Истинный рецидив камнеобразования общего желчного протока

Клинические проявления обычно регистрируются не ранее чем через3-4года после операции. При развернутой клинической картине симптоматика складывается в основном из трех компонентов:

•болевой синдром включает чаще монотонную, реже приступообразную боль в правом подреберье и правой половине эпигастральной области,

убольшинства боль менее интенсивна, чем до операции; берье и эпигастрии, не всегда устраняемая ненаркотическими анальгетиками. Ча­ ще определяется небольшая болезненность при пальпации и перкуссии в области медиальной половины послеоперационного рубца, которая явно не соответствует упорству и интенсивности боли. Периферическая кровь у большинства без осо­ бенностей. У 50% при выполнении радионуклидной сцинтиграфии выявляют накопление препарата ниже зоны общего желчного протока. При ЭРПХГ у 9095% обследованных обнаруживают удлиненную культю пузырного протока. В дистальной части ее нередко видны дефекты наполнения - камни.

Кисты холедоха редко встречающееся у взрослых заболевание. Диагностика кист холедоха - ЭРХПГ, МР-холангиография,холедохоскопия. В условиях неотложной хирургии дооперационная и даже интраоперационная ди­ агностика трудна, поэтому они просматриваются, и производится холецистэктомия, которая не избавляет больных от страданий.

Опухоли панкреатодуоденальной зоны встречаются достаточно часто. Случается, большей частью при недостаточном знании начальных проявлений заболевания, ошибочное удаление желчного пузыря (иногда с камнями). В дальнейшем при прогрессировании опухолевого роста выясняется истинная причина болезни.

Сращения и спайки после холецистэктомии обычное явление, особенно после дренирования брюшной полости. Однако они крайне редко вызывают значимое сдавление желчных путей. Лишь при метастазировании раковых кле­ ток в гепатодуоденальную связку возникает непроходимость желчных путей, и не столько за счет их сдавления, сколько в результате инфильтративного роста.

•нарушения циркуляции желчи проявляются чаще непостоянной и не­ высокой гипербилирубинемией, сочетающейся с такой же постоянной гиперферментемией (аминотрансферазы, ЛДГ, ЩФ,ГГТФ), реже наблюдается стойкая подпеченочная (обтурационная) желтуха;

•инфекционно-воспалительныйпроцесс, тесно связанный с нарушением циркуляции желчи; проявлением его служат лихорадка, повышение СОЭ, наконец, в случаях развития гнойного холангита наблюдаются потрясающие ознобы и лихорадка гектического типа.

Пальпация и перкуссия медиальной части правого подреберья по нижне­ му краю печени (зона левой доли печени) часто болезненна.

Ложный рецидив камнеобразования общего желчного протока («за­ бытые» камни).

Клинические проявления такие же, как при истинном рецидиве камнеоб­ разования. Отличие лишь в сроках начала клинических проявлений, которые обычно регистрируются впервые два года после операции. Лишь у ряда боль­ ных наблюдается и другое различие: если у больных с истинным рецидивом чаще наблюдаются мелкие размеры камней (диаметром 2-3мм.), то при ложном рецидиве встречаются камни любых размеров, но чаще крупные. С помощью ЭРПХГ выявляют камни у92-95%.Компьютерная томография используется обычно при неудачных попытках выполнения ЭРПХГ, так как ее диагностиче­ ские возможности несколько уступают возможностям ЭРПХГ. Применяют в основном для уточнения состояния головки поджелудочной железы.

Лечение: При невозможности оперативного лечения (из-затяжелых сопут­ ствующих заболеваний), а также при единичных мелких холестериновых кам­ нях проводят лечение солями желчных кислот. Довольно широко используется эндоскопическая папиллосфинктеротомия для извлечения камней общего желчного протока.

Стенозирующий папиллит

Для выраженных форм заболевания характерен болевой синдром. Обыч­ но боль локализуется правее и выше пупка, иногда в эпигастрии. У небольшой части больных боль мигрирует по различным отделам подреберья и эпига­ стральной области. Выделяют несколько видов боли:

•дуоденального типа - голодная или поздняя боль, длительная, моно­ тонная;

•сфинктерная - кратковременная схваткообразная, нередко возникаю­ щая с первыми глотками пищи;

•холедохеальная - сильная, монотонная, через 30-45мин после еды, особенно обильной, богатой жиром.

В тяжелых случаях боль отличается упорством, длительностью, часто со­ четаясь с тошнотой и рвотой, иногда - мучительной изжогой. Пальпация и пер­ куссия эпигастральной области у большинства дает неопределенный результат. Лишь у 40-45%больных определяется участок локальной болезненности на4-6см выше пупка, на2-5см правее средней линии. Периферическая кровь у большинства больных не изменена, лишь у20-30%при обострении отмечается небольшой лейкоцитоз и еще реже — умеренное увеличение СОЭ. Для обострения характерно чаще кратковременное(1-3сут), но значительное по­ вышение активности ЛДГ и аминотрансфераз сыворотки крови. Умеренное по­ вышение содержания билирубина в сыворотки крови при этом наблюдается не­ часто.

Одно из решающих мест в диагностике стенозирующего папиллита зани­ мает эндоскопический метод. При катаральном и стенозирующем папиллите нередко сосочек увеличен, достигает 1,5 см. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. На вершине сосочка нередко виден воспалительный белесоватый налет. Относительно характерным признаком стенозирующего папиллита счи­ тается уплощение сосочка. Иногда решающую роль в разграничении катараль­ ного и стенозирующего папиллита играют данные МР - холангиографии. При стенозирующем процессе определяется обычно умеренное (11-12мм) расшире­ ние общего желчного протока. При отсутствии в нем камней этот признак до­ статочно характерен именно для стенозирующего папиллита.

При радионуклидной холесцинтиграфии у 65-70%больных умеренно за­ медлено поступление радионуклидного препарата в двенадцатиперстную киш­ ку. У7-10%наблюдается парадоксальное явление - ускоренное поступление небольших порций препаратов в кишку, связанное,по-видимому,со слабостью системы сфинктеров большого дуоденального соска. При выполнении ЭРПХГ различная степень сужения терминальной части желчевыводящих путей наблюдается у70-90%обследованных.

Учитывая первостепенное значение стенозирующего папиллита в клинике ПХЭС, оценим суммарные возможности диагностики. Подтверждением диа­ гноза стенозирующего папиллита, как правило, служит выявленная эндоскопи­ ческая картина папиллита в сочетании с данными ретроградной панкреатохолангиографии (70-90%)и в сочетании с радионуклидными или биохимически­ ми признаками холестаза(10-30%).Однозначная оценка причин холестаза воз­ можна лишь у больных при отсутствии других причин нарушений желчеоттока (камни общего желчного протока и др.) дуоденального сосочка.

Лечение: Больные с наиболее тяжелыми формами, протекающими с упор­ ной болью, рвотой, повторной желтухой, похуданием, подлежат оперативному лечению. Чаще проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию. При бо­ лее легких формах назначают консервативную терапию, которая включает дие­ ту, антацидную, холинолитическую, антибактериальную, противовоспалитель­ ную, рассасывающую терапию.