталық жол ауруханасына» жеткізілді.

IV. Науқастың өмір тарихы

Науқас 29.01.1994 жылы Павлодар облысы, Ертіс ауданында дүниеге келді. Жасына және жынысына сәйкес дамыған. Бойдақ, балалары жоқ. 19 жасынан «Центр кредит банкінде» қызмет етеді. Балалық шағында қызамықпен, жел шешекпен ауырған, басқа жұқпалы ауруларды, туберкулезді жоққа шығарады. Тұқым қуалаушылық аурулары жоқ. Тұрмыс күйі, баспана жағдайы орташа қанағаттанарлық. Зиянды әдеттері жоқ, профилактикалық егулерді уақытылы алды, аллергиялық реакциялар анықталмады, операциялар жасалмады, қан құю жүргізілмеді.

V. Науқастың қазіргі жағдайы

Жалпы қарау

Сана-сезімі анық, төсектегі қалпы белсенді. Жалпы жағдайы орташа ауырлықты, дене құрылысы нормостеникалық, бойы 176 см, дене салмағы 69 кг, дене қызуы 38,1⁰C. Тері түсі бозарған, ылғалды, тургор сақталған. Депигментация аймақтары, бөртпелер, қан құйылу ошақтары анықталмайды. Тері түгі ер типті. Теріасты тамырлары кеңеймеген, шеткі лимфа түйіндері пальпацияланбайды.

Қалқанша безі: көлемі ұлғаймаған, пальпацияда ауырсынбайды, түйіндер анықталмайды.

Бұлшықет жүйесі: пальпация барысында ауырсынбайды, күші сақталған, тонусы өзгермеген.

Сүйек жүйесі: деформациялар, дефигурациялар жоқ, пальпация барысында ауырсынбайды.

Буындар: ісіну, тері гиперемиясы жоқ, ауырсынбайды, қызметі сақталған.

Тыныс мүшелерін тексеру

Кеуде сарайын қарау: пішіні нормостеникалық, симметриялы, екі өкпе тыныс алуға бірдей қатысады, тыныс алу түрі – құрсақтық, ырғақты, тыныс алу жиілігі: 20 рет/мин.

Инспираторлы демікпе анықталады.

Кеуде сарайының пальпациясы: оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде ауырсыну анықталды, кеуде сарайы серпімді, дауыс дірілі оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде күшейген.

Өкпе перкуссиясы

Салыстырмалы перкуссия: оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде перкуторлы дыбыстың тұйықталуы анықталды.

Топографиялық перкуссия:

	Оң өкпе	Сол өкпе
Жоғарғы шекарасы
Алдынан	Бұғана үстінен 3 см	Бұғана үстінен 3 см
Артынан	7 мойын омыртқасы деңгейінде	7 мойын омыртқасы деңгейінде
Төменгі шекарасы
Төс маңы сызығы бойынша	5 қабырғааралық
Ортаңғы бұғана сызығы бойынша	6 қабырға
Алдыңғы қолтықасты сызығы бойынша	7 қабырға	7 қабырға
Ортаңғы қолтықасты сызығы бойынша	8 қабырға	8 қабырға
Артқы қолтықасты сызығы бойынша	9 қабырға	9 қабырға
Жауырын сызығы бойынша	10 қабырға	10 қабырға
Омыртқа маңы сызығы бойынша	11 кеуде омыртқасының қылқан өсіндісі	11 кеуде омыртқасының қылқан өсіндісі

Өкпе экскурсиясы

	Оң өкпе	Сол өкпе
Ортаңғы бұғана сызығы бойынша	5 см
Ортаңғы қолтықасты сызығы бойынша	7 см	9 см
Жауырын сызығы бойынша	5 см	7 см

Өкпе аускультациясы

Оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде везикулярлы тыныс дыбысының әлсіреуі, ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі. Бронхофония анықталмайды.

Сол жақ өкпенің барлық аумағынан везикулярлы тыныс дыбысы естіледі, бронхофония анықталмайды.

Жүрек-тамыр жүйесін тексеру

Жүрек маңын қарау: жүрек бүкірі, патологиялық жүректік және тамырлық пульсациялар анықталмайды.

Пальпация: жүрек ұшы соққысы орны V қабырғааралықта сол жақ ортаңғы бұғана сызығынан 1,5 см ішке, көлемі 2 см², күші орташа, биіктігі орташа, резистентті емес.

Перкуссия:

Шекарасы	Шала тұйық дыбыс	Толық тұйық дыбыс
Оң жақ	IV қабырғааралық төстен 1 см сыртқа	IV қабырғааралық төстің сол жақ шеті
Жоғарғы	III қабырғааралық төстен 1 см сыртқа	IV қабырғааралық төстен 1 см сыртқа
Сол жақ	V қабырғааралық сол жақ ортаңғы бұғана сызығынан 1,5 см ішке	Сол жақ шала тұйық шекарасынан 1,5 см ішке

Тамыр будасы – 6 см.

Аускультация: жүрек тондары анық, ырғақты, ЖЖЖ – 82 мин^-1.

Пульс синхронды, ырғақты, толықтығы қанағаттанарлық, кернеулігі орташа, жиілігі – 80 мин^-1.

Артериялық қан қысымы – 110/70 мм с.б.

Асқорыту ағзаларын тексеру

Ауыз қуысын қарау: кариозды тістер жоқ, қызыл иек қызғылт түсті, тілі ылғалды.

Ішті қарау: іші дөңгелек пішінді, симметриялы, тыныс алуға қатысады, теріде тыртықтар, стриялар жоқ, томпаюлар анықталмайды.

Пальпация: беткей пальпация барысында ауырсыну анықталмайды, іші жұмсақ, жарықтар, беткей орналасқан ісіктер жоқ.

Образцов-Стражеско әдісі бойынша терең пальпация:

	Қасиеттері
Соқыр ішек	Цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, тығыздығы – жұмсақ, беті тегіс, жылжымалы, ауырсынбайды, құрылдайды.
Тоқ ішектің өрлеуші бөлімі	Цилиндр пішінді, диаметрі 4 см, тығыздығы – эластикалық, беті тегіс, жылжымалы, ауырсынбайды, құрылдамайды.
Тоқ ішектің көлденең бөлімі	Пальпацияланбайды
Тоқ ішектің төмендеуші бөлімі	Цилиндр пішінді, диаметрі 4 см, тығыздығы – эластикалық, беті тегіс, жылжымалы, ауырсынбайды, құрылдамайды.
Сигма тәрізді ішек	Цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, тығыздығы – тығыз, беті тегіс, жылжымалы, ауырсынбайды, құрылдамайды.